17 квітня, 2020
Гендерні відмінності у веденні та наслідках серцево-судинних захворювань
Наприкінці лютого у Львові відбувся науковий симпозіум із міжнародною участю «Серцево-судинна допомога в практиці сімейного лікаря: діагностика, лікування, профілактика». Подія зібрала понад 700 фахівців різних спеціальностей, зокрема сімейних лікарів і кардіологів.
Неабияке зацікавлення аудиторії викликала доповідь із результатами міжнародного багатоцентрового дослідження EUROASPIRE V (2019) у контексті гендерних відмінностей щодо запобігання серцево-судинним захворюванням (ССЗ), їх ведення та наслідків, представлена професором Королівського коледжу Лондона (Велика Британія) Корнелією Котцевою, котра очолювала проведення низки досліджень EUROASPIRE.
– Існує декілька розповсюджених міфів, у тому числі серед лікарів, стосовно захворювань серця в жінок. Наприклад, вважається, що на ССЗ більшою мірою страждають чоловіки, тоді як основною загрозою для жінок є рак. Насправді хвороби серця вражають більше саме жінок і є значно поширенішими за всі форми раку разом.
Другий міф: ССЗ – це проблема людей похилого віку. На жаль, на захворювання серця страждають жінки будь-якого віку, а в молодих пацієнток комбінація куріння та застосування протизаплідних препаратів підвищує ризик розвитку ССЗ на 20%.
Чи загрожує кардіологічна патологія жінкам, які займаються фітнесом? Навіть якщо ви бігаєте марафон, ризик ССЗ не зникає повністю. Такі фактори, як високий рівень холестерину, шкідливі дієтичні вподобання та куріння, можуть урівноважити корисні звички.
Ще одна хибна думка стосується перебігу кардіоваскулярних захворювань у жінок. Він не є безсимптомним, у пацієнток часто спостерігаються біль за грудиною, в спині чи щелепі, задишка, нудота/блювання, запаморочення, непритомність.
Згідно зі статистичними даними (European CVD statistics, 2017), ССЗ є основною причиною смерті в Європі. Щороку від кардіоваскулярної патології помирають 3,9 млн осіб, серед яких 2,1 млн жінок та 1,8 млн чоловіків. У загальній структурі смертності майже половина всіх летальних випадків припадає на ССЗ, із них 49% у жінок і 40% у чоловіків (рис. 1).
У дослідженні EUROASPIRE V узяли участь медичні центри із 27 країн Європи (в тому числі з України), Близького Сходу та Центральної Азії. Метою роботи було визначити:
- пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) і високим ризиком ССЗ, у яких реалізовані європейські рекомендації щодо профілактики ССЗ у клінічній практиці з модифікації способу життя, лікування артеріальної гіпертензії (АГ), дисліпідемії та порушення вуглеводного обміну;
- чи покращилася практика профілактичної кардіології у хворих на ІХС і з високим ризиком розвитку ССЗ у EUROASPIRE V порівняно з тими центрами, що брали участь у попередньому дослідженні EUROASPIRE ІV.
Результати оцінювалися на основі даних щодо частки пацієнтів з ІХС і високим ризиком розвитку ССЗ, які досягають модифікації способу життя та терапевтичних цілей у рамках профілактики кардіоваскулярних захворювань, визначених у спільних європейських рекомендаціях.
Опитування було проведено серед двох груп осіб: 1) госпіталізовані хворі – чоловіки та жінки <80 років, які лікувалися в стаціонарі з приводу гострого коронарного синдрому (гострий інфаркт міокарда (ІМ) з/без елевації сегмента ST) з виконанням черезшкірного коронарного втручання та/або аортокоронарного шунтування (АКШ) і нестабільною стенокардією щонайменше за 6 міс і не більш як за 2 роки до інтерв’ю; 2) амбулаторні хворі – чоловіки та жінки <80 років без ІХС та іншого атеросклеротичного захворювання в анамнезі, котрим було призначено один або кілька з перелічених препаратів щонайменше за 6 міс і не більш як за 2 роки до інтерв’ю: антигіпертензивні та/або гіполіпідемічні препарати та/або протидіабетичне лікування (дієта та/або пероральні гіпоглікемічні засоби та/або інсулін).
Найвагоміші фактори ризику (ФР) мають певні гендерні особливості. Так, класичні фактори ССЗ у жінок і чоловіків є однаковими, проте існують гендерні розбіжності щодо їх поширеності. Хоча серед курців переважають чоловіки, пов’язаний із курінням ризик пропорційно вищий у жінок. Регулярне вживання підсолоджених напоїв асоціюється з підвищенням ризику розвитку ІХС у жінок на 35%. Окрім того, у хворих жіночої статі спостерігається більша поширеність ожиріння. Індекс маси тіла (ІМТ) як незалежний прогностичний фактор мозкових і коронарних подій має більшу предикативну вагу теж у жінок (рис. 2).
