Метаболический синдром: взгляд терапевта

24.04.2020

Метаболический синдром (МС) – ​это комплекс взаимосвязанных патологических состояний, главными из которых являются инсулинорезистентность (ИР), ожирение, дислипопротеинемия, артериальная гипертензия (АГ). Понятие «метаболический синдром» – ​это проявление современной тенденции развития патологии человека, предполагающей сочетание болезней и синдромов, которым присущи полиэтиологичность, полипатогенетичность, полиморфность клинических проявлений. 
МС является основой поражения практически всех органов и систем, предиктором развития сердечно-сосудистых болезней и сахарного диабета (СД) 2 типа. Вместе с тем МС – ​это плата человека за нерациональный образ жизни, гиподинамию, переедание, курение, злоупотребление алкоголем, варварское использование достижений цивилизации.

История вопроса

Изучение данной патологии началось в 1966 г., когда J. Cammus предложил термин «метаболический трисиндром» для обозначения сочетания у одного больного гипертриглицеридемии, инсулиннезависимого СД и подагры. Год спустя P. Avodaro и соавт. выдвинули гипотезу о существовании особого синдрома, отметив частое сочетание и взаимосвязь СД с гиперлипидемией и умеренным ожирением. H. Mehnert в 1968 г. назвал сочетание СД, АГ и дислипопротеинемии синдромом изобилия. M. Hanefeld и W. Leonhardt в 1980 г. предложили термин «метаболический синдром». В начале 80-х годов многие авторы отмечали взаимосвязь между АГ, гиперлипидемией, гиперинсулинемией и ожирением.

Однако, несмотря на все эти публикации и уже почти 20-летнюю историю проблемы, основоположником концепции новой патологии – ​МС – ​считается профессор Стэнфордского университета Джеральд Ривен (G.M. Reaven). Он опубликовал статью «Роль инсулинорезистентности в болезнях человека» и предложил термин «синдром Х» [1]. Дж. Ривен считал ИР объединяющим патогенетическим механизмом АГ, СД и атеросклероза, а абдоминальное ожирение (АО) – ​обязательным компонентом этой патологии. В результате многолетнего изучения Дж. Ривен разработал собственную концепцию развития МС (рис. 1).

За время существования этой концепции для обозначения МС было предложено множество названий: полиметаболический синдром, метаболический трисиндром, синдром изобилия, синдром хорошей жизни, частичная липодистрофия, метаболический синдром, синдром Х, смертельный квартет, гормонально-­метаболический синдром, генерализованная сердечно-сосудистая метаболическая болезнь, метаболическая петля, синдром инсулинорезистентности.

Диагностические критерии МС

В 1998 г. консультативной группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по определению, классификации и диагностике СД были опубликованы первые диагностические критерии МС (табл. 1) [2]. Экспертами ВОЗ инсулинорезистентность признана обязательным критерием для определения этой патологии.

В 2001 г. были предложены критерии National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (АТР ІІІ) [3], в соответствии с которыми нет одного обязательного признака, а для постановки диагноза необходимо наличие каких-либо двух из пяти следующих признаков:

  • АО (ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин);
  • триглицериды ≥1,7 ммоль/л;
  • холестерин ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин;
  • артериальное давление (АД) ≥130/85 мм рт. ст.;
  • гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л.

В 2005 г. экспертами Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF) [4] были разработаны новые диагностические критерии, согласно которым АО является обязательным признаком МС (для европейцев ОТ >94 см у мужчин и >80 см у женщин, что приблизительно соответствует ИМТ >25 кг/м2 у мужчин). Остальные критерии аналогичны предложенным АТР ІІІ.

В том же году еще один вариант критериев был рекомендован Американской кардиологической ассоциацией (American Heart Association, АНА) и Национальным институтом сердца, легких и крови США (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) [5]. Они отличаются от рекомендаций IDF отсутствием обязательного признака и величиной показателей, ­определяющих АО (ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин, что соответствует ИМТ >30 кг/м2 у мужчин). Остальные критерии идентичны АТР ІІІ.

Дискуссия о необходимости обязательного критерия и о количественных показателях АО продолжалась между экспертами IDF и АНА/NHLBI до 2009 года, и наконец был найден компромисс. На сегодня диагностические критерии МС включают [6]:

  • увеличение ОТ (определяется специфически для данной страны или популяции);
  • триглицериды ≥1,7 ммоль/л или применение препаратов, снижающих уровень триглицеридов;
  • холестерин ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 у женщин или применение препаратов, нормализирующих холестерин;
  • АД ≥130/85 мм рт. ст. или применение антигипертензивных средств;
  • гликемия натощак ≥6,1 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов.

Диагноз МС устанавливают на основании наличия трех из пяти перечисленных признаков, при этом отсутствует какой-либо один обязательный критерий.

