15 квітня, 2020

Профилактическая иммунизация онкологических пациентов

Автори:

А.А. Ковалев, д. мед. н., профессор, заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования

В ХХ и XXI веке смертность от рака вышла на второе место, существенно опередив смертность от других острых и хронических заболеваний. Причиной повышения удельного веса онкологической смертности принято считать тот факт, что человечество в целом победило особо опасные инфекции, которые на протяжении многих веков периодически уносили жизни десятков и сотен тысяч человек.

Остановить развитие пандемий стало возможным за счет проведения противоэпидемических мероприятий и массовой профилактической иммунизации населения. Впрочем, пандемия COVID‑19 свидетельствует о том, что воздействие вирусов на человечество не прекратилось.

Последствия вирусных инфекций могут быть особенно негативными для людей с нарушенной иммунной системой, каковыми, в том числе, являются взрослые онкологические пациенты во время проведения или после завершения противоопухолевой терапии.

Профилактическая иммунизация таких больных имеет свои особенности. При этом учитываются характер течения онкологического процесса, время проведения вакцинации по отношению к курсам химио- или иммунотерапии, факторы риска (контакт с инфицированными), эпидемический анамнез и наличие иммунитета против некоторых вирусных заболеваний. Пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга, представляют собой особую группу больных с иммунодефицитом и в настоящей статье не рассматриваются.

Лечение и наблюдение за онкологическими больными в условиях пандемии COVID‑19

В настоящее время данные по наблюдению за онкологическими пациентами, завершившими или продолжающими лечение по поводу рака в условиях пандемии COVID‑19, еще находятся в стадии накопления.

Наиболее актуальные вопросы, которые возникают в связи с вирусной пандемией, сводятся к следующему:

подвержены ли онкологические больные большему риску инфицирования COVID‑19?
Чаще ли у этих пациентов возникают тяжелые осложнения инфекционной болезни?
Существуют ли особенности наблюдения за онкологическими пациентами в условиях пандемии?

Опубликован только один отчет, в котором приведен критический анализ заболеваемости и течения COVID‑19 в группах онкологических и неонкологических пациентов. Отчет представлен в Lancet Oncology группой китайских специалистов.

Согласно официальной статистике из Китая, на февраль 2020 г. у 18 из 1571 больного COVID‑19 в анамнезе был рак. Эти пациенты действительно имели более высокий уровень тяжелых осложнений, потребовавших госпитализации в отделение интенсивной терапии и проведения искусственной вентиляции легких. В то же время при анализе не было получено данных о достоверном статистическом увеличении заболеваемости COVID‑19 у онкологических больных по сравнению с популяцией без злокачественных новообразований. Восемнадцать пациентов, включенных в анализ, представляли собой гетерогенную группу по возрасту, локализации опухоли, ее гистологии и методам лечения. В связи с этим данный анализ нельзя экстраполировать на всю популяцию больных раком. По-видимому, на сегодняшний день также нельзя однозначно утверждать, что онкологические пациенты представляют особую группу риска в отношении заболеваемости COVID‑19.

Общие рекомендации для онкологов, пациентов и их семей сводятся к следующему.

Профилактика инфицирования

Пациенты должны быть информированы о симптомах COVID‑19, обучены гигиене и правильному мытью рук, дополнительно проинструктированы о необходимости сведения к минимуму контактов с заболевшими и скоплениями людей.

В настоящее время не было опубликовано никаких доказательств или рекомендаций по использованию защитных масок у пациентов с онкологическими заболеваниями.

Проведение тестов на COVID‑19

На сегодняшний день не существует обязательных конкретных рекомендаций относительно проведения тестирования на COVID‑19 у пациентов с раком. Эксперты Американского общества клинической онкологии (ASCO) подчеркивают, что онкологи должны следовать государственным директивам и руководствам общественного здравоохранения. В отсутствие таковых можно использовать руководства по тестированию, опубликованные Американским обществом по инфекционным заболеваниям (IDSA) 13 марта 2020 г.

