4 березня, 2016
Гендерная медицина: мультидисциплинарный подход к оценке и коррекции влияния гормонального гомеостаза на сердечно-сосудистое здоровье
15 октября в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция «Гендерная медицина: взгляд кардиолога, терапевта и гинеколога. Udate рекомендаций по ЗГТ», организованная в рамках проекта «EuroCongress.UA» при поддержке Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации эндокринологов Украины, Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, Украинской ассоциации остеопороза, благотворительной организации «Благодійний фонд розвитку інновацій медицини «РІМОН». В междисциплинарном формате с участием кардиологов, гинекологов, эндокринологов и других специалистов обсуждались вопросы здоровья женщин и мужчин с точки зрения возрастных периодов гормональной перестройки, особенности применения гормональной терапии в перименопаузе, влияния гормонального гомеостаза на сердечно-сосудистый риск и соматическое здоровье. Предлагаем вашему вниманию краткое изложение некоторых выступлений.
В рамках междисциплинарного консилиума «Патологическая менопауза – вызов здоровью женщины» руководитель отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко представила современные взгляды на оценку сердечно-сосудистого риска у пациенток с постхирургической менопаузой и возможности его снижения.
– Вопреки представлениям, что кардиоваскулярной патологией чаще страдают мужчины, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) выше среди женщин. По данным европейских источников (2012 г.), из всех смертей в возрасте до 75 лет 42% связаны с ССЗ у женщин и 38% – у мужчин. В Украине уровень смертности от ССЗ в 2012 г. составлял 57,2% у женщин и 42,8% у мужчин. Вместе с тем у женщин ССЗ развиваются в среднем на 10 лет позже, чем у мужчин, на фоне гипоэстрогении во время менопаузы, причем возраст наступления менопаузы имеет прогностическое значение. Ранняя (до 45 лет) и особенно постхирургическая менопауза существенно повышает сердечно-сосудистый риск.
По данным большого популяционного исследования, которое было проведено в г. Днепропетровске, установлено, что распространенность таких важных факторов риска развития кардиоваскулярной патологии, как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия, нарушения углеводного обмена, среди женского населения увеличивается после наступления менопаузы. Например, если распространенность АГ среди женщин пременопаузального возраста составляла около 30%, то в постменопаузальной когорте этот показатель вырос до 68%; распространенность сахарного диабета – 3 и 18% соответственно. У 4% женщин постменопаузального возраста уровень общего холестерина превышал 5 ммоль/л.
Средний возраст наступления менопаузы согласно результатам исследования составляет 48,9 года, что соответствует официальным статистическим данным МЗ Украины (в Европе – 51,3 года). Безусловно, такой молодой средний возраст обусловлен не только естественной менопаузой, но и последствиями более высокой, чем в европейских странах, хирургической активности при заболеваниях женской половой сферы.
Известно, что дефицит половых гормонов, в первую очередь эстрогенов, в постменопаузе является пусковым фактором для проатерогенных изменений липидного спектра крови, а также нарушений ее свертываемости, развития инсулинорезистентности, гипергомоцистеинемии и других неблагоприятных метаболических эффектов, которые формируют общий сердечно-сосудистый риск. Для обозначения взаимосвязи между гормональными изменениями и метаболическими нарушениями в женском организме в 1997 г. был введен новый термин – «менопаузальный метаболический синдром».
Длительное время продолжались дискуссии о пользе и рисках заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или менопаузальной гормональной терапии (МГТ; этот термин в настоящее время считается более корректным) у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что связано с неоднозначными результатами популяционных исследований. На сегодняшний день в клинических рекомендациях профильных ассоциаций уже сформулированы определенные выводы по этому вопросу.
Эпидемиологические и обсервационные исследования продемонстрировали возможность эффективной кардиопротекции при применении ЗГТ. У женщин на ранней стадии менопаузы или после хирургической менопаузы применение ЗГТ восполняет образовавшийся дефицит эстрогенов, что способствует нормализации обмена липидов, глюкозы и инсулина, сосудистого тонуса, процессов коагуляции.