Этиопатогенез МС

Среди причин развития МС основное значение имеет генетическая предрасположенность. Роль наследственных факторов подтверждена во многих экспериментальных исследованиях, были даже выведены животные с фенотипом МС. Кроме того, часто наблюдаются семейные случаи заболевания. В настоящее время доказана полигенность синдрома и обнаружены маркеры этой патологии, расположенные на хромосоме 1d21.

Кроме генетической предрасположенности на развитие МС, безусловно, влияют эпигенетические факторы: экология (загрязнение окружающей среды); условия жизни (урбанизация, высокий экономический уровень страны); особенности образа жизни пациентов (гиподинамия, курение, употребление алкоголя и др.).

Инсулинорезистентность

Основу патогенеза МС составляет ИР, которая представляет собой генетически обусловленную недостаточность биологического ответа тканей на инсулин. Механизм ИР заключается в пострецепторной блокаде инсулинзависимого транспортера глюкозы с последующим снижением ее усвоения тканями (прежде всего скелетными мышцами). По данным разных авторов, распространенность ИР в популяции составляет от 2 до 25%.

Наиболее простой метод оценки ИР – ​определение индекса HOMA (Hоmeostasis Model Assessment). Первоначально для расчета этого показателя была предложена следующая формула

Значение рассчитанного по этой формуле индекса НОМА <6,0 натощак имело равенство специфичности для МС 84%.
Сегодня для определения индекса НОМА используют другую формулу


Норма индекса по этой формуле составляет <3,0; значения говорит о наличии ИР.

В пользу основной роли ИР в развитии МС свидетельствуют результаты популяционного исследования, проведенного в Италии (2002) с участием 888 пациентов в возрасте 40-79 лет [7]. Только 10% участников этого испытания, у которых была ИР, не имели метаболических нарушений. ИР выявлена у 58% пациентов с АГ (АД >160/95 мм рт. ст.); у 63% – ​с гиперурикемией; у 66% – ​с нарушением толерантности к глюкозе; у 84% – ​с СД 2 типа; у 84% – ​с гипертриглицеридемией (>2,85 ммоль/л); у 88% больных с низким уровнем холестерина ЛПВП.

Вследствие ИР активируется липолиз висцерального жира брюшины, что приводит к повышению концентрации свободных жирных кислот (СЖК). Последние с током крови поступают в печень, где происходит синтез триглицеридов. Выходя в кровь, эти вещества обусловливают гипертриглицеридемию, что клинически проявляется в виде гиперлипопротеинемии IV типа. СЖК становятся основой для синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), которые под действием печеночной липазы превращаются в липопротеины низкой плотности (ЛПНП), обусловливающие гиперлипопротеинемию ІІа или ІІб типа.

Связь ИР и гипергликемии осуществляется по типу замкнутого круга. Первым этапом является активация липолиза в жире брюшины с образованием СЖК. Поступившие в печень СЖК включаются в процесс глюконеогенеза, что приводит к гипергликемии. Повышение глюкозы в крови вызывает гиперинсулинемию, усугубляющую явления ИР.

Ожирение

Ожирение – ​это избыточное содержание в организме жировой ткани. Ошибочно рассматривать ожирение как избыток общей массы тела по отношению к норме, рассчитанной статистически, поскольку увеличенная масса может образоваться не только за счет жира. Тем не менее в клинической практике обычно оценивают именно ИМТ и по нему судят о наличии и степени ожирения.

Норма содержания жира у мужчин составляет 15-20%, у женщин – ​20-25%.

Для оценки типа и степени ожирения изучают ряд антропометрических показателей: ОТ, ОБ, индексы ОТ/ОБ, ОТ/рост (см), сагиттальный диаметр бедра (СДБ). Используют следующие формулы:

  • общий объем жировой ткани (ОЖТ, л) = масса тела (кг) – ​рост (см) – ​42,0;
  • объем висцеральной жировой ткани (л) = 0,731 × СДБ (см) – ​11,5;
  • общая масса жировой ткани (МЖТ, кг) = ОЖТ (л) × 0,923.

Ожирение – ​это состояние, при котором масса жира на 15% превышает идеальную или на 10% – ​максимально допустимую.
Значительно чаще на практике используют определение ИМТ:

Специалистами общества по изучению ожирения (International Obesity Task Force, IOТF) предложены категории массы тела в зависимости от величины ИМТ (табл. 2).

Важное значение имеет не только степень, но и тип ожирения. В зависисмости от места преимущественного отложения жира выделяют такие типы ожирения:

  • андроидный (центральный, абдоминальный): ОТ/ОБ >0,9 для мужчин и >0,8 для женщин;
  • гиноидный (периферический, глютеофеморальный): ОТ/ОБ <0,9 для мужчин и <0,8 для женщин.

