17 квітня, 2020

Застосування сульпіриду для лікування симптомів тривожності в загальнотерапевтичній практиці

Тривожність і депресія часто трапляються в амбулаторних пацієнтів лікаря первинної ланки. Важливо враховувати негативний вплив психологічних порушень на перебіг і прогноз захворювань серцево-судинної системи та шлунково-кишкового тракту.

Загалом тривожність є нормальною реакцією людини на певні загрози, проте вона може стати патологічною, якщо є надмірно вираженою, триває занадто довго чи посилюється з плином часу. Слід зауважити, що існує велика кількість випадків помірної тяжкості, за яких пацієнт повною мірою не відповідає клінічним критеріям тривожного чи депресивного розладу, але відчуває нездужання, приписуючи його переважно соматичним захворюванням (Shimada S. et al., 2018) (табл.).

Відповідно до сучасних епідеміологічних даних, тривожні розлади різної тяжкості протягом життя спостерігаються в третини населення планети та є типовішими для жінок. Тривога асоціюється зі значними порушеннями працездатності, високим рівнем навантаження на систему охорони здоров’я й фінансовими витратами. Хоча наразі наявні ефективні психологічні та фармакологічні методи лікування тривожних і депресивних розладів, значна кількість пацієнтів не звертається до лікаря чи не отримує діагностично-лікувальної допомоги в повному обсязі (Bandelow B., 2015). Так, за даними J.P. Lépine та співавт. (1997), до медичного закладу звернулися лише 57% пацієнтів із депресією, причому 51% із них відвідали сімейного лікаря. Отже, оскільки більшість пацієнтів із тривожністю лікуються в умовах первинної ланки медичної допомоги, для їх терапії необхідний доступний препарат, як-от нейролептик сульпірид, призначення котрого не потребує специфічних навичок.

Сульпірид, синтезований іще в 1966 р., характеризується антипсихотичною активністю, пов’язаною зі специфічною блокадою лімбічних постсинаптичних дофамінових D₂- та D₃-рецепторів (Jenner P., Marsden C.D., 1984). Слабкий вплив на дофамінові рецептори смугастого тіла (corpus striatum) забезпечує сульпіриду низьку частоту екстрапірамідних побічних ефектів (Rouillon F. et al., 2001). На відміну від традиційних нейролептиків сульпіриду також не властива взаємодія з гістаміновими, адрено- та холінорецепторами, внаслідок чого цей препарат характеризується кращою переносимістю й безпекою для пацієнтів із коморбідними станами, передусім серцево-судинними й ендокринними (Дробижев М.Ю., 2004; Kawakami K. et al., 1974; Костюкова Е.Г., 2001). Висока спорідненість сульпіриду до дофамінергічних рецепторів забезпечує препарату відсутність таких побічних явищ, як сонливість, сухість у роті, парез акомодації, закрепи, ортостатична гіпотензія, тахікардія (Caley C., Weber S., 1995; Stahl S., 2013; Тювина Н.А. и соавт., 2013). Відсутність подовження інтервалу QT дає змогу безпечно застосовувати сульпірид у кардіологічних хворих (на відміну від амісульпіриду й есциталопраму) (Stahl S., 2013).

Дія сульпіриду відрізняється залежно від дозування. Так, у низьких і середніх дозах (<600-800 мг/добу) сульпірид потужніше блокує пресинаптичні авторегуляторні D₂- та D₃-рецептори, ніж постсинаптичні, підсилюючи дофамінергічну нейротрансмісію та реалізуючи проактивний, енергізувальний і антидепресивний ефекти (Данилов Д.С., 2012; Stahl S., 2013). Своєю чергою, у високих дозах (>600-800 мг/добу) сульпірид блокує постсинаптичні D₂-рецептори, знижуючи активність дофамінергічної системи, наслідками чого є антипсихотичний вплив та ослаблення продуктивної психопатологічної симптоматики (Данилов Д.С., 2012; Stahl S., 2013).

Сульпірид посідає одну з провідних позицій серед атипових антипсихотиків за протитривожним ефектом (Калинин В.В., 2001). Додатковими фармакотерапевтичними властивостями сульпіриду є активувальна (антиастенічна), антидепресивна та прокогнітивна дії, опосередковані впливом на глутаматні рецептори (Serra G. et al., 1990; Дробижев М.Ю., 2004; Смирнова М.Л. и соавт., 1994; Petit M. et al., 1987). Сульпірид має також сприятливий соматотропний ефект, пов’язаний із центральною (пригнічення дофамінергічних рецепторів у тригерній зоні блювального центру) та периферичною (нормалізація моторної функції шлунково-кишкового тракту) активністю. Такі впливи забезпечують антиеметичну й антидиспепсичну властивості сульпіриду (Дробижев М.Ю., 2004; Костюкова Е.Г., 2001; Mucci A. et al., 1995). Цікаво, що за своєю хімічною природою сульпірид є спорідненим до метоклопраміду: обидва препарати являють собою заміщені похідні бензаміду. У дослідженні N. Cohen і співавт. (1999) антиеметична дія сульпіриду (50 мг 3 р/добу) виявилася еквівалентною дії метоклопраміду в стандартній дозі (10 мг 3 р/добу). Кількість побічних ефектів також достовірно не відрізнялася.
Сульпірид має низку фармакокінетичних переваг, серед яких відсутність активних метаболітів і виведення препарату нирками без метаболізації в печінці та без взаємодії з іншими медикаментами (Тювина Н.А. и соавт., 2012).