Плановые хирургические операции во время пандемии COVID‑19

Американская коллегия хирургов (ACS) и другие медицинские сообщества США предлагают, по возможности, перенести плановые операции в хирургических стационарах. В случае проведения хирургических вмешательств у онкологических больных клиницисты и пациенты должны сделать собственное заключение о необходимости срочного удаления злокачественной опухоли, основанное на потенциальном вреде откладывания подобной операции.

Химио- и иммунотерапия во время пандемии COVID‑19

Несмотря на то что практически любая противоопухолевая терапия обладает потенциальными иммуносупрессивными свойствами, в настоящее время нет прямых доказательств в пользу необходимости отмены химио- или иммунотерапии у больных раком во время вирусной пандемии. Потенциальный вред и потенциальная польза такой стратегии не изучены и являются очень неопределенными.

Стратегия лечения онкологического больного всегда строго индивидуальна и учитывает факторы риска развития рецидива или прогрессирования заболевания, переносимость и наличие осложнений во время терапии, а также приверженность больного к лечению. Например, для пациентов с глубокой ремиссией, которые получают поддерживающую терапию пеметрекседом при немелкоклеточном раке легкого, можно рассмотреть вариант временного прекращения лечения, в то время как отказ от терапии нелеченного больного с мелкоклеточным раком легкого является недопустимым. Задержка начала адъювантной химиотерапии также является нежелательной, поскольку сможет уменьшить долгосрочную выживаемость пациента.

Если существует возможность выбора между иммуносупрессивным и неиммуносупрессивным вариантом лечения (например, химиотерапия или эндокринотерапия), выбор должен быть сделан в пользу последнего.

Некоторых больных для уменьшения частоты посещения стационара можно перевести с внутривенного на пероральный режим применения противоопухолевых препаратов. Если позволяют условия, можно организовать проведение химиотерапии в другом отделении и даже другом лечебном учреждении, где не введены ограничения по карантину. Допускается также применение химиотерапевтических препаратов на дому.

Существуют теоретические предположения, что профилактическое введение колониестимулирующих факторов роста и антибиотиков для борьбы с нейтропенией может иметь потенциальную ценность в борьбе с возможными осложнениями COVID‑19.

Трансплантация стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток у пациентов с высоким риском развития COVID‑19 может быть отложена при условии, если злокачественная опухоль контролируется с помощью других методов лечения.

Потенциальные доноры костного мозга должны быть тестированы на COVID‑19.

Национальные стандарты онкологического скрининга

В условиях пандемии ASCO рекомендует здоровым людям на время отложить процедуры онкологического скрининга, в частности скрининговую маммографию и колоноскопию. Это позволит уменьшить контакты в медицинских учреждениях и увеличить ресурсы системы здравоохранения.

Профилактическая антивирусная терапия при COVID‑19

В настоящее время нет опубликованных рекомендаций по применению профилактической антивирусной терапии против COVID‑19 у пациентов с подавленной иммунной системой. Озельтамивир, как известно, неэффективен при COVID‑19.

Сегодня продолжаются клинические испытания по изучению других потенциальных противовирусных препаратов (хлорохин, ремдесивир, лопинавир), однако ни одно из исследований не было запланировано для онкологических больных, а также для изучения эффективности профилактики, а не лечения COVID‑19. В настоящее время эта тема является особенно активной областью исследований.

Некоторые нерешенные вопросы по ведению онкологических больных с солидными опухолями во время пандемии COVID‑19

Таких вопросов достаточно много и, по-видимому, их количество будет возрастать. Приведем некоторые из них.