Андроидный, или мужской, тип ожирения является более неблагоприятным и ассоциируется с развитием многих болезней, в частности и МС.

Сегодня ожирение приобрело характер мировой пандемии, оно наблюдается у 40-60% лиц после 40 лет, уменьшая продолжительность жизни на 10-12 лет. ­Доказано, что ожирение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, СД 2 типа, патологии опорно-двигательного аппарата и гепатобилиарной системы, онкологических заболеваний.

Развитие ожирения зависит от возраста, пола, расы, уровня образования и доходов, семейного положения, количества родов, характера питания, курения, употребления алкоголя, физической активности.

В патогенезе ожирения прослеживается два механизма:

  • увеличение размеров адипоцитов вследствие накопления в них липидов;
  • возрастание числа адипоцитов вследствие усиленного их образования из клеток-предшественников – ​проадипоцитов.

Адипоциты выполняют две функции: депонирование энергетических субстратов (триглицеридов) и секрецию биологически активных веществ – ​гормонов (лептин, адипсин), простагландинов, интерлейкинов и др.

Связь ожирения и ИР показана на рисунке 2. Эта взаимосвязь представляет собой замкнутый круг: ИР обусловливает гиперинсулинемию, которая способствует развитию ожирения, в свою очередь усугубляющего ИР.

В отсутствие пищи происходит процесс липолиза, в ходе которого в адипоцитах продуцируется адипсин, стимулирующий центр голода в гипоталамусе. При поступлении пищи активируется липогенез и вырабатывается лептин, оказывающий стимулирующее действие на центр насыщения и ингибирующее – ​на центр голода. Ожирение обусловливает блокирование этой цепочки, из-за чего стимуляции центра насыщения не происходит, соответственно, человек «переедает».

Артериальная гипертензия

Распространенность АГ среди взрослой популяции составляет 30-35%, у лиц старше 60 лет – ​40-50%. В 70-е годы прошлого века был описан феномен «половина-к половине-к половине». Расшифровывается эта формула таким образом: только половина живущих на Земле гипертоников знает о наличии у них АГ, только половина знающих о заболевании принимают лекарственные средства, и только у половины из них терапия эффективна, т.е. АД находится под медикаментозным контролем. Этот феномен отражает истинное положение и сегодня.

В течение жизни у человека наблюдаются физиологические изменения уровня АД. Так, у новорожденных АД составляет 70/50 мм рт. ст., в 1-3 года – ​95/50 мм рт. ст. От 3 до 18 лет систолическое АД (САД) ежегодно повышается примерно на 2 мм рт. ст., а диастолическое АД (ДАД) – ​на 0,5-1 мм рт. ст., при этом темп повышения более значительный у мальчиков. После 18 лет уровень АД продолжает постепенно повышаться, причем несколько быстрее у женщин, к 60 годам АД у представителей обоих полов сравнивается. После 60 лет чаще растет САД – ​при сохранении нормального или даже сниженного уровня ДАД.

В 1999 г. Международное общество гипертензии (МОГ) и ВОЗ определили несколько категорий АД (табл. 3) [8].

АД имеет огромное клиническое значение. В метаанализе Lewington и соавт. (2002) показано, что начиная с уровня 115/75 мм рт. ст. рост АД на каждые 20/10 мм рт. ст. обусловливает повышение риска сердечно-сосудистых осложнений в 2 раза [9]. Такие факторы, как СД, хроническая болезнь почек, инфаркт миокарда в анамнезе, ожирение, курение дополнительно повышают риск сердечно-­сосудистых заболеваний.

В 2007 г. Европейское общество кардио­логов (ESС) совместно с Европейским обществом гипертензии (ESH) приняли концепцию изменчивого граничного уровня АД. Этот уровень определяется индивидуально, исходя из общего сердечно-сосудистого риска пациента. Для лиц, не имеющих отягощающих факторов, уровень нормального АД составляет <140/90 мм рт. ст., при превышении этого значения следует начинать антигипертензивное лечение. Целевой уровень АД для пациентов высокого риска составляет <130/80 мм рт. ст. [10].

ИР и АГ объединяет общая генетическая детерминированность. ИР способствует развитию АГ через гиперинсулинемию, которая усиливает выработку ангиотензина ІІ, приводит к гипертрофии мышечного слоя и интимы артерий, вызывает задержку натрия и воды, повышение сердечного выброса, периферическую вазоконстрикцию.

Метаболический синдром и беременность

Основные факторы, влияющие на перинатальный и материнский исходы беременности при МС, таковы:

  • ожирение;
  • АГ;
  • ИР, обусловливающая развитие гестационного диабета;
  • связанные с ИР гиперкоагуляция, тромботические осложнения.

