16 квітня, 2020
Американське товариство гематологів: відповіді на найчастіші запитання
Світова галузь охорони здоров’я зіткнулася з великим випробуванням – пандемією, спричиненою новим коронавірусом (COVID‑19). На офіційному веб-сайті Американського товариства гематологів (American Society of Hematology, ASH) створена платформа* для обміну найактуальнішою інформацією, яка покликана підтримати гематологів у цей складний період. Важливо зауважити, що сьогодні інформація оновлюється з шаленою швидкістю, а політика урядів різних країн відрізняється. Тому прийняття будь-якого клінічного рішення щодо діагностики та лікування пацієнта залишається обов’язком лікаря.
M. Mauro, B. Druker, J. Radich, J. Cortes, T.H. Brummendorf, G. Saglio, T. Hughes, D. Rea
COVID‑19 і хронічний мієлоїдний лейкоз
Оновлення 7 квітня 2020 р.
? Чи змінилися рекомендації щодо лікування щойно діагностованого хронічного мієлоїдного лейкозу?
Ні. Тактика лікування щойно діагностованого хронічного мієлоїдного лейкозу (ХМЛ) не потребує змін. Мієлосупресія може виникнути у деяких пацієнтів протягом перших тижнів терапії, тому рекомендовано регулярно проводити дослідження крові (як правило, через кожні 1-2 тижні). Щоб мінімізувати ризик зараження, важливо запобігати виникненню тяжкої нейтропенії, якщо це можливо. Таким чином, деяким пацієнтам може знадобитися переривання терапії (і, якщо це абсолютно необхідно, зниження дози).
Зараз немає жодних доказів того, що будь-який із затверджених інгібіторів тирозинкінази (ІTK) для першої лінії терапії зумовлює вищий або нижчий ризик розвитку SARS-CoV‑2 чи гірших наслідків для здоров’я.
? Чи потрібно змінювати терапію для пацієнтів із ХМЛ, які вже отримують лікування?
Пацієнтам, які не мають симптомів і документально підтвердженого SARS-CoV‑2, не потрібно змінювати терапію. Наш досвід застосування ІТК у хворих на ХМЛ не свідчить про пригнічення імунітету, підвищення ризику вірусного інфікування чи інших ризиків, пов’язаних із SARS-CoV‑2. Асоційований із застосуванням ІТК розвиток побічних ефектів з боку легенів, таких як плевральний випіт, легенева артеріальна гіпертензія, що найчастіше спостерігається при використанні дазатинібу, теоретично може погіршити перебіг SARS-CoV‑2. Ведення таких клінічних випадків відбувається відповідно до стандартних інструкцій. У пацієнтів з вищеописаними побічними ефектами та симптомами, характерними для коронавірусної інфекції, чи лабораторно підтвердженим SARS-CoV‑2 слід розглянути можливість перервати терапію з метою зниження додаткового стресу для легеневої тканини.
? Яка тактика ведення ХМЛ у фазі акселерації та бластного кризу?
Необхідний належний моніторинг стану пацієнтів з ХМЛ у фазі акселерації, які добре відповідають на терапію ІТК. Лікування хворих у період переходу ХМЛ у фазу акселерації можна проводити ІТК, включаючи належний моніторингу стану. Терапія хворих на ХМЛ у фазі бластного кризу може здійснюватися за комбінованими схемами на основі ІТК. Однак у пацієнтів з високим ризиком інфікування та розвитку ускладнень SARS-CoV‑2 (особи похилого віку та/або з супутньою патологією) більш раціональним може бути застосування лише ІТК. Незважаючи на короткочасну ефективність такого підходу, він може мінімізувати ризик тяжкої імуносупресії. Для пацієнтів молодого віку слід розглянути можливість проведення інтенсивнішого лікування на основі ІТК за умови доступності заходів щодо забезпечення належного спостереження та підтримки пацієнта (наприклад, переливання крові, боротьби з можливою інфекцією тощо).
Для обрання найбільш оптимальної стратегії лікування (у тому числі трансплантації) важливо оцінити ризик/користь і визначити основні цілі для кожного конкретного пацієнта.
? Яким чином має здійснюватися моніторинг стану пацієнта?