Решающим является время начала ЗГТ, что связано с различными эффектами эстрогенов на здоровые и пораженные атеросклерозом сосуды. В интактных сосудах эстрогены действуют как стабилизаторы функции эндотелия и предотвращают отложение липопротеинов низкой плотности, но в отношении сформированных атеросклеротических бляшек оказывают дестабилизирующее действие. Поэтому у женщин с уже развившейся ишемической болезнью сердца (ИБС) назначение эстрогенов может повышать риск коронарных событий в первые 1-2 года после инициации терапии, что было показано в исследовании WHI (2002), наиболее часто цитируемом противниками ЗГТ. Следует отметить, что средний возраст женщин, принявших участие в этом исследовании, составлял 63 года, то есть ЗГТ назначалась уже после наступления менопаузы. Эти результаты были учтены в рекомендациях Американской ассоциации сердца (AHA, 2011) и европейских рекомендациях по профилактике ССЗ (2012) и ведению пациентов со стабильной ИБС (2013): не рекомендуется начинать ЗГТ в возрасте старше 60 лет исключительно с целью первичной или вторичной профилактики ИБС.
В Глобальном консенсусе по МГТ (T. de Villiers et al., 2013) сформулирована концепция «терапевтического окна»: гормональную терапию рекомендуется назначать до 60 лет и/или не позже 10 лет после наступления менопаузы. Именно в этот период ЗГТ оказывает максимальное кардиопротекторное влияние. У женщин моложе 60 лет с недавно наступившей менопаузой и без ССЗ назначение ЗГТ не оказывает раннего неблагоприятного влияния и может снижать заболеваемость и смертность от ИБС.
Решение о продолжении ЗГТ в возрасте старше 60 лет следует принимать на основании тщательной совместной оценки преимуществ и рисков терапии гинекологом и кардиологом. Необходимо оценивать индивидуальный сердечно-сосудистый риск, который зависит от совокупности многих факторов: возраста, уровня артериального давления (АД), холестерина, индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии, состояния сонных артерий и др. Для этого целесообразно применять специальные клинические инструменты учета факторов риска, например шкалы SCORE.
В настоящее время завершается работа над новыми рекомендациями Европейского общества кардиологов по профилактике ССЗ, которые планируется опубликовать в 2016 г. В предварительной редакции этого документа указано, что риск развития ССЗ у женщин может возрастать от ряда специфических причин, независимо от стандартных факторов риска. К таким причинам отнесены преэклампсия и гипертензия беременных, синдром поликистозных яичников, ранняя менопауза (до 40 лет). В новых рекомендациях отсутствуют упоминания о риске, связанном с назначением ЗГТ. Отмечено, что используемое в настоящее время третье поколение низкодозовой комбинации эстрогенов и прогестинов не повышает вероятность наступления неблагоприятных коронарных событий и может назначаться после оценки исходного липидного профиля.
Заведующая отделом эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук более детально рассмотрела нейроэндокринные характеристики переходного периода в жизни женщины.
– Средний возраст наступления менопаузы – около 50 лет, однако угасание функции яичников начинается намного раньше. Согласно классификации группы изучения этапов старения репродуктивной системы женщины (STRAW) Международного общества менопаузы в жизни женщины выделяют период перехода в менопаузу, который в свою очередь подразделяют на ранний (до -10 лет до прекращения менструаций) и поздний (-3 года). С 35-40 лет женщина должна помнить, что процессы инволюции начались, а врач должен рассматривать ее соматическую патологию в связи с возможными изменениями гормонального гомеостаза. Отсюда важный посыл для семейных врачей, терапевтов, кардиологов: если женщина не заинтересована в репродуктивной функции и не имеет половой жизни, это не значит, что она не должна посещать гинеколога. Гинеколог может помочь выявить возможные гормональные причины развития или прогрессирования соматических заболеваний, а в некоторых случаях гинекологическое обследование пациенток, которые обращаются, например, к кардиологу по поводу ССЗ, позволяет вовремя выявить онкологическую патологию и тем самым продлить женщине жизнь.
