20 жовтня, 2015
Лікування артеріальної гіпертензії в реальній практиці: індивідуалізація в рамках стандартів
27-29 травня у м. Львові відбулася науково-практична конференція «Медико-соціальні аспекти артеріальної гіпертензії в Україні», під час якої було розглянуто питання діагностики та лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) в умовах реальної клінічної практики. У конференції взяли участь не тільки кардіологи і терапевти, а й ендокринологи, неврологи, працівники відділень реанімації та інтенсивної терапії.
«Ефективність лікування АГ в реальній практиці» – таку назву мала доповідь керівника відділу симптоматичних артеріальних гіпертензій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктора медичних наук, професора Юрія Миколайовича Сіренка.
– Поширеність АГ в українській міській популяції становить у середньому 30%, у сільській – 36% (И.М. Горбась и соавт., 2011), при цьому найвищий показник спостерігається у віковій групі 55-64 роки. Серед хворих на АГ – жителів міст 63% знають про наявність у них цього захворювання, із них 38% приймають антигіпертензивні препарати, але тільки в 14% випадків вдається досягти ефективного контролю рівня артеріального тиску (АТ). Особливість української популяції пацієнтів з АГ полягає у тому, що більшість хворих належать до групи високого та дуже високого серцево-судинного (СС) ризику, тобто мають ≥3 факторів ризику. Це ті пацієнти, в яких дуже складно досягти цільових рівнів АТ і які потребують більш інтенсивної антигіпертензивної терапії, що забезпечується призначенням комбінацій препаратів. Однак дані щодо обсягів аптечних продажів антигіпертензивних засобів свідчать про те, що блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) в нашій країні, як і раніше, призначаються дуже рідко (2% від загальних обсягів продажів), незаслужено мало уваги лікарі приділяють ролі антагоністів кальцію – АК (2%) та діуретиків (13%) у досягненні ефективного контролю АТ. Тим часом призначення препаратів цих груп сприяє не тільки забезпеченню більш ефективного контролю АТ, а й додатковому зниженню СС-ризику завдяки впливу на різні патогенетичні механізми АГ та посиленню органопротекторних ефектів. Установлено також, що АК більш ефективно знижують варіабельність АТ при додаванні до інших антигіпертензивних препаратів (A.J. Webb, 2011). Додавання діуретиків до блокаторів ренін-ангіотензинової системи (РАС) – інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ)/БРА – запропоновано як перший крок в алгоритмі, що був розроблений канадськими експертами, – STICH. Згідно з цим алгоритмом, якщо призначення блокатора РАС у комбінації з діуретиком не забезпечує необхідного ефекту навіть при підвищенні доз комбінованої терапії, то в якості третього компонента застосовують АК (J. Hypertension, 2009).
Використання простого алгоритму STICH дозволило збільшити частоту досягнення ефективного контролю АТ з 53 до 65%. При цьому в більшості (85%) випадків застосовували фіксовані антигіпертензивні комбінації. Отже, використання простих підходів та антигіпертензивних комбінацій на початку лікування АГ сприяє скороченню часу, потрібного для необхідного зниження АГ й отримання кращих результатів.
Слід зауважити, що прості схеми призначення антигіпертензивної терапії є вкрай важливим моментом, особливо для сімейних лікарів, перед якими сьогодні постає необхідність призначати лікування пацієнтам з різноманітними захворюваннями – гастроентерологічними, неврологічними, кардіологічними. Очевидно, що спеціалісти первинної ланки системи охорони здоров’я мають використовувати чіткі та зручні алгоритми лікування хворих.
В умовах реальної практики у процесі управління потоком пацієнтів лікар повинен уміти визначати першочергові завдання та шляхи їх вирішення. Одним із таких завдань є виділення хворих, яких можна лікувати згідно із загальними стандартами, та пацієнтів, які потребують індивідуального підбору терапії. Це дозволить призначати «звичайним» хворим прості схеми лікування, що покращують прогноз, та економити час для пацієнтів, які потребують більшої уваги.
Керівник Клініки артеріальної гіпертензії Інституту кардіології (м. Варшава, Польща), професор Анджей Янушевич присвятив свою доповідь питанням, пов’язаним із лікуванням резистентної АГ (РАГ).
