22 грудня, 2015
XVI Национальный конгресс кардиологов Украины: современные взгляды на лечение сердечно-сосудистых заболеваний
23-25 сентября в г. Киеве состоялся XVI Национальный конгресс кардиологов Украины. В рамках конгресса были проведены совместная научная сессия Европейского общества кардиологов (ESC) и Ассоциации кардиологов Украины, Международный симпозиум по проблемам лечения артериальной гипертензии (АГ), научные заседания, посвященные современным стандартам лечения различных категорий кардиологических пациентов, новым подходам к ведению больных с коморбидностью, обеспечению преемственности в предоставлении кардиологической и кардиохирургической помощи и многим другим важным вопросам. В очередной раз внимание врачей и представителей прессы было привлечено к проблеме влияния стресса на состояние здоровья населения, которой была посвящена пресс-конференция «Стресс и сердечно-сосудистые заболевания».
Академик НАМН Украины, директор ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко отметил в ходе пресс-конференции, что на сегодня накоплено большое количество данных, свидетельствующих о связи стресса во время военных действий с увеличением уровня сердечно-сосудистой заболеваемости. Общественно-политические потрясения в Украине, пребывание людей в зоне АТО, участие в боевых действиях, потеря близких – все это приводит как к возникновению новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, так и к обострению хронической патологии. Специалисты ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, выезжающие в освобожденные города – Краматорск и Славянск – для проведения консультативной и медицинской помощи населению, констатируют, что пережитые потрясения обусловили увеличение частоты возникновения нарушений ритма сердца (увеличилась частота срабатывания имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов), внезапной кардиальной смерти, обострений ишемической болезни сердца (ИБС) и других кардиологических заболеваний. В данной ситуации остро стоит вопрос о развитии системы оказания психосоциальной помощи населению, а также об активном участии врачей общей практики в диагностике и лечении психических нарушений у пациентов. Сегодня в условиях реальной практики врач должен уметь выявить уже на первом приеме наличие у пациентов признаков повышенной тревожности, депрессии, стресса и назначить дополнительную терапию, которая поможет откорректировать данные нарушения. Важной задачей также является формирование профессионального сотрудничества между психотерапевтами и специалистами, занимающимися лечением соматических заболеваний.
В настоящее время в ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины получен опыт такого сотрудничества – специалисты в области психиатрии консультируют пациентов, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Этот опыт желательно распространить на другие медицинские учреждения страны и решить данную проблему с правовой точки зрения. Это особенно актуально сегодня, когда в больницы г. Киева и других крупных городов Украины, которые являются клиническими базами научно-исследовательских институтов, поступают жители из зоны АТО и военные, принимавшие участие в боевых действиях.
В ходе совместной научной сессии ESC и Ассоциации кардиологов Украины выступил профессор Марио Марзилли (Италия) с докладом, посвященным новым взглядам на энергетический метаболизм сердца и оптимизацию лечения пациентов с ИБС.
– Стабильная стенокардия напряжения является широко распространенным инвалидизирующим заболеванием, которое в общей популяции встречается с частотой 20-50 тыс. случаев на 1 млн человек. В западных странах среди населения старше 40 лет ежегодная частота ее возникновения составляет приблизительно 0,5%.
В руководстве ESC по ведению больных со стабильной стенокардией напряжения указывается, что «наиболее частой причиной ишемии миокарда является ИБС атеросклеротического генеза». В то же время «те редкие заболевания сердца, при которых обструктивный атероматоз коронарных сосудов отсутствует … в этом документе не рассматривались».
На сегодня существуют два вопроса, на которые следует попытаться ответить.
1) Действительно ли атероматозная обструкция венечных артерий является обязательным условием формирования стенокардии?
2) Является ли устранение стеноза достаточно эффективным методом лечения стенокардии?