Нейрогормональные последствия естественной и хирургической менопаузы кардинально различаются. Если при постепенном угасании эндокринной функции яичников успевает произойти компенсаторное повышение синтеза андрогенов надпочечниками с их преобразованием в эстрогены в жировой ткани, то при одномоментном удалении яичников их андрогенсинтезирующая функция выключается резко, а скомпрометированные стрессами вследствие образа жизни надпочечники не в состоянии компенсировать этот дефицит, что проявляется потерей либидо, депрессией, снижением толерантности к нагрузкам. Поэтому часть пациенток при наступлении естественной менопаузы может обойтись без гормональной терапии, но при хирургической менопаузе, особенно если она наступает раньше возраста естественной (до 50 лет), симптомы, как правило, резко выражены, и это состояние нужно обязательно компенсировать.
Симптомы климактерия и связанные с менопаузой заболевания с возрастом прогрессируют, но не все получают должную оценку со стороны врачей. Приливы считаются наиболее характерным симптомом менопаузы и связаны с участием эстрогенов в процессах терморегуляции посредством влияния на уровни серотонина и норадреналина. Исследования с применением однофотонной эмиссионной компьютерной томографии показали, что приливы ассоциируются с резким снижением кровотока в гиппокампе – структуре головного мозга, которая играет важную роль в процессах памяти и других когнитивных функций. Отсюда – возможная связь приливов с когнитивными нарушениями у постменопаузальных женщин и даже повышением риска развития болезни Альцгеймера. Этот механизм также объясняет эффективность антистрессорной терапии (адаптогенов, ноотропов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) в отношении приливов у перименопаузальных женщин. Причем эту терапию может назначить любой врач еще до начала ЗГТ, без консультации гинеколога и применения дополнительных методов обследования, объяснив пациентке, что это поможет не только справиться с приливами, но и но и предупредить ухудшение когнитивных функций.
Эстрогены играют роль в регуляции многих нейротрансмиттерных систем головного мозга и соответствующих функций – холинергической (память, внимание), дофаминергической (координация движений), серотонинергической (регуляция эмоций), норадренергической (когнитивные функции). Симптомы, соответствующие нарушениям в перечисленных сферах, могут появляться в периоде перехода в менопаузу, и именно в этот период могут быть эффективно устранены посредством назначения ЗГТ, тогда как в постменопаузе нарушения в головном мозге уже, как правило, необратимы и не отвечают на гормональную терапию.
Влияние эстрогенов на сосуды реализуется негеномным, быстрым путем (активация синтеза NO, дилатация) и за счет долговременных геномных механизмов (влияние на функции эндотелия и течение атеросклероза). Кардиопротекторные эффекты ЗГТ показаны во многих исследованиях. К сожалению, данные о повышении риска коронарных событий и развития рака грудной железы у женщин на фоне ЗГТ, полученные в исследовании WHI и неосторожно представленные экспертами как сенсация в 2002 г., надолго определили сдержанное отношение врачей к гормональной терапии и вызвали гормонофобию у населения. Сегодня уже известно, что негативные результаты были обусловлены поздним возрастом включения женщин в исследование и дестабилизирующим влиянием эстрогенов на сформированные атеросклеротические бляшки.
Гормональная терапия, начатая на ранних стадиях атеросклероза, – это реальная профилактика прогрессирования поражения сосудов и кардиопротекция. Это нашло отражение в Глобальном консенсусе по МГТ (2013), который рекомендует начинать ее в возрасте до 60 лет и в течение не более 10 лет после наступления менопаузы. У женщин с преждевременным истощением яичников рекомендуется использование системной МГТ по крайней мере до среднего возраста естественной менопаузы (50-52 года).