– Згідно з рекомендаціями ESH/ESC (2013), гіпертензія вважається резистентною у випадку, якщо терапевтична стратегія, яка передбачає відповідні заходи щодо корекції способу життя, прийом діуретика та двох інших гіпотензивних препаратів різних класів в адекватних дозах (але необов’язково антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів), не забезпечує зниження систолічного (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) до рівня <140/90 мм рт. ст. Ця проблема на сьогодні є досить актуальною, оскільки спостерігається значне зростання кількості пацієнтів із РАГ – за 10-річний період (1993-2013) цей показник збільшився у 4 рази.
Поширеність РАГ серед гіпертензивних пацієнтів є досить високою – 12-13% згідно з даними досліджень, проведених у Європі та США у 2013 р. У країнах Східної Європи (Білорусь, Чехія, Румунія, Сербія, Україна) цей показник сягає 19% (дані дослідження BPCARE). У Польщі поширеність РАГ становить 24,7% – це 12 375 пацієнтів, які отримували лікування протягом року.
У першу чергу у пацієнтів з підозрою на РАГ слід виключити псевдорезистентність. З метою диференційної діагностики між справжньою РАГ та гіпертензією білого халата в обов’язковому порядку має бути проведено добове моніторування АТ (ДМАТ). Під час оцінювання даних ДМАТ слід звернути увагу на показник нічного АТ, виміряного амбулаторно, оскільки його високий рівень – це серйозний фактор ризику СС-ускладнень та смерті від них.
Діагноз РАГ може бути помилково встановлений і у хворих із вторинною АГ. Частота випадків вторинної АГ, згідно з даними літератури, сягає 24%, серед них найчастіше зустрічаються первинний альдостеронізм (15,7%), стеноз ниркових артерій (5,4%), синдром Кушинга (1%) та ін. (1,9%).
У разі підозри на РАГ важливим завданням є збереження прихильності пацієнта до терапії. Це яскраво демонструє дослідження, в якому взяли участь 375 хворих із неконтрольованою АГ, серед яких у 108 була запідозрена РАГ (O. Jung et al., 2013). У 76 пацієнтів цієї групи не вдалося врегулювати рівень АТ шляхом призначення медикаментозної терапії. Після проведення токсикологічного аналізу сечі виявилося, що 53% пацієнтів не приймали призначену їм терапію. Це стало шокуючим фактом, який продемонстрував реалії клінічної практики.
Згідно з даними досліджень, якщо виключити пацієнтів із гіпертензією білого халата, вторинною АГ, низькою прихильністю до терапії, відсоток хворих зі справжньою РАГ знижується до 3%.
Значущими детермінантами розвитку РАГ є: високий вихідний рівень АТ, цукровий діабет, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), чоловіча стать, підвищений індекс маси тіла, надмірне вживання алкоголю.
Що стосується станів, асоційованих із РАГ, то слід згадати про синдром обструктивного апное сну (СОАС). Дослідження, в якому взяли участь 204 пацієнти із діагностованою РАГ, продемонструвало наявність у 72,1% із них СОАС (E. Florczak et al., 2013). Тяжкість СОАС у цих хворих тісно пов’язана з концентрацією альдостерону в плазмі. Альдостерон може спричиняти затримку рідини, що призводить до появи парафарингеального набряку та збільшення опору у верхніх дихальних шляхах. Наявність у пацієнта СОАС середнього/тяжкого ступеня та АГ, їх взаємно підсилюючий вплив зумовлюють посилення ригідності стінок артерій і ремоделювання ЛШ. У хворих з АГ та СОАС часто виявляють систолічну і діастолічну дисфункцію ЛШ, розширення порожнини ЛШ, концентричну ГЛШ.
У дослідженні, опублікованому в European Heart Journal у 2013 р., група вчених довела, що у пацієнтів із РАГ різко зростає ризик кардіоваскулярної смерті, інсульту та інфаркту міокарда. Наявність РАГ є більш важливим прогностичним фактором, ніж рівень чи контроль АТ.