Как показали результаты международного многоцентрового реестра CONFIRM (V. Cheng et al., 2011), в котором изучали точность претестовой вероятности ИБС у «бессимптомных» мужчин, среди которых не было выявлено ни одного пациента с пороговой претестовой вероятностью гемодинамически значимого стеноза (CAD50%), его истинная распространенность составляла (в зависимости от возраста) от 5 до 38%. У пациентов с неангинозной болью в грудной клетке почти во всех возрастных группах распространенность верифицированного CAD50% оказалась существенно выше, чем этого можно было бы ожидать, основываясь на результатах претестовой оценки. Напротив, в случаях атипичной и типичной стенокардии верифицированный CAD50% устанавливали гораздо реже (в ≥2 раза). Практически такие же закономерности были выявлены и у женщин.
По данным рандомизированного контролируемого испытания (РКИ) COURAGE, у пациентов с ИБС как чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧВКА) с последующим назначением медикаментозной терапии, так и медикаментозная терапия без ЧВКА существенно снижают частоту приступов стенокардии. Через 1 и 3 года от начала лечения этот показатель достоверно ниже у больных, перенесших ЧВКА. Однако спустя 5 лет результаты обоих подходов становятся сопоставимыми.
В крупных РКИ BARI, CABRI, RITA, EAST было показано, что после реваскуляризации миокарда часто сохраняется клиника стенокардии либо положительные результаты стресс-тестов. Более того, ЧВКА по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией не улучшает прогноз, т. е. не снижает риск летального исхода, сердечно-сосудистой смерти, нефатального острого инфаркта миокарда или повторной реваскуляризации. Это было продемонстрировано в РКИ COURAGE и подтверждено выводами крупного метаанализа, выполненного S. Pursnani и соавт. (2012).
Следовательно, связь между обструктивным атеросклерозом коронарных артерий и возникновением ИБС во многом иллюзорна (M. Marzilli et al., 2012). В этом нас убеждает следующее: 1) у большинства больных с типичной стенокардией отсутствует атеросклеротическая окклюзия коронарных артерий; 2) у многих пациентов с коронарным стенозом стенокардия не возникает; 3) использование общепринятого в настоящее время классического, «бляшечно-центрического», подхода приводит к неверной диагностике и неэффективности терапии.
Классический подход к лечению ИБС сосредоточен на атеросклеротической бляшке, наличие которой пытаются верифицировать с помощью всех доступных методов диагностики (ангиографии, внутрисосудистой сонографии и т. д.). Новый подход фокусируется на ишемии миокарда, для которой критическая атеросклеротическая обструкция коронарных артерий является лишь одной из возможных причин. Другими причинами служат агрегация тромбоцитов и формирование тромба, вазоспазм, эндотелиальная и микроваскулярная дисфункция, воспаление. Иными словами, ИБС представляет собой сложный мультифакторный синдром, который вызывается различными сосудистыми и неваскулярными механизмами и требует терапии, основанной, в идеале, на распознавании всех механизмов у каждого пациента.
В отличие от более ранних редакций в Европейских рекомендациях по ведению пациентов со стабильной ИБС 2013 г. диагностические и прогностические алгоритмы учитывают возможность не только атеросклеротического сужения, но и микроваскулярной дисфункции и коронарного вазоспазма. Таким образом, лечение ИБС теперь не основывают исключительно на особенностях анатомии венечных артерий. Кроме того, в современных европейских рекомендациях стали различать результаты диагностического тестирования и прогностической оценки. Это связано с появлением доказательств того, что влияние реваскуляризации на прогноз может быть гораздо меньшим, чем представлялось до сих пор.
Таким образом, пришло время переосмыслить традиционные взгляды на природу ИБС и задуматься о фундаментальных процессах, лежащих в основе развития данного заболевания.
Ведению пациентов с АГ и сопутствующей патологией был посвящен доклад руководителя отдела симптоматических артериальных гипертензий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Юрия Николаевича Сиренко.