Что касается постхирургической менопаузы, то соотношение риска и пользы ЗГТ зависит от типа операции, возраста пациентки и стадии поражения сосудов на момент обращения. Например, если к кардиологу обращается 45-летняя женщина, которой в 30 лет в связи с кровотечением в родах удалили матку с сохранением яичников, то ей еще можно и нужно назначить ЗГТ, если это не было сделано раньше. Если же в возрасте 30 лет были удалены матка с придатками, то ускоренное прогрессирование атеросклероза может произойти даже за 10 лет, поэтому необходимо тщательно оценить индивидуальный сердечно-сосудистый риск, чтобы решить, можно ли начинать ЗГТ.
В 2015 г. эксперты Североамериканского общества менопаузы (NAMS) сделали заявление, в котором поддержали возможность продления МГТ до возраста 65 лет и дольше, если польза от лечения симптомов менопаузы преобладает над возможными рисками. При этом сделан акцент на индивидуальном подходе вместо прекращения МГТ только по критериям возраста женщины.
Что касается опасений по поводу онкологических заболеваний, то ЗГТ как фактор риска развития рака грудной железы имеет меньшее значение по сравнению со многими другими факторами, такими как избыточная масса тела и злоупотребление алкоголем. Кроме того, доказано, что ЗГТ снижает риск развития карциномы эндометрия, который часто недооценивается у женщин в постменопаузе.
Менопауза – не болезнь, а естественный процесс с высокой долей индивидуальности, который требует не лечения, а сопровождения. В этот период жизни женщины гинеколог и терапевт должны быть рядом, чтобы помочь справиться с новыми симптомами и скорректировать влияние гормональных изменений на соматическое здоровье.
Руководитель отдела профилактики хронических неинфекционных заболеваний ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», кандидат медицинских наук Анна Сергеевна Исаева проанализировала практические аспекты сочетанного применения ЗГТ и статинов.
– Основным показанием для назначения ЗГТ является лечение симптомов, ассоциированных с климактерием. В то же время сам по себе менопаузальный переход и весь период климакса связан с прогрессированием атеросклероза и повышением частоты развития сердечно-сосудистой патологии. Поэтому изучение эффектов сочетания ЗГТ с липидснижающей терапией представляется актуальным.
В классических исследованиях WHI и HERS частота кардиоваскулярных событий на фоне ЗГТ снижалась именно в тех группах, в которых женщины получали статины. Предполагается, что одновременный прием статинов может компенсировать негативные влияния ЗГТ, связанные с тромбоэмболией.
В исследовании, проведенном на клинической базе Национального института терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины (В.И. Волков, А.С. Исаева), изучались эффекты сочетанного применения ЗГТ (2 мг эстрадиола + 10 мг дидрогестерона) и аторвастатина в дозе 20 мг/сут по сравнению с монотерапией аторвастатином или только применением ЗГТ у 90 перименопаузальных женщин. Медиана возраста в группах составляла 55, 55,5 и 52,5 года соответственно. Исходно группы были сопоставимы по уровню общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Также не было выявлено достоверных различий между группами по уровню АД, частоте сердечных сокращений (ЧСС), толерантности к физической нагрузке.
Безусловно, одна из важнейших целей ЗГТ – коррекция климактерических симптомов и улучшение качества жизни женщин в менопаузе, поэтому большой фрагмент нашей работы был посвящен этим аспектам. При оценке симптомов климактерия (по индексу Куппермана в модификации Е.В. Уваровой) нами было установлено, что ЗГТ и комбинация ЗГТ с аторвастатином способствуют статистически достоверному снижению выраженности этих симптомов, в то время как в группе монотерапии аторвастатином такого эффекта не наблюдалось.