До немедикаментозних методів оптимізації лікування РАГ належать насамперед модифікація способу життя та усунення факторів, що зумовлюють формування резистентності до терапії. Це в першу чергу стратегія зменшення вживання солі (<2,9 г/добу), спрямована на зниження рівня САТ і ДАТ. Регулярні фізичні навантаження (вправи на тредмілі, ходьба, плавання) здатні знижувати АТ у багатьох ситуаціях. Звичайно, пацієнту з РАГ, окрім модифікації способу життя, слід обов’язково призначити оптимальну комбінацію із не менше трьох гіпотензивних препаратів, підібраних індивідуально. Препаратами першої лінії у цих хворих є, беззаперечно, блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) – ІАПФ чи сартани. Ці препарати мають доведену здатність зменшувати загальну смертність, частоту виникнення СС-подій та серцевої недостатності і нівелюють побічні ефекти препаратів інших груп. Також слід пам’ятати, що сартани (а саме валсартан у дослідженні VALUE) знижують частоту випадків уперше виявленого цукрового діабету.
Другий препарат, який слід призначити цій категорії пацієнтів, – блокатор кальцієвих каналів. Ця комбінація має додатковий гіпотензивний ефект, а найчастіший дозозалежний побічний ефект препаратів цієї групи – периферичні набряки – нівелюється дією блокаторів РААС. Третім препаратом в оптимальній комбінації є тіазидний/тіазидоподібний діуретик. Його поєднання з блокаторами РААС – це шлях до значного зниження АТ та додаткового зменшення загального СС-ризику. Крім того, поєднане застосування діуретика і блокатора РААС сприяє зменшенню ризику виникнення гіпокаліємії, викликаної діуретиком.
У разі недостатнього контролю АТ за допомогою комбінації цих трьох препаратів до схеми лікування слід додати четвертий препарат. Це можуть бути препарати групи β-блокаторів (надати перевагу небівололу, що найкраще знижує рівень адипонектину та інсулінорезистентність), антагоністи альдостерону та α-блокатори (доксазозин, що в дослідженні ASCOT продемонстрував позитивний вплив на метаболічний профіль). У разі неефективності медикаментозної терапії слід розглянути питання про використання інтервенційних методів зниження АТ (катетерна ниркова денервація та видалення каротидних парагангліїв).
Окремо декілька слів варто сказати про застосування діуретиків у лікуванні РАГ. Як нам слід вчинити у випадку, якщо гідрохлортіазид (ГХТЗ) у дозі 25 мг/добу не забезпечує необхідного ефекту? Шляхів вирішення цієї проблеми є кілька: збільшити дозу ГХТЗ до 37,5 або 50 мг/добу (одночасно слід додати препарати калію); замінити ГХТЗ петльовим діуретиком (особливо це стосується пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю 2-3 стадії); комбінувати петльовий діуретик з тіазидним за наявності прогресуючої ниркової недостатності (при зниженні клубочкової фільтрації до 30-60 мл/хв); замінити ГХТЗ на хлорталідон (в Україні не зареєстрований); залишити ГХТЗ у дозі 25 мг/добу та додати спіронолактон, еплеренон чи амілорид.
Найбільш оптимальним є останній спосіб, при якому до схеми лікування пацієнтів із РАГ включають антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів, які продемонстрували свою ефективність щодо зниження САТ і ДАТ, не викликаючи при цьому гіперкаліємії. Як правило, хворі з РАГ є пацієнтами високого або дуже високого СС-ризику, у них нерідко спостерігаються порушення ліпідного обміну, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїнів низької щільності. Їм обов’язково має бути призначена гіполіпідемічна терапія з метою зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності <3,0 ммоль/л. Під час лікування хворих із РАГ особливу увагу слід звернути на призначення антитромбоцитарних препаратів. Аспірин у низьких дозах мають отримувати пацієнти із СС-подіями в анамнезі (вторинна профілактика) та хворі зі зниженою функцією нирок чи високим СС-ризиком (первинна профілактика) за умови оптимального контролю АТ.