Такий вагомий ФР розвитку ІХС, як цукровий діабет (ЦД) 2 типу, також частіше трапляється в жінок віком понад 20 років порівняно з чоловіками. Поширеність АГ не має суттєвих гендерних відмінностей, однак у жінок захворювання є небезпечнішим. А от підвищений рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) має гірше прогностичне значення в чоловіків, проте частіше трапляється в жінок (рис. 3).
Артеріальна гіпертензія
Кожен третій дорослий у Європі та США страждає на АГ (ВООЗ, 2014). У молодших вікових групах (18-44 роки) АГ частіше трапляється в чоловіків, однак у літніх осіб поширеність більша в жінок і різко зростає після менопаузи. Крім того, саме в жінок АГ має більш несприятливі патофізіологічні наслідки, такі як гіпертрофія лівого шлуночка (ЛШ), концентричне ремоделювання ЛШ, діастолічна дисфункція, серцева недостатність (СН) зі збереженою фракцією викиду (ФВ), підвищена жорсткість артерій, ЦД, хронічна хвороба нирок та ін. Абдомінальне ожиріння корелює з масою ЛШ меншою мірою в чоловіків. На тлі антигіпертензивного лікування в жінок швидше розвивається гіпертрофія ЛШ, що посилюється наявністю ожиріння.
Важливими ФР розвитку АГ є гіпертонічні розлади вагітності та гестози. Ці патологічні стани вказують на високу ймовірність розвитку гіпертензії в майбутньому. Основні біологічні механізми включають ендотеліальну дисфункцію, запалення та гіперкоагуляцію. При цьому саме ендотеліальна дисфункція відіграє ключову патогенетичну роль і може зберігатися протягом років після пологів.
Статеві гормони пов’язані з АТ, а статеві процеси в жінок можуть опосередковано впливати на розвиток АГ. Зокрема, при дефіциті естрогенів у постменопаузальний період відбувається гіперактивація симпатичної нервової системи та, відповідно, підвищення АТ.
Ішемічна хвороба серця
На ІХС частіше страждають молодші чоловіки порівняно з жіночою популяцією (середній вік чоловіків з ІХС приблизно на 10 років менший). Утім, навіть на тлі загального зменшення захворюваності на ІМ у світі в усіх групах населення єдиною когортою, що не підпадає під цю оптимістичну тенденцію, є молоді жінки. Крім того, саме жінки мають вищий рівень смертності після першого ІМ та АКШ (особливо віком <55 років), істотніший ризик повторного ІМ і розвитку СН. Ризик повторної госпіталізації з приводу кардіоваскулярних подій у жінок на 26% вищий, аніж у чоловіків тієї самої вікової групи. Тривожною ознакою є те, що в Європі жінкам за потреби рідше виконують черезшкірне коронарне втручання або АКШ.
Що стосується ФР розвитку ІХС, то виявлено, що АГ, ЦД, куріння є потужнішими ФР гострого ІМ для жінок, аніж для чоловіків. Існують також додаткові (унікальні) ФР, або ті, що переважають у жінок, а саме: рання менопауза, гестаційний ЦД, гестоз та еклампсія, системні запальні порушення. Підвищений систолічний АТ є вагомішим ФР виникнення ІМ у жінок, на відміну від чоловіків, у яких істотнішим показником є підвищений рівень холестерину. Психологічні фактори важливіші для осіб жіночої статі, соціальний стрес – одна з головних детермінант повторного інфаркту в жінок. Перебіг ІХС у пацієнток є складнішим, оскільки в них частіше трапляються необструктивне ураження коронарних артерій, мікросудинна патологія й ерозії атеросклеротичних бляшок, що пов’язано з удвічі вищою смертністю, порівняно з хворими чоловічої статі, в яких переважає розрив атеросклеротичних бляшок.
Клінічні ознаки ІХС також мають певні статеві відмінності. У чоловіків частіше трапляється класичний біль за грудиною (42 проти 31%). Натомість у жінок спостерігається велика кількість так званих атипових симптомів – ознаки вагусної активації, задишка, слабкість, біль у руці, спині, щелепах, серцебиття, запаморочення, втрата апетиту. Чоловіки з гострим коронарним синдромом мають вираженіший коронарний стеноз, проте нижчий рівень госпітальної летальності та смерті протягом року після події, меншу частоту кардіогенного шоку та розвитку СН порівняно з жінками.
Звертають на себе увагу гендерні аспекти вторинної профілактики та кардіореабілітації. Жінки значно рідше направляються та беруть участь у програмах реабілітації. Розроблені програми вторинної профілактики та лікування не завжди відповідають статевим особливостям. Хоч як це дивно, але жінки з гострим коронарним синдромом отримують менше антитромбоцитарних та антикоагулянтних препаратів, статинів. Отже, порівняно з чоловіками жінки рідше досягають цільових рівнів ліпідів, глюкози, фізичних навантажень та ІМТ.