При изолированном применении аторвастатина качество жизни женщин существенно не изменялось или даже снижалось. Возможно, это связано с появлением мышечных симптомов, к которым женщины более чувствительны, чем мужчины. Эти симптомы еще не соответствуют клиническому диагнозу миопатии, но тем не менее заставляют ограничивать физическую активность, в результате чего снижается толерантность к нагрузкам. В нашем исследовании при сочетанной терапии толерантность к нагрузкам, по данным анализа результатов тредмил-теста, не изменялась, при изолированной ЗГТ – повышалась. В австралийском исследовании, проведенном с участием женщин в пери- и постменопаузе (Australian Longitudinal Study on Women's Health), также было установлено, что снижение качества жизни на фоне терапии аторвастатином происходит преимущественно за счет появления слабости и снижения физической активности.
Известно, что естественная менопауза может протекать с прибавкой массы тела на 6-8 кг. Применение ЗГТ сопряжено со снижением массы тела или, по крайней мере, отсутствием прибавки в перименопаузе. В нашем исследовании комбинация ЗГТ и аторвастатина оказывала положительное влияние на ИМТ (снижение на 6,6% в группе ЗГТ и на 8,9% в группе комбинированной терапии) и состав тела (увеличивалось соотношение мышечной и жировой ткани по данным биоимпедансометрии). Нас заинтересовал эффект повышения веса в группе аторвастатина: в среднем ИМТ увеличился на 7,5%. Такой результат был несколько неожиданным, но при анализе литературы мы обнаружили похожие данные по нескольким исследованиям. В исследовании TNT было выявлено повышение массы тела на фоне терапии статинами в среднем на 0,9 кг за первый год. В экспериментальной работе L. Aguirre показана способность статинов повышать массу тела, влиять на распределение жировой ткани в организме, увеличивая количество висцерального жира ткани, и вызывать инсулинорезистентность. Недавно в журнале Lancet был опубликован метаанализ результатов терапии статинами у более чем 223 тыс. пациентов, в котором показано увеличение веса в среднем на 0,33 кг в год при сравнении статинов с плацебо, но не в исследованиях, где сравнивались высокие и низкие дозы статинов. Авторы сделали вывод, что данный эффект не связан с прямым действием статинов на ГМГ-КоА-редуктазу (D.I. Swerdlow et al., 2015). Возможно, эффект увеличения веса связан с поведением самих пациентов, которые позволяют себе чаще нарушать диету «под прикрытием» статинами, или влиянием мышечных симптомов, снижающих физическую активность.
Сочетанное применение ЗГТ и аторвастатина в нашем исследовании вызывало более значимое снижение уровня общего холестерина (на 11,7% от исходного), холестерина ЛПНП (на 24,7%) и повышение концентрации холестерина ЛПВП (на 19,4%) по сравнению с группами монотерапии аторвастатином или ЗГТ. Также было установлено, что комбинированная терапия препятствует росту уровня триглицеридов, характерному на фоне ЗГТ.
Вторая часть работы касается критериев отбора пациенток на ЗГТ. На данный момент наиболее признанной является гипотеза «терапевтического окна» – назначение ЗГТ при раннем атеросклерозе, ориентируясь на возраст женщин. Мы предложили свою концепцию «сосудистого здоровья» женщины: ее смысл сводится к тому, что здоровые коронарные артерии (КА) на момент инициации ЗГТ позволяют проводить лечение безопасно и достаточно продолжительно.
Сначала мы проанализировали состояние КА у 98 женщин в перименопаузе с различным типом болевого синдрома – типичной и атипичной болью в груди. Если при типичной загрудинной боли постановка диагноза не вызывала трудностей и кардиологи наблюдали пациенток в соответствии с классическими рекомендациями по ведению хронической ИБС, то у женщин с атипичной болью при выполнении ангиографии обнаруживался более высокий процент поражения КА, чем можно было ожидать, исходя из оценки претестовой вероятности ИБС – у большинства пациенток она была низкой, также большая часть обследованных имели низкий или средний сердечно-сосудистый риск. У 26,6% пациенток обнаружено сужение КА более 50%, 40% – менее 50%. С точки зрения концепции «сосудистого здоровья» эти пациентки автоматически выбывают из перечня кандидатов на получение ЗГТ в связи с повышенным риском коронарных событий.