– Главным принципом, на котором базируется лечение пациентов с АГ высокого и очень высокого сердечно-сосудистого (СС) риска (то есть практически всех больных с АГ и коморбидной патологией), является стремление к достижению и удержанию целевого уровня артериального давления (АД). Результаты недавнего метаанализа (Lancet, 2014) в очередной раз продемонстрировали, что повышенный уровень систолического АД (САД) значимо увеличивает риск развития различных СС-осложнений, начиная от нестабильной стенокардии (на 41%) и заканчивая внезапной кардиальной смертью (на 20%). Доказано, что жесткий контроль АД, способствует уменьшению частоты СС-осложнений (P. Verdecchia et al., 2009), в том числе у пациентов с АГ и сахарным диабетом (СД), который, как известно, является значимым самостоятельным фактором риска. Результаты одного из последних метаанализов прямых сравнительных исследований свидетельствуют о том, что все классы антигипертензивных препаратов, снижая АД, обеспечивают достоверное уменьшение частоты инсульта и основных СС-событий (J. of Hypertension 2015, 33: 1321-1341). Концепцию о роли снижения АД как такового в уменьшении СС-риска подтверждает и мнение экспертов Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA). Так, в руководстве FDA 2015 г., содержащем требования к средствам для лечения АГ, указывается, что главной характеристикой для каждого препарата является его антигипертензивная эффективность. Таким образом, при лечении пациентов с АГ в первую очередь следует сосредоточиться на достижении целевых значений АД.
Согласно современным европейским рекомендациям по лечению АГ основой антигипертензивной терапии является блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РАС) – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина ІІ (БРА). Врач должен сделать выбор препарата, учитывая, что достижение целевых уровней АД у больных с коморбидными состояниями затруднено, в связи с чем им следует назначать препараты с наиболее выраженным и длительным антигипертензивным эффектом. Кроме того, важно обеспечить приверженность таких пациентов к лечению и быть уверенным в хорошей переносимости назначаемой терапии, поскольку даже самый эффективный антигипертензивный препарат оказывает необходимые эффекты только при условии его регулярного приема.
Cовременным рекомендациям по проведению антиагрегантной терапии у пациентов с ИМ и подъемом сегмента ST (STEMI) и острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (NSTE ACS), подвергающихся ПКВ, был посвящен доклад главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Кардиология», ведущего научного сотрудника отдела интервенционной кардиологии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Максима Юрьевича Соколова.
– Необходимость применения двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов с STEMI и NSTE ACS доказана в больших клинических рандомизированных исследованиях и представлена во всех международных рекомендациях.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2014) пациентам со STEMI, подвергающимся ПКВ, ацетилсалициловая кислота (АСК) назначается для перорального приема в нагрузочной дозе 150-300 мг и затем в дозе 75-100 мг/сут длительно (ІА). Вместе с АСК назначаются ингибиторы рецепторов Р2Y12: в нагрузочной дозе во время первого медицинского контакта и в поддерживающей – не менее чем на 12 мес при отсутствии избыточного риска кровотечений. В руководстве ESC 2014 г. в качестве второго компонента ДАТ рекомендованы: клопидогрель (нагрузочная доза – 600 мг, поддерживающая – 75 мг/сут); прасугрель (нагрузочная доза – 60 мг, поддерживающая – 10 мг/сут); тикагрелор (нагрузочная – 180 мг, поддерживающая – 90 мг 2 раза в сутки). Применение блокаторов GP ІІb/ІІІа рецепторов обсуждается только в случае тромботических осложнений при ПКВ. Профессор М.Ю. Соколов отметил, что успех в лечении пациентов со STEMI в большей степени определяется наличием и четким функционированием системы оказания своевременной медицинской помощи, а не выбором конкретного препарата среди рекомендованных ингибиторов рецепторов Р2Y12.
В новых рекомендациях ESC 2015 г. по лечению пациентов с NSTE -ACS, подвергающихся стентированию, следует обратить особое внимание на возможность продления ДАТ в определенных ситуациях. Эта рекомендация основана на результатах последних клинических исследований, в которых показано, что риск тромботических осложнений у пациентов после острого коронарного синдрома сохраняется на протяжении длительного времени и продление ДАТ может быть полезным при условии высокого ишемического и низкого геморрагического рисков.