Профілактиці когнітивних порушень, зокрема деменції, у пацієнтів з АГ приділила увагу під час виступу доктор медичних наук, професор Олена Геннадіївна Несукай (відділ некоронарних хвороб серця і ревматології ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України).
– Сьогодні у світі налічується не менше ніж 35,6 млн пацієнтів із деменцією, і поширеність цього захворювання зростає: до 2030 р. очікується збільшення кількості таких хворих до 66,7 млн, а до 2050 р. – до 115,4 млн (Sadock, 2008). Значущими факторами ризику розвитку деменції є похилий вік та АГ. Відомо, що незадовільний контроль АГ, гіпертонічні кризи, інсульти призводять до більш значущого прогресування нейродегенеративних процесів, які, у свою чергу, зумовлюють виникнення когнітивних порушень. Важливо, що АГ – потенційно зворотний фактор, таким чином, існує перспектива попередження розвитку деменції шляхом ефективного контролю АТ. Це підтверджують дані останніх епідеміологічних досліджень, в яких показано, що деякі антигіпертензивні препарати можуть знижувати ризик виникнення хвороби Альцгеймера. У роботі De Carly і співавт. (2002) було зроблено висновок про існування прямого зв’язку між рівнем АТ у 50-річному віці і станом мислення в 70 років. Ці автори також установили, що ефективність контролю АТ за допомогою антигіпертензивної терапії впливає на когнітивну функцію – чим нижчий АТ, тим кращою є когнітивна функція. Тому важливо обрати засіб із вираженим і подовженим антигіпертензивним ефектом. Крім того, для профілактики когнітивних порушень слід обирати препарати із церебропротекторними властивостями, і найбільш ефективними з цього погляду є АК, для яких доведено наявність специфічного антиатеросклеротичного ефекту, що реалізується у зменшенні товщини комплексу інтима-медіа судин та уповільненні росту атеросклеротичних бляшок. Крім того, є дані, що свідчать про здатність АК знижувати транспорт через гематоенцефалічний бар’єр β-амілоїду – білка, який становить основу сенільних бляшок у судинах головного мозку. Кліренс β-амілоїду через гематоенцефалічний бар’єр – ключовий регуляторний етап депозиції цього білка в мозку, і, відповідно, здатність блокувати цей процес визначає ступінь вираження його профілактичного ефекту щодо хвороби Альцгеймера.
З експериментальних робіт відомо, що не всім АК притаманна здатність впливати на кліренс β-амілоїду. Цей ефект відсутній у амлодипіну, фелодипіну, ісрадипіну, ніфедипіну. Доведений нейропротекторний ефект має сучасний представник групи АК нітрендипін.
Керівник відділу гіпертонічної хвороби ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Євгенія Петрівна Свіщенко розглянула проблеми впливу деяких факторів на ефективність антигіпертензивного лікування та позиції з цього питання міжнародних рекомендацій.
– Питання про вплив різноманітних факторів на ефективність антигіпертензивних засобів неодноразово ставали предметом дискусій, однак чітких критеріїв, які було б зручно використовувати в реальній клінічній практиці під час вибору схеми терапії, на сьогодні не так багато. До патогенетичних критеріїв вибору антигіпертензивних препаратів належать ознаки гіперсимпатикотонії (лабільність АТ протягом доби, тахікардія) і схильність до затримки рідини (набряки). У першому випадку виправданим є включення до схеми антигіпертензивної терапії β-адреноблокаторів, у другому – діуретиків.
Що стосується демографічних критеріїв, то в клінічних дослідженнях та аналітичних роботах вивчався вплив на ефективність антигіпертензивних препаратів таких факторів, як стать і вік. Відособлені дані про те, що ефективність антигіпертензивних засобів може залежати від статі, не були підтверджені, і єдине, про що можна говорити впевнено: поширений побічний ефект ІАПФ – сухий кашель – у жінок зустрічається вдвічі частіше, ніж у чоловіків.
Тому сьогодні може йти мова лише про такий критерій, як вік пацієнтів, хоча про роль цього фактора міжнародні експерти не мають єдиної думки.