Также мы проанализировали состояние КА в зависимости от исходного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) как показателя эстрогенпродуцирующей функции яичников. Среди женщин с уровнем ФСГ <25 МЕ/л (что соответствует пременопаузе, то есть умеренному снижению эстрогеновой защиты) в 24,1% случаев было выявлено сужение КА менее 50%, что также указывает на повышенный риск при назначении ЗГТ.
Таким образом, оценив состояние КА, можно более обоснованно и уверенно назначать ЗГТ, чем при использовании концепции «терапевтического окна», основанной только на возрасте женщин. Это требует вовлечения в процесс кардиологов и применения дополнительных методов обследования, зато у женщин с подтверждением интактных КА назначенная ЗГТ будет более безопасной и эффективной.
Профессор кафедры урологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктор медицинских наук Николай Иванович Бойко в лекции «Синдром андрогенодефицита как предиктор сердечно-сосудистых заболеваний» охарактеризовал влияние уровня половых гормонов на здоровье мужчин.
– Для обозначения возрастного гипогонадизма у мужчин по аналогии с женской менопаузой применяются понятия «мужской климакс» и «андропауза», хотя они не совсем точно отражают происходящие процессы. Уровень тестостерона с возрастом снижается не линейно и без резкого падения. По данным Европейского исследования старения мужчин (EMAS), полученные профили концентрации имели два периода снижения – в 50-55 лет и после 70 лет. С 65 до 70 лет отмечается некоторое повышение уровня, которое, однако, не достигает максимальных значений, наблюдаемых в 20-40 лет. Установлено, что уровень тестостерона в любом возрасте обратно пропорционален ИМТ. Поэтому кроме первичного гипогонадизма, ассоциированного преимущественно с возрастом, выделяют вторичный, связанный с ожирением и метаболическим синдромом. Наибольшее влияние на эффекты инсулина и метаболизм половых гормонов оказывает висцеральная жировая ткань. При одном и том же ИМТ телосложение и количество висцерального жира могут сильно различаться, поэтому во все критерии метаболического синдрома включен такой важный показатель, как окружность талии, позволяющий точнее определять абдоминальное ожирение. Важно отметить, что гипогонадизм, связанный с ожирением, может быть обратимым. В одном из исследований на фоне низкокалорийной диеты и похудения уровень тестостерона повышался статистически значимо от исходного уже через 6 мес, даже у мужчин с ИМТ выше 35 кг/м2 (N. Lima et al., 2000).
Среди многочисленных клинических проявлений дефицита тестостерона у мужчин врачам хорошо известны снижение либидо и эректильная дисфункция (ЭД), но при этом меньше внимания уделяется таким симптомам, как утомляемость, неврастения, тревожность, депрессия, нарушения сна, а также сердечно-сосудистым аспектам проблемы. Тестостерон оказывает важные метаболические эффекты: ингибирует липопротеинлипазу, замедляя отложение жира, стимулирует липолиз, повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину. Дефицит тестостерона приводит к повышению уровня холестерина, прогрессированию атеросклероза и развитию АГ.
По данным 10-летнего наблюдательного исследования у пожилых мужчин, низкий уровень тестостерона (медиана 6,1 нмоль/л) по сравнению с высоким (медиана 17,4 нмоль/л) ассоциировался с повышением риска смерти на 40%, причем соотношение рис-ков почти не зависело от возраста, образа жизни, количества жировой ткани, уровня АД, липопротеинов крови, наличия сахарного диабета и сопутствующих ССЗ (G.A. Laughlin et al., 2008).