Профессор М.Ю. Соколов в ходе выступления уделил внимание схемам перевода пациентов с одного ингибитора рецепторов P2Y12 на другой и отметил, что переключение осуществляется достаточно просто, несмотря на то что представители этой группы препаратов обладают индивидуальными особенностями действия. Например, для тикагрелора характерно обратимое ингибирование рецепторов P2Y12 и связанное с этим более быстрое устранение эффекта по сравнению с клопидогрелем. Функциональное восстановление циркулирующих тромбоцитов после прекращения приема тикагрелора происходит уже через 48 ч, для клопидогреля этот срок составляет 7 дней. При необходимости перехода с терапии тикагрелором на клопидогрель и наоборот никаких сложностей не возникает. Для «переключения» в рамках антиагрегантной терапии в острой и хронической фазах ИМ можно использовать простую и понятную схему, в соответствии с которой в острой фазе для перехода с клопидогреля на тикагрелор назначают нагрузочную дозу последнего независимо от времени приема и последней дозы клопидогреля. В хронической фазе тикагрелор назначается в дозе 90 мг 2 раза в сутки через 24 ч после последнего приема клопидогреля. При переходе на клопидогрель в острой и хронической фазах ИМ применяется его нагрузочная доза 600 мг (для быстрого развития полного антиагрегантного эффекта препарата) через 24 ч после последнего приема тикагрелора, так как через 12 ч после приема последней дозы тикагрелора сохраняется остаточный эффект – ингибирование Р2Y12 рецепторов.
Важным дополнением в новой версии руководства ESC 2015 г. по лечению пациентов с NSTE -ACS является наличие более четких рекомендаций по проведению тройной антитромботической терапии (ДАТ (клопидогрель+АСК) + пероральный антикоагулянт). Данная стратегия используется, например, у пациентов с фибрилляцией предсердий, которые нуждаются в длительной антикоагулянтной защите. В соответствии с новыми рекомендациями решение о назначении тройной антитромботической терапии (ДАТ + пероральный антикоагулянт) или двойной (один ангиагрегант + пероральный антикоагулянт) принимается на основании оценки ишемического и геморрагического риска, а также зависит от времени после проведения ПКВ.
Профессор М.Ю. Соколов также озвучил рекомендации ESC (2014) по ведению стабильных пациентов с плановым ПКВ, согласно которым длительность ДАТ зависит от вида установленного стента, а в качестве второго компонента ДАТ используется клопидогрель как препарат, обладающий убедительной доказательной базой в лечении этой категории больных.
В данной версии рекомендаций также указывается на необходимость информирования пациентов о важности соблюдения врачебных рекомендаций. Для того чтобы сформировать хороший комплайенс у пациента, нуждающегося в продлении ДАТ, врач должен использовать убедительные аргументы, информируя больного не только о существующих стандартах лечения, но и об индивидуальных факторах риска, которые удалось выявить, и о последствиях прерывания приема антиагрегантов.
Ведению пациентов с ИБС, многососудистым атеросклеротическим поражением и сахарным диабетом (СД) был посвящен доклад члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего отделением хирургического лечения ИБС Национального института сердечно-сосудистой хирургии (НИССХ) им. Н.Н. Амосова, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Викторовича Руденко.
– ИБС и СД – часто встречающаяся коморбидность: по данным экспертов Американской диабетической ассоциации (2009 г.), ИБС диагностируют у 70% пациентов с СД. Распространенность СД растет во всем мире и во всех возрастных подгруппах населения планеты. Это заболевание рассматривается сегодня как эквивалент ИБС и существенно увеличивает кардиоваскулярный риск, утяжеляет течение и ускоряет прогрессирование кардиологических заболеваний. Поэтому кардиологи в настоящее время все чаще сталкиваются с необходимостью решать вопрос о проведении реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС и СД.
