1 березня, 2016
American Heart Association 2015: новости съезда кардиологов
7-11 ноября 2015 года в г. Орландо (США) состоялась ежегодная конференция Американской ассоциации сердца (American Heart Association – АНА), в которой приняли участие более 3000 экспертов в области кардиологии со всего мира. Особое внимание было уделено современным методам диагностики заболеваний сердца и сосудов, результатам исследований эффективности и безопасности лекарственных средств и предварительным выводам масштабных испытаний на кардиологическую тематику, выполняющихся в настоящее время. В рамках отдельной сессии были рассмотрены вопросы первичной и вторичной профилактики инсульта. Большой резонанс вызвали доклады, посвященные антитромботической терапии.
Фокус на снижение уровня липопротеинов низкой плотности: новые данные исследования JUPITER
По мнению авторов работы, при оценке результатов непрерывного лечения гиполипидемическими препаратами врачи в первую очередь должны обращать внимание на снижение уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) от исходных, а не только учитывать текущие показатели. Руководитель исследования JUPITER Р. Ridker (г. Бостон, США) отметил, что интенсивная терапия статинами позволяет уменьшить концентрацию ЛПНП в среднем на 50%, при этом процент снижения напрямую коррелирует с клинической эффективностью лечения.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролированном исследовании JUPITER с участием 17 082 мужчин и женщин сравнивали эффективность 5-летнего применения розувастатина и плацебо. Дополнительно был проведен анализ влияния снижения уровня ЛПНП на частоту развития инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта, а также сердечно-сосудистой смерти. Результаты показали, что уменьшение показателей ЛПНП прямо коррелировало с рисками сердечно-сосудистых событий в течение всего периода наблюдения. Так, наименьшая вероятность возникновения тяжелых кардиоваскулярных событий регистрировалась у пациентов, у которых конечный уровень ЛПНП был ниже исходного на ≥50%.
По мнению авторов, полученные данные должны быть использованы для пересмотра критериев эффективности терапии, описанных в действующих рекомендательных кардиологических документах Европы, Канады и США.
В исследовании SPRINT пересмотрены целевые уровни артериального давления
В испытании SPRINT получены данные в пользу необходимости снижения целевых уровней артериального давления (АД) <120 мм рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и высоким кардиоваскулярным риском без сопутствующего сахарного диабета.
Исследование SPRINT, выполненное под эгидой Национального института здоровья США, содержит сведения о результатах лечения более 9 тыс. американских пациентов с АГ. Был проведен сравнительный анализ влияния уровня систолического АД на риск развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий (ИМ, инсульта, острой декомпенсированной сердечной недостаточности), в результате которого было определено, что у пациентов, у которых целевой уровень АД составлял <120 мм рт. ст., вероятность таких событий была на 25% ниже в сравнении с таковой у больных, для которых соответствующий показатель определяли как 140 мм рт. ст. Кроме того, в первой группе суммарный риск смерти от любых причин был ниже на 27%, риск сердечно-сосудистой смерти – на 43%.
Вместе с тем среди пациентов, входивших в группу более жесткого контроля АД, наблюдался повышенный риск таких событий, как артериальная гипотензия, обморок, острая почечная недостаточность. Jackson T. Wright отметил, что необходимо сопоставить потенциальную пользу и риски от снижения целевого уровня АД. При этом в комментарии к сообщению V. Perkovic и A. Rodgers (Австрия) указывают, что возможные риски в сравнении с ожидаемой пользой малосущественны, следовательно, есть необходимость пересмотреть согласительные документы на предмет изменения целевых уровней АД в сторону их уменьшения.
Энергетические напитки, содержащие кофеин, повышают АД
В исследовании с участием 25 здоровых лиц ученые под руководством А. Svatikova (г. Рочестер, США) изучали влияние энергетических напитков на показатели АД, частоту сердечных сокращений и уровень норадреналина. Измерения производились через 30 мин после употребления кофеинсодержащего напитка или плацебо. Было обнаружено, что потребление 480 мл энергетического напитка, содержащего 240 мг чистого кофеина, сопровождается повышением уровня систолического АД на 6,2% (с 108,4 до 115,0 мм рт. ст.; различия статистически достоверны), диастолического – на 6,8% (с 74,2 до 78,9 мм рт. ст.). Несмотря на то что зависимости между частотой сердечных сокращений и употреблением энергетического напитка не выявлено, средние уровни норадреналина значительно превышали таковые в группе плацебо (73,6 vs 30,9%).
Исследователи полагают, что употребление энергетических напитков является потенциально небезопасным в отношении риска сердечно-сосудистых событий. С целью детального изучения данной проблемы инициировано масштабное исследование с привлечением большого количества лиц с различными уровнями исходного АД, сопутствующими заболеваниями и предпочтениями относительно использования энергетических напитков различных производителей.
PROACT-4: результаты тропонинового тестирования пациентов с загрудинной болью
В масштабном американском исследовании изучалась ценность использования тропониновых тестов в плане ускорения установления диагноза и раннего начала терапии острого ИМ.
J. Ezekowitz (г. Эдмонтон, Канада) отметил, что, по результатам работы американских коллег, сокращение временного интервала с момента первого медицинского контакта до назначения специализированного лечения составляет всего 23 мин (с 9,14 до 8,85 ч), и высказал мнение о нецелесообразности подобной тактики. При этом указывается, что в условиях больших расстояний и малоразвитой сети специализированных лечебных учреждений временные различия могут быть более значимы и ассоциируются с дополнительными преимуществами в спасении жизни больных.