Наприклад, рекомендації Британського національного інституту якості медичної допомоги (NICE) 2011 року з лікування АГ базуються на віковому критерії. Британські експерти рекомендують розпочинати антигіпертензивне лікування з ІАПФ або БРА у пацієнтів віком до 55 років. Хворим віком понад 55 років рекомендовано призначення з цією метою АК. Комбінація блокатора РАС та АК рекомендована всім пацієнтам у разі неефективності монотерапії, а наступний етап лікування передбачає підключення діуретика.
У 2013 р. опубліковано рекомендації з лікування АГ Американського товариства гіпертензії і Міжнародного товариства гіпертензії (ASH/ISH), які також побудовані на віковому підході з урахуванням ступеня тяжкості АГ. У пацієнтів віком до 60 років із рівнем АТ 140/90-159/99 мм рт. ст. американські експерти рекомендують розпочинати лікування з монотерапії ІАПФ/БРА, тоді як хворим віком понад 60 років у якості препаратів вибору рекомендовані АК або тіазидні діуретики.
У разі неефективності монотерапії призначають комбінації препаратів цих груп – дво- або трикомпонентні залежно від ступеня тяжкості АГ.
На відміну від настанов NICE та ASH/ISH у рекомендаціях Об’єднаного національного комітету США з попередження, виявлення, оцінки й терапії підвищеного АТ (JNC-8) 2014 року вік пацієнтів у якості критерію для вибору антигіпертензивної терапії не застосовується. Автори рекомендацій JNC-8 пропонують здійснювати вибір стартового антигіпертензивного препарату з-поміж 4 груп незалежно від віку пацієнта: тіазидний/тіазидоподібний діуретик, АК, ІАПФ/БРА в монотерапії або в комбінаціях. Ці препарати також рекомендовано призначати хворим будь-якого віку із цукровим діабетом без ураження нирок. За наявності ураження нирок препаратами першої лінії терапії є ІАПФ або БРА в монотерапії або в комбінації з іншими препаратами.
Сьогодні ми орієнтуємося на оновлені рекомендації Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (ESH/ESC) 2013 року, в яких в якості препаратів першої ланки рекомендовані діуретики (тіазидні, хлорталідон, індапамід), β-адреноблокатори, АК, ІАПФ/БРА. У цих рекомендаціях відсутні вказівки на існування демографічних, патогенетичних або інших критеріїв вибору препарату, однак не можна не враховувати їх наявність і можливість використання в клінічній практиці з метою індивідуалізації антигіпертензивної терапії.
Ще один аспект, який активно вивчається сьогодні, – можливість підвищення ефективності контролю АТ за допомогою хронотерапії. Хронотерапія – підхід, який був запропонований для підвищення ефективності антигіпертензивного лікування на основі індивідуальних особливостей пацієнтів та механізмів дії препаратів. Наприклад, оптимальний час для прийому β-адреноблокаторів, що знижують активність симпатичної нервової системи, – ранкові часи. Зранку також краще приймати діуретики – це зручніше для хворих. Що стосується блокаторів РААС – ІАПФ/БРА, деякі дані свідчать про те, що ці препарати, можливо, краще приймати на ніч. Такий метод, зокрема, використовують з метою нормалізації добового профілю АТ у пацієнтів з нічними підйомами АТ (профіль «найт-пікер») або його недостатнім зниженням («нон-діпер»).
Останнім часом з’явилися дані, згідно з якими призначення пацієнтам з порушеним добовим профілем АТ хоча б одного антигіпертензивного препарату на ніч сприяє суттєвому зниженню ризику СС-ускладнень.
Виступи відомих спеціалістів продемонстрували, що ведення хворих з АГ є мультидисциплінарною проблемою, отже, ці пацієнти часто мають багато супутніх захворювань, які підвищують СС-ризик та ускладнюють контроль АТ. Під час визначення стратегії ведення пацієнта з АГ лікар повинен урахувати багато моментів, у тому числі фактори, що впливають на прихильність до терапії, і призначити стандартне або індивідуалізоване лікування, яке сприятиме ефективному контролю АТ та зниженню СС-ризику і не погіршуватиме, а в ідеалі – позитивно впливатиме на супутні стани.
Підготували Катерина Потурнак та Наталя Очеретяна