Серцева недостатність
На СН страждають близько 10% людей похилого віку, в абсолютних числах більша частка жінок, але старших, аніж чоловіки (Yancy C.W. et al., 2013; McMurray J.J.V. et al., 2012). У більшості досліджень показано, що хворі жіночої статі мають кращу виживаність. АГ та гіпертрофія міокарда є відносно більш значущими ФР розвитку СН у жінок. У чоловіків частіше трапляється СН зі зниженою ФВ, тоді як у жінок – зі збереженою ФВ. Хоча гіпертрофічна та дилатаційна кардіоміопатія частіше трапляються в чоловіків, кардіоміопатія такоцубо вражає переважно жінок (70-90%).
Лікувальні заходи також мають гендерні відмінності, на жаль, не на користь жінок. Пацієнтки з кардіоміопатіями та систолічною СН отримують менше діагностичних і терапевтичних процедур (у тому числі імплантацій апаратів і трансплантацій серця), рекомендованих сучасними настановами.
Фібриляція передсердь
Дилатація лівого передсердя частіше трапляється в жінок з АГ, ніж у чоловіків. При цьому гіпертензія є найпоширенішим етіологічним чинником фібриляції передсердь (ФП). У жінок похилого віку частіше спостерігаються несприятливі наслідки цього захворювання, зокрема вищий ризик розвитку інсульту. Щороку зростає кількість інсультів й у молодих жінок. Однак саме хворі жіночої статі отримують менше антикоагулянтів.
Висновки
Дослідження показало невтішну картину: більшість пацієнтів зі вже підтвердженими ССЗ або високим ризиком їх розвитку ведуть нездоровий спосіб життя, не досягають цільових значень АТ, ХС ЛПНЩ, глікемічного профілю. Засмучує висока поширеність куріння, особливо серед молодих осіб. У жіночій популяції проблемами є надлишкова маса тіла й ожиріння. Досі існує велика прогалина щодо впровадження доказової медицини в повсякденну кардіологічну практику. Незважаючи на наявність даних про гендерні відмінності, медична практика недостатньо враховує стать при діагностиці та лікуванні ССЗ.
Однак існують шляхи вирішення цих проблем. Зокрема, пацієнтам необхідна професійна підтримка для того, щоб змінити спосіб життя й ефективно контролювати ФР. Усі хворі повинні мати доступ до сучасних програм профілактичної кардіології, терапії та кардіореабілітації. Гендерні особливості необхідно враховувати при діагностиці та лікуванні ССЗ, проте це потребує часу, інституційної та політичної підтримки, а також прихильності від самих пацієнтів.
На продовження теми статевих відмінностей ССЗ із практичної точки зору доповідь «Чи є гендерна різниця при лікуванні ССЗ?» представила завідувачка кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Долженко.
– У 80% випадків причиною зупинки серця в чоловіків є ІХС, 10% припадає на дилатаційну кардіоміопатію, 5% – на клапанну хворобу. У жінок зупинка серця пов’язана з ІХС лише в 45% випадків, у 19% причиною є дилатаційна кардіоміопатія (Albert C.M. et al., 1996).
Цікаво, що у хворих жіночої статі спостерігається вища варіабельність серцевого ритму, але різниця визначається інтенсивністю фізичного навантаження (Wolbrette D. et al., 2006). За даними 3-річного спостереження (Humphries K.H. et al., 2001), у жінок частіше трапляється ФП. Окрім того, пацієнтки частіше страждають на інсульт і кровотечі, тоді як чоловіки – на ІМ. Корисними для клінічної практики є дані дослідження M.C. Fang і співавт. (2005), у якому було показано, що жінки з ФП, які не отримували варфарин, за шкалою CHADS2 мали більше балів порівняно з чоловіками. Також у цій когорті хворих у жінок частіше спостерігаються випадки тромбоемболій, аніж у чоловіків (3,5 проти 1,8%). За шкалою CHADS2 жіноча стать уже є фактором, який додає 1 бал. Відзначають також гендерні відмінності щодо великих кровотеч при застосуванні варфарину – в жінок істотно переважають ці ускладнення (9,2 проти 2,8%) (Humpharles K.H. et al., 2001).
Як уже було зазначено, жінкам проводять недостатньо електричних і фармакологічних кардіоверсій порівняно з чоловіками. Що стосується застосування антикоагулянтів, то хворі жіночої статі частіше приймають ацетилсаліцилову кислоту, тоді як чоловіки – подвійну антикоагулянтну терапію: клопідогрель + ацетилсаліцилова кислота (Lip G.Y. et al., 2014).