С другой стороны, ЭД как симптом гипогонадизма может быть ранним маркером ИБС. По данным Montorsi и соавт. (2005), тяжесть ИБС в группе мужчин в возрасте 54-56 лет коррелировала с распространенностью ЭД, а у 71% пациентов с хронической ИБС ЭД предшествовала заболеванию сердца со средним интервалом 25 мес. Одна из гипотез, объясняющих, почему ЭД является предвестником ИБС и других ССЗ, основывается на различиях диаметра артерий. Поскольку артерии полового члена имеют меньший диаметр (1-2 мм) по сравнению с коронарными (3-4 мм), каротидными (5-7 мм) и другими артериями, их поражение атеросклерозом раньше приводит к клиническим проявлениям в виде ЭД. Мужчина с ЭД в возрасте 40-70 лет в 60-70% случаев является кардиологическим или сосудистым больным.
Таким образом, метаболический синдром и дефицит тестостерона являются взаимопотенцирующими факторами риска развития ССЗ и сердечно-сосудистой смерти. Возможности раннего терапевтического вмешательства в этот порочный круг заключаются в основном в коррекции образа жизни (контроль массы тела и липидного профиля крови), а если уже наблюдается клинически очерченный метаболический синдром, то показана соответствующая фармакотерапия, например статинами.
Вопреки распространенному мнению, что гиполипидемическая терапия усугубляет гипогонадизм, доказано, что статины снижают уровень общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны, но не влияют на уровень физиологически активной фракции свободного тестостерона. Кроме того, имеются экспериментальные данные о том, что статины могут усиливать эректильный ответ у животных, а также действие силденафила при лечении ЭД.
Следует отметить, что ЭД также опосредованно играет роль в сердечно-сосудистом континууме. Сексуальная активность является важной составляющей качества жизни пациентов с ССЗ. Продолжительность жизни мужчин коррелирует с сексуальной активностью. Недостаток сексуальной активности, связанный с ЭД, провоцирует снижение уровня тестостерона за счет центрального действия на гипоталамо-гипофизарную ось (E. Carosa et al., 2004). Поэтому терапевтам и кардиологам следует учитывать этот аспект в работе с пациентами.
Заведующая отделением профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, кандидат медицинских наук Татьяна Юрьевна Юзвенко напомнила о такой проблеме, как субклинические нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ).
– Адекватное функционирование ЩЖ жизненно важно для процессов синтеза белка, роста и всех видов обмена. Нарушение синтеза тиреоидных гормонов сказывается на работе многих органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой. При этом гипо- или гиперфункция железы может длительное время не проявляться клинически.
Скрининговым индикатором функции ЩЖ является уровень тиреотропного гормона (ТТГ), который по принципу обратной связи регулирует выработку тироксина (Т4). Соответственно, повышение уровня ТТГ указывает на гипофункцию ЩЖ, снижение – на гипертиреоз. Диапазон нормальных концентраций ТТГ – от 0,4 до 4,0 мЕд/л. Значения от 4,0 до 10,0 мЕд/л соответствуют субклиническому гипотиреозу, свыше 10,0 мЕд/л – указывают на манифестный гипотиреоз. Значения менее 0,1 мЕд/л означают подавление ТТГ, что соответствует гиперфункции ЩЖ.
Наиболее частыми причинами гипотиреоза являются хронический аутоиммунный тиреоидит, резекция ЩЖ, дефицит йода, воздействие ионизирующего излучения. Гипотиреоз чаще встречается у женщин: распространенность в женской популяции оценивается в 5,9% по сравнению с 2,3% среди мужчин согласно данным Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американской ассоциации тиреоидологии (2012). В Украине, по данным Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко, в 2012 г. было зарегистрировано 97 372 пациента с гипотиреозом, а в 2013 г. – 103 712 (в том числе 2477 случаев у детей в возрасте до 14 лет). Таким образом, вероятность встретить пациента с гипотиреозом в своей практике постоянно увеличивается.