В исследовании Farkouch и соавт. (2012), в котором сравнивали эффективность аортокоронарного шунтирования (АКШ) и стентирования у пациентов с СД с пятилетним периодом наблюдения, показано, что АКШ имеет преимущества в отношении снижения частоты достижения суммарной конечной точки, включавшей смерть, ИМ или инсульт (разница – 7,8%). Разница в уменьшении количества случаев смерти от всех причин составила 5,4% в пользу АКШ.
В пользу АКШ свидетельствует и меньшая потребность в повторной реваскуляризации по сравнению со стентированием коронарных артерий: 5 против 13% после первой процедуры (V. Fuster et al., 2012).
Вывод о том, что АКШ является приоритетной процедурой у пациентов с ИБС, многососудистым поражением коронарных артерий и СД, был также сделан на основании результатов метаанализа 13 клинических исследований с участием более 6653 пациентов (Xuebiao Li et al., 2013). Согласно данным метаанализа, установка DES у анализируемой категории больных является безопасным видом лечения, однако сопряжена с более высоким риском возникновения потребности в повторной реваскуляризации по сравнению с АКШ.
В рекомендациях ESC/ЕACTS 2014 г. по реваскуляризации миокарда указывается, что у пациентов со стабильной ИБС и множественным поражением коронарных артерий, имеющих показания к хирургической реваскуляризации, предпочтение следует отдавать АКШ.
Доля пациентов с ИБС и сопутствующим СД, которые переносят АКШ, колеблется в разных странах от 17 до 50% (ЕACTS, Adult Cardiac Surgical Database Report, 2010). Следует отметить, что, по данным большого количества исследований, показатели летальности у этих больных выше, а выживаемость в отдаленный период ниже по сравнению с пациентами без СД. Это связано с патофизиологическими особенностями атеросклеротического процесса и анатомическими особенностями поражения коронарного русла у пациентов с СД, которые влияют на результаты операций. У больных СД преимущественно наблюдается диффузное поражение коронарных артерий, многососудистое поражение коронарного русла, малый диаметр просвета сосудов, утолщение стенки коронарных артерий, поражение восходящей аорты. Эти особенности и другие факторы обусловливают некоторые технические особенности проведения АКШ у пациентов с СД. В частности, у таких больных предпочтение отдается проведению АКШ без искусственного кровообращения (off-pump) на работающем сердце – это позволяет снизить частоту мозговых осложнений, исключить негативное влияние на контрактильность ЛЖ, минимизировать риск нарушения почечной функции. Опыт, профессионализм и талант кардиохирурга – это лишь часть успеха в лечении таких сложных пациентов. Не меньшую роль играет назначение адекватной медикаментозной терапии в пери- и послеоперационном периоде и, главное, – формирование у пациентов высокой приверженности к длительному лечению. Большое значение в улучшении исходов АКШ у больных СД имеет строгий контроль уровня гликемии. Протокол ведения таких больных в периоперационном периоде включает удержание уровня глюкозы крови в пределах 4,5-5,5 ммоль/л, внутривенное введение инсулина во время операции, подкожное введение инсулина в раннем послеоперационном периоде и назначение пероральных гипогликемических средств сразу после нормализации работы желудочно-кишечного тракта.
Помимо контроля уровня гликемии, больные с СД должны быть нацелены на длительный прием ДАТ, роль которой в улучшении исходов после АКШ доказана в клинических исследованиях. Следует отметить, что в НИССХ им. Н.Н. Амосова удалось значительно снизить госпитальную летальность у пациентов с СД за последние 14 лет, которая в 2010-2014 гг. составила 0,25% (против 2,8% в 2000-2004 гг.). Это результат внедрения не только новых хирургических техник, но и современных рекомендаций по медикаментозному сопровождению таких пациентов.
Таким образом, ведущие специалисты в области кардиологии, инвазивной кардиологии и кардиохирургии едины во мнении, что оптимальная медикаментозная терапия играет значимую роль в улучшении прогноза пациентов с различными формами ИБС, подвергающихся инвазивным и хирургическим вмешательствам.
Подготовила Наталья Очеретяная