А.Д. Макацария и соавт. (2015) провели исследование с участием 77 женщин в возрасте 25-42 года, соответствующих критериям МС. В акушерском анамнезе пациенток частота синдрома потери плода составила 84,4%, плацентарной дисфункции – ​71,4%, преэклампсии средней тяжести и тяжелой – ​75,3% [11].

Были выделены две подгруппы участниц, которых целенаправленно наблюдали и лечили. При позднем начале лечения МС потеря плода произошла в пяти случаях, преждевременные роды – ​у 22,1% женщин, преэклампсия средней тяжести – ​у 53,3%, тяжелой степени – ​у 22,2%, необходимость в проведении кесарева сечения возникла у 77,9% беременных. В случае начала наблюдения и лечения пациенток с І триместра исходы были существенно лучше.

В процессе исследования А.Д. Макацария и соавт. показали ключевую роль дефицита прогестерона в развитии ­осложнений беременности у женщин с МС. У пациенток с висцеральным ожирением дефицит прогестерона обнаружен в 100% случаев. Его последствиями были нарушение имплантации и инвазии трофобласта, выкидыши, потеря плода, преждевременные роды. В комплекс терапии беременным с ожирением и МС авторы включали утрожестан, учитывая его биоидентичность эндогенному прогестерону, метаболическую нейтральность, возможность применения до наступления беременности и на различных ее сроках, оптимальность вагинального пути введения.

Терапия МС

Целью терапии МС является предотвращение развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ишемической болезни сердца, и СД. Такое лечение предполагает:

  • снижение массы тела (диета, физическая активность);
  • нормализацию АД (модификация образа жизни, антигипертензивная терапия);
  • снижение степени ИР и улучшение утилизации глюкозы (метформин);
  • достижение нормогликемии;
  • нормализацию липидного спектра крови.

В 2010 г. эксперты ВОЗ опубликовали специальный отчет по МС и стратегии здравоохранения по преодолению этой патологии [12]. В соответствии с их заключением МС представляет собой понятие, в котором внимание акцентировано на комплексных многофакторных проблемах здоровья. МС признан преморбидным состоянием, ввиду чего данная патология не может быть выявлена у лиц с уже установленным СД или известными кардиоваскулярными заболеваниями. Понятие и термин «метаболический синдром» не рекомендовано использовать в качестве диагноза.

Список литературы находится в редакции.

Медичні аспекти здоров’я жінки, Спецвипуск № 2, 2017 р.

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (48) грудень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Вітамін D і ризик цукрового діабету 2 типу в пацієнтів із предіабетом

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, цукровий діабет (ЦД) – ​це група метаболічних розладів, що характеризуються гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. За останні 15 років поширеність діабету зросла в усьому світі (Guariguata et al., 2014). Згідно з даними Diabetes Atlas (IDF), глобальна поширеність діабету серед осіб віком 20-79 років становила 10,5% (536,6 млн у 2021 році; очікується, що вона зросте до 12,2% (783,2 млн у 2045 році (Sun et al., 2022). Наразі триває Програма профілактики діабету (ППД), метою якої є визначити, які підходи до зниження інсулінорезистентності (ІР) можуть допомогти в створенні профілактичних заходів ЦД 2 типу (The Diabetes Prevention Program (DPP), 2002). У цьому світлі визначення впливу вітаміну D на розвиток ЦД є актуальним питанням....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Посттравматичний стресовий розлад і метаболічний синдром

Внутрішній біологічний годинник людини тісно та двоспрямовано пов’язаний зі стресовою системою. Критична втрата гармонійного часового порядку на різних рівнях організації може вплинути на фундаментальні властивості нейроендокринної, імунної та вегетативної систем, що спричиняє порушення біоповедінкових адаптаційних механізмів із підвищеною чутливістю до стресу й уразливості. Поєднання декількох хвороб зумовлює двоспрямованість патофізіологічних змін....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Протизапальні ефекти метформіну: нові молекулярні мішені

Метформін – ​протидіабетичний препарат першої лінії, який пригнічує глюконеогенез у печінці і в такий спосіб знижує рівні глюкози в крові. Крім того, він знижує ризик кардіоваскулярних подій, чинить нефропротекторний ефект і здатен подовжувати тривалість життя. Завдяки цим властивостям метформін нині розглядають як мультифункціональний препарат і дедалі частіше застосовують для лікування та профілактики різноманітних захворювань....

12.03.2024 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Чинники, пов’язані з низькою прихильністю до лікування у пацієнтів із діабетом 2 типу, та особлива роль метформіну

Сучасне лікування хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу включає зміну способу життя і медикаментозну терапію для контролю глікемії та профілактики ускладнень. Проте дослідження показують, що на практиці небагато хворих досягають контролю захворювання (частково через погану прихильність до лікування). Частка пацієнтів, які дотримуються протидіабетичної терапії, коливається від 33 до 93% (упродовж 6-24 міс) [1, 2]....