Пацієнти з ХМЛ у стадії ремісії мають дотримуватися графіку ПЛР-моніторингу з частотою 1 раз на кожні 3 міс. З метою мінімізації пересування пацієнта можливе проведення дистанційного тестування (передавання зібраного для аналізу матеріалу кур’єром). У пацієнтів, які перебувають у стані тривалої та глибокої ремісії та належать до групи ризику ускладненого перебігу SARS-CoV‑2, слід розглянути можливість зменшення частоти проведення контрольних досліджень (рішення приймають відповідно до кожного конкретного випадку). Пацієнти, які перейшли у фазу ремісії, вільної від лікування, потребують проведення частішого моніторингу (щомісяця) і продовження такого режиму, якщо це можливо. Можна незначно знизити частоту контрольних обстежень, наприклад, 1 раз на 2 міс протягом перших 6 міс після припинення лікування та 1 раз на 3 міс у наступні 6 міс. У рідкісних випадках, коли зменшення частоти контрольних обстежень або переведення хворого на дистанційний моніторинг недоступне і, ймовірно, найближчим часом не буде доступне, після обговорення та консультації зі спеціалізованими центрами розглядають можливість відновлення лікування ІТК. Ініціація ремісії, вільної від лікування, при відсутності доступу пацієнта до регулярного моніторингу може бути недоцільна.
? Чи варто коригувати/припиняти терапію у хворих на ХМЛ, які перенесли SARS-CoV‑2?
У пацієнтів з ХМЛ, які перебувають у ремісії, вільній від лікування (стабільна глибока молекулярна реакція за відсутності прийому ІТК), та заразилися СOVID‑19, проводять таке ж лікування інфекційного захворювання, як для загальної популяції. Сьогодні відсутні будь-які докази того, що хворі на ХМЛ у хронічній фазі, які отримують ІТК, мають вищий ризик розвитку SARS-CoV‑2 чи тяжчого перебігу вірусного захворювання порівняно з загальною популяцією.
У разі наявності ознак нетяжкого перебігу підтвердженого SARS-CoV‑2 чи симптомів, які можуть свідчити про нетяжкий перебіг SARS-CoV‑2, переривати терапію ІТК не потрібно. При тяжкому перебігу SARS-CoV‑2 можливість припинення терапії ІТК розглядається у кожному конкретному випадку. У пацієнтів з проявами серцево-легеневої токсичності на тлі прийому ІТК при розвитку SARS-CoV‑2 терапію ІТК слід припинити доти, доки інфекційне захворювання та побічні явища не будуть усунені.
? Чи існує лікарська взаємодія між препаратами, які застосовуються при ХМЛ та SARS-CoV‑2?
Сьогодні не існує специфічного лікування SARS-CoV‑2. Наразі є кілька терапевтичних опцій, які перебувають під пильним контролем, та в ідеалі мали б бути частиною клінічних випробувань. Гідроксихлорохін метаболізується у печінці, проте, ймовірно, без участі ферментів цитохрому Р450, які беруть участь у перетворенні ІТК. Результати нещодавнього дослідження показали, що, очевидно, гідроксихлорохін у комбінації з іматинібом добре переноситься пацієнтами (Horne et al., 2020). Гідроксихлорохін і азитроміцин можуть спричинити подовження інтервалу QT, тому їх слід призначати вкрай обережно. У таких випадках рекомендовано застосовувати посилений ЕКГ-моніторинг, проводити корекцію електролітного дисбалансу (зокрема калію та магнію). Таку ж тактику необхідно застосовувати і при поєднанні вищенаведених препаратів з ІТК, особливо при їх впливі на інтервал QT (наприклад, нілотинібу). Нині відсутні докази щодо взаємодій ІТК з ремдезивіром.
M. Shadman, J. Byrd, M. Hallek, J. Brown, P. Hillmen, A. Mato, P. Ghia
Хронічний лімфоцитарний лейкоз
Оновлення 3 квітня 2020 р.
? Чи належать хворі на хронічний лімфоцитарний лейкоз (ХЛЛ) до групи високого ризику тяжкого перебігу COVID‑19 порівняно з пацієнтами з іншими злоякісними гематологічними захворюваннями та солідними пухлинами?
Загалом хворі на ХЛЛ мають високий ризик приєднання інфекцій, в основному бактеріальної та герпетичної (зумовленої вірусами простого герпесу, вітряної віспи, оперізувального герпесу, Епштейна – Барр, цитомегаловірусом), внаслідок імунодефіциту та неадекватної імунної відповіді. Однак на сьогодні відсутні дані, які б вказували на вищу частоту тяжкого перебігу COVID‑19 у хворих на ХЛЛ, ніж у інших онкологічних пацієнтів.
? Чи відрізняється підхід до ініціальної терапії хворих на ХЛЛ у період пандемії?
У власній практиці ми відкладаємо ініціальну терапію у разі можливості. Якщо стан пацієнта вимагає негайного призначення терапії, перевага віддається найбільш оптимальній із врахуванням індивідуальних особливостей пацієнта. У разі наявності кількох можливих варіантів терапії слід віддавати перевагу тому підходу, який передбачає амбулаторне ведення пацієнта та потребує меншої кількості візитів хворого до клініки та лабораторних обстежень. Ми намагаємось уникати призначення моноклональних антитіл, особливо одночасно з таргетними препаратами. Ініціальна терапія венетоклаксом потребує багаторазового та тривалого відвідування пацієнтом клініки та проведення лабораторного обстеження, тому якщо лікування цим препаратом не є єдиною терапевтичною опцією для конкретного хворого, від такої тактики слід утриматися.