Нужно ли в условиях пандемии немедленно начинать лечение первичного онкологического пациента или можно безопасно подождать некоторое время?
Как долго можно не начинать терапию по поводу рака?
Существует ли вероятность, что по приказу Министерства здравоохранения специализированные государственные онкологические центры приостановят лечение больных?
В каких «неонкологических» лечебных учреждениях больные могут получать противоопухолевую терапию?
Можно ли получать лечение на дому?
Повышает ли лечение рака риск заболеваемости COVID‑19?
Повышает ли риск инфицирования посещение лечебных учреждений с большим количеством больных и медицинского персонала?
Какие меры предосторожности следует принять во время посещения лечебных учреждений?
Существуют ли особые меры предосторожности для онкологических пациентов?
Нужно ли продолжать или остановить специальное лечение, если у онкологического больного появились симптомы COVID‑19?
Возможно ли в ряде случаев проводить консультации пациентов дистанционно, с использованием методов телемедицины?

Рекомендации по профилактической иммунизации онкологических пациентов от других вирусных и бактериальных инфекций на сегодняшний день остаются без изменений.

Иммунизация взрослых онкологических пациентов

У взрослых онкологических пациентов имеется более высокий риск развития серьезных вирусных и бактериальных инфекций. Степени риска разные, зависят от типа злокачественной опухоли и характера применяемого лечения.

У больных, получающих лечение по поводу гемобластозов, имеется более глубокая депрессия иммунитета, чем у пациентов с солидными опухолями, однако и в последней популяции угроза инфекций может быть высокой из-за слабости, недоедания, потери массы тела или особенностей опухолевого процесса (например, при обструкции опухолью просвета бронхов).

Ограничение контактов. Во время эпидемий и в частности вспышки сезонного гриппа онкологическим пациентам прежде всего следует свести к минимуму риск передачи инфекции и ограничить количество контактов, по возможности, даже с членами семьи.

Риском сопровождаются контакты лицом к лицу в одной комнате в течение 15 мин, например, во время разговора. Воздушная передача инфекции возможна также и на расстоянии, в больших открытых помещениях.

Значение имеет период инфекционного процесса, во время которого состоялся контакт. При ветряной оспе, например, наиболее уязвимым периодом в отношении инфицирования являются 48 ч до появления сыпи, пока пораженные участки кожи и пузырьки не покрылись коркой.

Вакцинация

Сегодня в Украине согласно приказу МЗ обязательной является вакцинация детей от 10 опасных инфекционных болезней:

гепатита В;
туберкулеза;
полиомиелита;
дифтерии;
коклюша;
столбняка;
гемофильной инфекции;
кори;
краснухи;
эпидемического паротита.

Перед началом лечения взрослого пациента врач должен иметь информацию, была ли ему своевременно проведена иммунизация согласно национальному календарю профилактических прививок.

Помимо «детских инфекций» для взрослых людей с нарушенным иммунитетом, получающих противоопухолевую терапию, наиболее актуальными являются проблема ветряной оспы и пневмококковой инфекции. Отдельно и особо остро стоит проблема сезонных вспышек гриппа А.

Профилактика вирусных и некоторых бактериальных инфекций у взрослых с раком в анамнезе может проводиться с помощью вакцин (активная профилактика) или иммуноглобулина (пассивная профилактика).

Живые и инактивированные вакцины. Существуют два типа вакцин. К живым аттенуированным относятся вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза, желтой лихорадки и тифа. Эти вакцины нельзя назначать пациентам с ослабленным иммунитетом, поскольку они могут вызвать неконтролируемую пролиферацию аттенуированных штаммов. Например, поливалентная вакцина КПК (против кори, паротита и краснухи) содержит живой вирус и поэтому она не должна применяться у людей с ослабленной иммунной системой. Для других членов семьи она безопасна.

Использование живых вакцин допускается только у пациентов со стойкой ремиссией, завершивших химиотерапию по крайней мере 6 месяцев назад. Любой человек со слабой иммунной системой вообще не должен получать вакцины, содержащие живой вирус.

Инактивированные вакцины против дифтерии, столбняка, коклюша, гепатитов А и В, менингита, полиомиелита можно безопасно вводить пациентам с иммунодефицитом, если у них нет других противопоказаний к вакцинации.