Сульпірид відмінно вивчений у різноманітних клінічних дослідженнях. Показано, що він ефективніший за діазепам у лікуванні симптомів депресії та соматизації (Muzio M. et al., 1975), а також дієвіший за тіанептин в усуненні соматичних скарг у пацієнтів із депресією (Guelfi J.D. et al., 1981). Сульпірид успішно застосовується для лікування функціональних і психосоматичних розладів роботи травної системи, в т. ч. діареї, закрепів, больового синдрому (Botbol A., 1973). У масштабному дослідженні М. Ferreri та співавт. (2000) було продемонстровано, що сульпірид зменшує болі шлунково-кишкового походження й інші гастроентерологічні симптоми, в т. ч. розлади дефекації, нудоту та блювання, а отже, суттєво покращує якість життя. Поряд із цим зазначений препарат нормалізує харчову поведінку: часто пацієнти з депресією страждають на зниження чи відсутність апетиту, а сульпірид його покращує. Доведена також ефективність сульпіриду в пацієнтів зі стабільною стенокардією та тривожністю (Lemoine P., 1996), ревматологічними захворюваннями та психогенним болем (Robillard J., 1985).

Тривога може бути окремим патологічним станом або співіснувати з депресією. Розповсюдженість поєднання тривожного та депресивного розладів у жінок становить 12%, у чоловіків – 7% (Ferriman A., 2001). Препаратом вибору для лікування таких пацієнтів є сульпірид. Перевагами сульпіриду в цьому випадку є швидке настання антидепресивного й анксіолітичного ефектів, хороша переносимість і вегетостабілізувальна дія. Сполучення сульпіриду й антидепресанта групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) є оптимальною схемою лікування тривожно-депресивних розладів, оскільки швидка дія сульпіриду компенсує відтермінований ефект останніх (Дробижев М.Ю., 2004; Сивакова О.Н., Конюк Е.Ф., 2006; Смулевич А.Б. и соавт., 2004) (рис.).

У дослідження Н.А. Забиліної було включено 58 пацієнтів із тривожно-депресивним розладом, з яких 50 успішно завершили участь. Для аналізу клінічного стану пацієнтів та ефективності психофармакотерапії використовували шкалу Гамільтона для оцінки депресії (HDRS‑17), шкалу Гамільтона для оцінки тривоги (HАRS), шкалу депресії Бека (BDI) та шкалу глобальної клінічної оцінки (CGI). Сульпірид призначався в дозі 100-200 мг/добу протягом 14-17 днів, СІЗЗС (МНН, феварин, сертралін) – у середніх терапевтичних дозах. Через 6 тиж лікування в усіх хворих було зафіксовано зменшення тяжкості захворювання за всіма проаналізованими шкалами, в т. ч. зниження вираженості симптомів депресії та тривоги; покращення настрою; зменшення рівня іпохондричної фіксації на соматичній симптоматиці; зникнення слабкості, сльозливості, дратівливості; підвищення активності та працездатності. Показник загального ступеня тяжкості стану за CGI статистично достовірно знизився з 3,10±0,30 до 2,10±0,93 бала. Автори дійшли висновку, що психофармакотерапія СІЗЗС у комплексі з коротким курсом сульпіриду є ефективним способом лікування тривожно-депресивних розладів.

У дослідженні F. Rouillon і співавт. (2001) узяли участь 1467 пацієнтів із соматоформними розладами, стан яких було оцінено за шкалою CGI та контрольним списком симптомів Гопкінса (HSCL‑58). Учасники переважно скаржилися на астенію (83,6%), запаморочення (76,6%) і головний біль (76,3%). Після лікування сульпіридом (175 мг/добу протягом 5 тиж) спостерігалося достовірне зменшення тяжкості захворювання за шкалою CGI. Частка хворих, стан яких було оцінено як помірний, виражений і надзвичайно тяжкий, знизилася з 76,0% на початку дослідження до 48,3% при його завершенні. Під час останнього візиту покращення стану відзначали 89,8% пацієнтів. Слід зауважити, що відповідь на лікування не залежала від вихідного рівня тяжкості захворювання чи кількості скарг на початку дослідження. Летальних наслідків і серйозних побічних ефектів лікування зафіксовано не було. Сульпірид відмінно переносився, незначні побічні явища (галакторея, біль у грудних залозах, гіперпролактинемія) були помічені лише в 4,5% випадків.

Отже, сульпірид є ефективним засобом лікування тривожних і тривожно-депресивних розладів, а також симптомів тривоги, котрі супроводжують різні психічні й соматичні розлади. Хороша переносимість та наявність додаткових сприятливих ефектів (вегетостабілізувальний, антиеметичний, вестибулолітичний, прокінетичний) дають змогу застосовувати сульпірид не лише в психіатричній, а й у загальносоматичній медичній практиці (зокрема, при функціональних розладах роботи травної системи). Можливість поєднувати сульпірид з антидепресантами й анксіолітиками та відсутність метаболізму в системі цитохрому P450 є передумовами відсутності міжлікарських взаємодій, що дає можливість широко призначати сульпірид у складі комплексної терапії.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.