Унікальною для жінок є перипортальна (дилатаційна) кардіоміопатія вагітних. Її патогенетичними факторами є міокардит, порушення імунної відповіді вагітності, підвищений апоптоз міоцитів, генетична схильність, надмірне виділення пролактину, вірусна антигенорезистентність, стрес-активовані цитокіни. Призначаючи лікування, слід пам’ятати, що застосування блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ протипоказано.
Щодо СН, то її поширеність однакова серед чоловічого та жіночого населення, проте синдром є причиною смерті в 35% жінок у структурі ССЗ (Rosamond W. et al., 2008). У молодих хворих СН розвивається без попереднього ІМ із частотою 1/6 у жінок і 1/9 – у чоловіків, що може бути зумовлено більшим поширенням гіпертензії в жіночій популяції. Отже, в осіб із рівнем АТ >160/90 мм рт. ст. ризик розвитку СН удвічі вищий, аніж за показника <140/90 мм рт. ст. (Blauwet L.A. et al., 2007).
У жінок частіше спостерігається збережена ФВ, у чоловіків – знижена. Кінцевий діастолічний та ударний об’єми зменшені у хворих жіночої статі, тоді як у чоловіків – збільшені. Діастолічне наповнення в жінок підвищене на відміну від чоловіків (Piro M. et al., 2009). У разі коморбідності СН і ЦД вища смертність після ІМ спостерігається теж у жінок. Ці пацієнтки мають більше симптомів порівняно з хворими чоловічої статі: зниження толерантності до фізичних навантажень, набряки, галопний ритм, пульсація яремних вен. Інтервенційні втручання в цій когорті хворих виконуються значно частіше в чоловіків (A report from the Swedish Heart Falure Registry, 2012).
Отже, серцево-судинна патологія притаманна здебільшого не чоловікам. Приблизно одна з трьох жінок помирає внаслідок кардіоваскулярного захворювання. Проте цьому можна запобігти.
Підготувала Наталя Нечипорук
Кореспонденту «ЗУ» вдалося поставити кілька запитань професору Корнелії Котцевій про дослідження EUROASPIRE V, яке вона очолила.
? Когорти пацієнтів, які беруть участь у багатьох клінічних дослідженнях препаратів для лікування ССЗ, часто мають гендерну диспропорцію. Чи може це суттєво вплинути на загальні результати?
– Так. Існує багато досліджень, які показують, що від ССЗ насправді помирає більше жінок, аніж чоловіків. І це той факт, який сьогодні, на жаль, невідомий широкому загалу. Відповідно до сучасних даних, зокрема європейських, від ССЗ помирають 49% жінок і 40% чоловіків.
Поширена думка, що жінки мають менше ФР розвитку ССЗ, також є хибною. Результати багатьох досліджень доводять, що ФР кардіоваскулярної патології в жінок відрізняються від таких у чоловіків. Проте хворим жіночої статі проводять менше діагностичних тестів і гірше лікування порівняно з чоловіками. Звісно, на це слід зважати під час досліджень.
? Відомо, що ФР розвитку ІХС є подібними серед чоловіків і жінок, однак поширеність, перебіг і прогноз мають істотні гендерні відмінності. Як це можна пояснити?
– Є досить багато пояснень. Наприклад, чоловіки більше курять, але жінки частіше мають ожиріння, що з великою ймовірністю може призвести до розвитку ЦД, який теж є вагомим ФР розвитку ССЗ.
Підвищений рівень АТ – лабільний показник протягом життя. Так, у молодому віці вищу частоту АГ мають чоловіки, але в старшому віці – жінки. Окрім того, має значення менеджмент хворих. У нашому дослідженні було показано, що жінки отримують менший обсяг лікування, ніж чоловіки з аналогічними показниками (рівні АТ, ХС ЛПНЩ, контроль діабету та ін.).
? Чи слід очікувати суттєвих змін у дизайні великих клінічних досліджень відповідно до гендерних відмінностей?
– Це дуже важливе питання, адже в багатьох великих клінічних дослідженнях, як правило, більше учасників чоловічої статі. Тож, отримавши результати, ми не можемо бути певні, що досліджуваний метод лікування однаково впливатиме на чоловіків і жінок. Цей момент має бути врахований у майбутніх дослідженнях. Нам потрібно включати більше жінок у клінічні випробування, щоб розуміти, чи відрізняється вплив того чи іншого препарату, чи потрібні нам різні дози для жінок і чоловіків.
? Чи можемо ми очікувати на розроблення гендерно-орієнтованих підходів у стратегіях серцево-судинної профілактики та лікування?
– Жінки рідше беруть участь у програмах кардіореабілітації, ніж чоловіки, тож це ще одна проблема. Слід охопити обидві статі й досягти однаково позитивного ефекту від реабілітаційних заходів. Отже, потрібно розробляти більш специфічні програми для жінок, цікавіші для них.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.