Сроки вакцинации. Считается, что не следует откладывать противоопухолевое лечение для того, чтобы сделать прививки. Однако при планировании вакцинации следует учитывать, что риск инфицирования и низкая эффективность вакцины напрямую связаны с уровнем иммуносупрессии и тяжестью заболевания. Чем выше степень иммуносупрессии, тем меньше вероятность того, что пациент ответит на иммунизацию и у него образуются специфические антитела.

Оптимально профилактические прививки должны проводиться не менее чем за 2 недели до начала лечения (химио- или иммунотерапии). Если по каким-то причинам это невозможно, целесообразно провести иммунизацию во время лечения и рассмотреть вопрос о повторной иммунизации после его завершения. Наилучшее время для вакцинации – непосредственно перед или сразу после каждого цикла химиотерапии. Это объясняется тем, что вакцинация пациентов в надире, когда количество лейкоцитов снижается до минимума, хотя и не представляет опасности, будет наименее эффективной.

Вакцинация против ветряной оспы. У 50% пациентов с ослабленным иммунитетом может развиться тяжелая инфекция ветряной оспы, даже с летальным исходом. У 15% больных инфекция будет субклинической.

К группе риска, которой показана профилактическая вакцинация, относятся следующие категории онкологических больных:

проходящие в данный момент химио- или лучевую терапию;
ранее (6 месяцев назад) получавшие химио- или лучевую терапию;
перенесшие трансплантацию костного мозга (через 12 месяцев после трансплантации);
получавшие высокие дозы кортикостероидов.

Если после трансплантации костного мозга развивалась болезнь трансплантата против хозяина, вакцинацию нужно отложить на больший срок. Вакцину против ветряной оспы следует назначать пациентам без имеющихся доказательств иммунитета к Varicella zoster.

По возможности пациентам необходимо проводить исследования на определение антител, независимо от наличия ветряной оспы в анамнезе. При положительном результате тестирования вакцинация не показана. При отрицательном результате тестирования необходима иммунизация в течение 10 дней после контакта (оптимально – в течение 7 дней).

Онкологические больные старше 60 лет, которым планируется проводить иммуносупрессивное противоопухолевое лечение, в первую очередь являются кандидатами для иммунизации. Желательный срок введения профилактической вакцины – за 4 недели до начала терапии. У пациентов старше 60 лет, которым химиотерапия уже была начата, также можно проводить вакцинацию против ветряной оспы, если режим терапии соответствует низкому уровню иммуносупрессии и нет нейтропении.

У лиц с нейтропенией существуют опасения не из-за побочных проявлений вакцинации, а из-за ее низкого профилактического эффекта. Именно в связи с этим вакцинация против ветряной оспы у пациентов с ослабленным иммунитетом может оказаться неэффективной.

Вакцинация против сезонного гриппа. Синдром гриппа определяется как заболевание вероятного вирусного происхождения с острым началом, лихорадкой ≥38 °C, наличием кашля, одышки, ринореи и общих симптомов (головная боль, миалгия, боль в костях или суставах).

Хотя в Украине нет графика обязательной иммунизации от сезонного гриппа, и онкологическому пациенту, и лицам, тесно с ним контактирующим, следует рассматривать такую возможность.

В большинстве национальных стандартов рекомендуется ежегодная вакцинация от сезонного гриппа для пациентов старше 6 месяцев с ослабленным иммунитетом, за исключением тех пациентов, которые вряд ли ответят на иммунизацию. К такой проблемной категории относятся больные, получающие интенсивную химиотерапию или получавшие анти-В-клеточные антитела в течение последних 6 месяцев.

Вакцина от гриппа является единственной, которую не противопоказано вводить во время проведения химио- или лучевой терапии. Для больных раком рекомендована ежегодная вакцинация от сезонного гриппа инактивированными вакцинами. Ослабленная версия живого вируса, которая вводится в виде назального спрея, применяться у онкологических больных не должна.