Тропониновый тест может применяться в дифференциальной диагностике острого ИМ и других причин, вызывающих загрудинную боль. Считается, что максимальную пользу его использование обеспечивает у пациентов, имеющих низкий риск развития кардиоваскулярных событий, когда быстрое исключение ИМ существенно сокращает время до начала оказания специализированной медицинской помощи.
Одышка и кровотечение как причины прекращения терапии тикагрелором в исследовании PEGASUS-TIMI 54
У каждого 5-го пациента с ИМ двойная антитромбоцитарная терапия ацетилсалициловой кислотой (АСК) и тикагрелором была прекращена в связи с развитием побочных эффектов. M. P. Bonaca (г. Бостон, США) отметил, что указанные побочные реакции в большинстве случаев были расценены как малозначимые, однако существенно влияющие на комплайенс. Согласно данным исследования PEGASUS-TIMI 54, пациенты прекращают применение тикагрелора в среднем через 11 дней в случае, если их беспокоит одышка, и в течение 5 мес при возникновении рецидивирующих кровотечений легкой или умеренной степени тяжести. У пациентов, которые принимают препарат в течение года, вероятность самоотмены терапии в последующие 2 года незначительная.
Помимо этого, исследователи отметили, что препарат эффективно снижает суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ или инсульта приблизительно на 20% в течение 33-месячного наблюдения. При этом максимальная результативность терапии наблюдается у пациентов, непрерывно принимающих антитромбоцитарную терапию более 1 года.
Авторы исследования акцентируют внимание врачей на том, что частота отмены тикагрелора в реальной практике, безусловно, будет еще выше таковой в рамках указанного исследования, что предопределяет особую важность бесед с пациентом, предупреждений о развитии возможных побочных реакций, аргументов в пользу необходимости продолжения терапии, несмотря на наличие кровотечений легкой/умеренной степени тяжести и одышки. Ученые отметили, что многие врачи идут на поводу у больных и отменяют антитромбоцитарную терапию через 12 мес после перенесенного ИМ, что является нецелесообразным и повышает риск развития повторных кардиоваскулярных событий.
По данным PEGASUS-TIMI 54, комплайенс также зависит от дозы тикагрелора. Так, среди пациентов, получавших 90 мг тикагрелора 2 р/сут, из-за развития неблагоприятных событий (кровотечение – в 7,8%; одышка – в 6,5% случаев) лечение прервали 19%, а среди больных, придерживающихся схемы 60 мг 2 р/сут, – 16,4% (чаще всего отмечались кровотечение и одышка – 6,2 и 4,6% случаев соответственно). Несмотря на значительную распространенность, большинство (>95%) случаев одышки не были серьезными, а кровотечения характеризовались участниками наблюдения как легкие или умеренные приблизительно в 80% случаев (большинство эпизодов классифицированы как «не требующие медицинской помощи»).
В течение 3 лет у 6,6% пациентов, принимавших 90 мг тикагрелора 2 р/сут, и 6,8% больных, получавших препарат в дозе 60 мг 2 р/сут, наступили ИМ, инсульт или летальный исход по причине сердечно-сосудистых заболеваний. Аналогичный показатель в группе плацебо составил 8,4%, что дает основания считать терапию АСК + тикагрелор эффективной.
Открытыми остались 2 вопроса:
- Почему пациенты, не имеющие побочных реакций на тикагрелор и знающие о его способности улучшить выживаемость, все-таки отменяли препарат?
- Какова роль продолжения приема АСК в профилактике риска сердечно-сосудистых событий при отмене тикагрелора?
Тройная антитромботическая терапия может повышать риск кровотечений у пациентов, перенесших коронарное стентирование
Японское исследование с участием 360 пациентов (средний возраст – 84,5 года) показало, что больные после коронарного стентирования переносят тройную антитромботическую терапию (АСК, клопидогрель, варфарин) хуже, чем пациенты, получающие двойную терапию, по причине высокой вероятности развития геморрагических осложнений. Авторы исследования связывают это с наличием ряда сопутствующих заболеваний и потребностью в приеме большого количества лекарственных препаратов.
Было проведено сравнительное исследование с участием пациентов более молодого возраста (средний возраст – 70,3 года). Количество участников мужского пола в более молодой и старшей возрастных группах составляло 57,1 и 81,3% соответственно, пациентов с сахарным диабетом 2 типа – 32,5 и 45,6% соответственно.
В течение года 15,6% пациентов старшей возрастной группы умерли, аналогичный показатель в более молодой группе составил 2,8% (летальность в результате кардиологических причин – 6,5 vs 1,1%). В то же время вероятность развития геморрагических осложнений на фоне тройной антитромботической терапии оказалась сопоставима: 7,8 и 5,6% соответственно.
Детальный анализ кардиоваскулярных событий в старшей возрастной группе показал, что вероятность развития пароксизмальной фибрилляции предсердий на фоне тройной антитромботической терапии достоверно ниже, чем в группе, получавшей двойную терапию (31,8 vs 60,6%), подобная тенденция отмечается касательно острого коронарного синдрома (43,2 vs 69,7%).
Среди пациентов старшей возрастной группы, получавших тройную терапию в течение 1 года, массивные и незначительные кровотечения отмечались с одинаковой частотой – 6,8%, в то время как у больных, принимавших двойную терапию, вероятность развития кровотечений была существенно ниже (13,6 vs 0%).
Авторы исследования призывают дифференцированно подходить к назначению тройной терапии пациентам с высоким кардиоваскулярным риском, особенно больным в возрасте старше 80 лет. Руководитель исследования Hisao Otsuki (г. Токио, Япония) сфокусировал внимание на том, что применение тройной антитромботической терапии у пациентов старческого возраста сопряжено с высокой вероятностью кровотечения, поэтому такое решение требует крайне взвешенного подхода.
Подготовила Александра Меркулова