? Чи потрібно змінювати підхід до ведення хворих на ХЛЛ без COVID‑19, які вже отримують лікування?
Якщо пацієнт перебуває у стабільному стані, за можливості ми намагаємося знизити частоту відвідувань ним клініки. При потребі проведення контрольного обстеження пацієнта направляємо до найближче розташованої лабораторії, також рекомендуємо використання телемедицини. Більшість неінфікованих пацієнтів продовжують отримувати постійну терапію, спрямовану на ХЛЛ, за винятком моноклональних анти-CD20-антитіл та внутрішньовенного введення імуноглобуліну.
? Чи повинні хворі на ХЛЛ продовжувати отримувати замісну терапію імуноглобуліном?
Ми продовжуємо замісну терапію імуноглобуліном лише у вузької відібраної групи хворих без COVID‑19 з гіпогаммаглобулінемією в анамнезі та активними або рецидивуючими тяжкими інфекціями, коли потенційна користь лікування переважає ризик від проведення інфузії в умовах клініки. Навіть у таких випадках слід розглянути можливість зменшення частоти інфузій (наприклад, через кожні 6-8 тижнів), орієнтуючись на рівень IgG 400-500 мг/дл.
У пацієнтів з ХЛЛ, інфікованих COVID‑19, замісна терапія імуноглобуліном може бути продовженою. Зважаючи на вищий ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень при COVID‑19, ми рекомендуємо оцінювати ризики та користь у кожного пацієнта і ретельно контролювати симптоми тромбоемболії.
? Яка стратегія діагностики SARS-CoV‑2 у хворих на ХЛЛ, котрі повідомляють про наявність легких симптомів (без лихоманки чи респіраторних симптомів)? Чи відрізняється тактика ведення пацієнта, який у телефонному режимі повідомляє про симптоми, і тих, у кого виявляють симптоми в умовах клініки?
Діагностична тактика при SARS-CoV‑2 у пацієнтів з ХЛЛ і легкими проявами захворювання залежить від доступності тестів, наявних терапевтичних опцій при COVID‑19, інших інфекцій та необхідності ізоляції пацієнта з COVID-позитивним статусом. Одні лікарі віддають перевагу дослідженням у хворих лише у тих випадках, коли наявні симптоми потребують лікарського втручання або пацієнт уже перебуває в клініці (через дефіцит тест-систем та з метою обмеження пересування). Інші ж є прихильниками більш масштабного обстеження хворих на ХЛЛ на SARS-CoV‑2 та інші інфекції, незважаючи на легкий перебіг інфекційного захворювання, аргументуючи такий підхід високим ризиком приєднання іншої патогенної флори та бажанням ізолювати пацієнта, інфікованого респіраторним збудником. Усіх хворих на ХЛЛ, котрі мають більш тяжкі симптоми, слід обстежити на наявність вірусної інфекції.
? Чи потрібно змінювати терапію пацієнтам з ХЛЛ, котрі отримують специфічне лікування та мають позитивний SARS-CoV‑2-статус ? Чи відрізнятиметься підхід до лікування залежно від схеми терапії та тяжкості перебігу вірусної інфекції?
У випадках, коли пацієнт перебуває на амбулаторному лікуванні та має легкий перебіг вірусної інфекції, схема терапії не змінюється. У пацієнтів з тяжчим перебігом SARS-CoV‑2 при прийнятті рішення щодо модифікації терапевтичної схеми враховують тяжкість та агресивність ХЛЛ й анамнез захворювання, а саме частоту приєднання інфекції, що зіставляється з теоретичним ризиком тяжчого перебігу COVID‑19. Зараз немає достатньо доказів того, що підходи до лікування пацієнтів з ХЛЛ залежно від основної схеми терапії мають відрізнятися. Рішення про тактику ведення пацієнта приймають окремо для кожного конкретного випадку.
Якщо хворий отримує інгібітори сигнального шляху BCR, припинення терапії може спричинити загострення ХЛЛ та вивільнення цитокінів, імітуючи COVID‑19. Як правило, відновлення прийому інгібітора сигнального шляху BCR зумовлює усунення цих симптомів за відносно короткий час.
*ASH має на меті створити платформу, що дозволить обмінюватися корисною, актуальною, достовірною інформацією, яка допоможе гематологам у період кризи системи охорони здоров’я. ASH намагається брати інформацію для порталу лише з надійних джерел, проте ретельного огляду представленої інформації не було. Тому ASH не може надавати жодних гарантій щодо представлених даних. Більше деталей за посиланням: https://www.hematology.org/covid‑19#disclaimer.
Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (62), 2020 р.