Члены семьи больного раком могут безопасно использовать назальный спрей, однако только в том случае, если у этого пациента нет выраженного иммунодефицита после трансплантации стволовых клеток или костного мозга. В этих случаях существует риск инфицирования больного членами его семьи. Использование родственниками (включая детей старше 6 месяцев) инактивированных вакцин при сезонном гриппе является обязательным правилом во время ухода за пациентом с иммунодефицитом.

Результаты исследований свидетельствуют, что терапия PD-L1-ингибиторами не является противопоказанием к сезонной вакцинации от гриппа.

Вакцины от пневмококковой инфекции. Пневмококковая инфекция вызывается бактерией Streptococcus pneumonie. Известно более 90 серологических подтипов пневмококков, однако тяжелые инфекции вызывают примерно 20. Пневмококки отвечают за развитие 70% случаев бактериальной пневмонии, 25% – острого среднего отита, 15% – гнойного менингита, 3% – эндокардита, плеврита, артрита. Пневмококковые пневмонии, как правило, являются осложнением перенесенного гриппа, кори и любой респираторной вирусной инфекции.

Кандидатами для вакцинации от пневмококковой инфекции являются следующие пациенты групп риска:

перенесшие спленэктомию;
с врожденным или приобретенным синдромом иммунодефицита;
с генерализованной злокачественной опухолью;
с ВИЧ-инфекцией;
с болезнью Ходжкина;
с неходжкинской лимфомой;
с лейкозом;
с множественной миеломой;
с нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью и реципиенты донорских органов.

При планировании спленэктомии вакцинация от пневмококка может быть проведена как до, так и после выполнения оперативного вмешательства.

Во многих странах прививки от пневмококка являются обязательными у лиц, достигших 65-летнего возраста, независимо от предшествующей истории вакцинации. У взрослых используется 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина.

После завершения любого вида противоопухолевого лечения пациентам рекомендуется подождать не менее 3 месяцев перед вакцинацией против пневмококковой инфекции.

Менингококковые вакцины во время лечения рака не применяют. Вакцинация от менингококка может быть проведена перед планируемой спленэктомией, до начала противоопухолевого лечения или после его завершения, когда функция иммунной системы восстановлена.

Таким образом, при отсутствии общих противопоказаний для онкологических больных, имеющих повышенный риск заражения, рекомендуется проводить ежегодную вакцинацию против сезонного гриппа, оценить необходимость вакцинации против ветряной оспы и выполнить одноразовую вакцинацию от пневмококковой инфекции.

Иммунизация взрослых онкологических больных с помощью инактивированных вакцин является клинической необходимостью и ответственностью лечащего врача.

Литература

Care of Individuals with Cancer During COVID‑19 20/3/2020.
General health care facility guidance (accessed March 13, 2020).
Health care professional guidance (accessed March 13, 2020).
Clinical care guidance (accessed March 13, 2020).
Home care guidance (accessed March 13, 2020).
High-risk subpopulation guidance (accessed March 13, 2020).
Wenhua Liang, Weijie Guan, Ruchong Chen Cancer patients in SARS-CoV‑2 infection: a nationwide analysis in China Lancet. February 14, 2020.
Laubli H., Balmelli C., Kaufmann L. et al. Influenza vaccination of cancer patients during PD‑1 blockade induces serological protection but may raise the risk for immune-related adverse events. J Immunother Cancer. 2018; 6(1): 40.
Bersanelli M., Giannarelli D., Castrignano P. et al. INfluenza Vaccine Indication During therapy with Immune checkpoint inhibitors: a transversal challenge. The INVIDIa study. Immunotherapy. 2018; 10(14): 1229-1239.
Chong C.R., Park V.J., Cohen B., Postow M.A., Wolchok J.D., Kamboj M. Safety of Inactivated Influenza Vaccine in Cancer Patients Receiving Immune Checkpoint Inhibitors (ICI). Clin Infect Dis. 2019.

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (62), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Онкологія, Гематологія, Хіміотерапія» № 1 (62) 2020 р.