Скрининг на гипотиреоз рекомендуется проводить у всех пациентов старше 60 лет, а также у лиц с факторами риска, к которым относятся патология ЩЖ или ее лечение в анамнезе, сахарный диабет, первичная надпочечниковая недостаточность, хромосомные аномалии (синдром Дауна, Шерешевского-Тернера, Клайнфельтера), пернициозная анемия, гиперхолестеринемия и дислипидемия, повышение уровней креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы, гиперпролактинемия, а также прием лекарственных средств, влияющих на функцию ЩЖ (например, препаратов лития, амиодарона).
Необходимо отметить, что нет ни одного специфического симптома гипотиреоза, это состояние может манифестировать со стороны практически всех органов и систем. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы может включать брадикардию, низкий вольтаж и отрицательный зубец T на ЭКГ, недостаточность кровообращения, гипотонию, полисерозит. Возможны атипичные варианты с гипертонией, постоянной тахикардией при недостаточности кровообращения и с пароксизмальной тахикардией по типу симпатико-адреналовых кризов в дебюте гипотиреоза. Для гипотиреоза характерны сниженный сердечный выброс, диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка, повышение общего периферического сосудистого сопротивления. Кроме того, при дефиците тироксина в организме замедляется окисление холестерина, ухудшается транспорт и выведение атерогенных липидов с желчью, что приводит к проатерогенной дислипидемии и ускоренному прогрессированию атеросклероза. Скрытый гипотиреоз при гипертензии ассоциируется с повышенным пульсовым АД (что свидетельствует об уменьшении эластичности крупных сосудов), ростом суточной вариабельности систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), недостаточным ответом на гипотензивную терапию.
Лечение гипотиреоза заключается в назначении заместительной терапии синтетическим аналогом тироксина – левотироксином, дозировка которого зависит от возраста и наличия ССЗ. При адекватной заместительной терапии все расстройства, связанные с гипотиреозом, обычно полностью регрессируют. Компенсация субклинического гипотиреоза может приводить к нормализации липидного профиля крови даже без назначения гиполипидемических препаратов.
Гипертиреоз (тиреотоксикоз) чаще всего развивается при диффузном токсическом зобе, многоузловом токсическом зобе, подостром тиреоидите, а также может быть следствием передозировки препаратов тиреоидных гормонов, в том числе в результате лечения гипотиреоза. Распространенность диффузного токсического зоба составляет до 2% среди женщин и 0,2% у мужчин, большинство случаев наблюдается в возрасте 30-50 лет. Распространенность субклинического гипертиреоза варьирует от 0,6 до 3,9%.
Как и при гипотиреозе, специфических симптомов тиреотоксикоза нет, клиническая картина складывается из множественных поражений органов и систем. Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно наблюдается стойкая синусовая тахикардия с ЧСС ≥120/ мин, аритмии вследствие повышенной возбудимости миокарда (фибрилляция или трепетание предсердий), тенденция к повышению САД и снижению ДАД (высокое пульсовое давление). При отсутствии лечения увеличение минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, венозного притока к сердцу и рост периферического сосудистого сопротивления в конечном счете приводят к дистрофии миокарда и развитию сердечной недостаточности. А нарушения ритма дополнительно повышают риск развития тромбоэмболических осложнений.
Консервативное лечение тиреотоксикоза состоит в блокировании синтеза гормонов ЩЖ путем назначения тирозола, пропилтиоурацила или препаратов лития. Также применяются бета-блокаторы, которые не только замедляют сердечный ритм, но и блокируют периферическую конверсию Т4 – Т3. При своевременно начатом лечении и достижении эутиреоза прогноз благоприятный: происходит регресс кардиомегалии, восстанавливается синусовый ритм.
Подготовил Дмитрий Молчанов