8 жовтня, 2015
Актуальные вопросы кардиологии и кардиохирургии: мировые стандарты и украинский опыт
11 июня в Институте сердца МЗ Украины состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы кардиологии и кардиохирургии», в ходе которой сотрудники учреждения поделились опытом проведения современных хирургических вмешательств и применения современных инвазивных технологий у разных категорий пациентов. Отдельная секция была посвящена медикаментозной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, острым коронарным синдромом и методам сердечно-сосудистой профилактики.
Генеральный директор Института сердца, главный кардиохирург МЗ Украины, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Михайлович Тодуров сообщил о результатах применения современной технологии декальцификации аортального клапана (АК) при его стенозе.
– Стеноз АК – постоянно прогрессирующее заболевание, характеризующееся утолщением и кальцификацией створок клапана, которые приводят к обструкции путей оттока крови из левого желудочка (ЛЖ), снижению сердечного выброса, развитию сердечной недостаточности и в ряде случаев – к внезапной смерти. Около 50% больных со стенозом АК умирают в течение 2 лет после появления симптомов. Поскольку медикаментозная терапия стеноза АК не оказывает позитивного влияния на течение заболевания, золотым стандартом его лечения является хирургическая операция, которая заключается в замене клапана на механический или биологический протез.
Операции протезирования АК высокоэффективны, однако ассоциируются с большим количеством осложнений (кровотечения, тромбозы, тромбоэмболии, инфекционный эндокардит, необходимость в повторной операции), что особенно опасно для пациентов пожилого возраста. Для таких больных все большую актуальность приобретают методы хирургического лечения, основанные на клапансохраняющей стратегии, которые сопряжены с меньшими послеоперационными рисками. Методом, позволяющим сохранить АК и восстановить подвижность его створок, является механическая декальцификация АК. Впервые этот метод был описан в 1952 г. Нapken и соавт., однако использовавшаяся ими технология ассоциировалась с высоким риском перфорации створки и высокой частотой рестенозов клапана.
Вторую жизнь метод механической декальцификации АК при его стенозе получил в 1972 г., когда A.H. Brown, P.G. Davies и соавт. применили для обработки АК модифицированный ультразвуковой стоматологический инструмент. Эта методика позволила проводить более эффективную декальцификацию, снизить риск травматизации ткани и перфорации створок АК. Дальнейшее развитие метод ультразвуковой декальцификации АК получил в 1988 г., когда B.P. Mindich, W.E. Freeman и соавт. был накоплен успешный опыт его применения у большой группы пациентов. В дальнейшем была отмечена достаточно высокая частота возникновения рестенозов АК и аортальной регургитации на протяжении двух лет после операции (24 и 37% соответственно; D.M. Cosgrove et al.). В связи с этим подобные вмешательства рекомендовано выполнять пациентам пожилого возраста с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни.
В Институте сердца накоплен большой опыт применения ультразвуковой декальцификации АК при его стенозе, который подтверждает эффективность данного метода в восстановлении подвижности створок клапана и его безопасность у пациентов пожилого возраста.
За период 2014-2015 гг. в Институте сердца была осуществлена ультразвуковая декальцификация АК у 53 пациентов пожилого возраста (63-80 лет); при этом не было зарегистрировано ни одного случая госпитальной летальности. У всех прооперированных больных отмечено улучшение подвижности створок АК, снижение систолического давления на АК (градиент давления уменьшился в среднем с 79,5 до 23,7 мм рт. ст.), уменьшение степени кальциноза, увеличение площади аортального отверстия, повышение индекса AVA.
Опыт, полученный специалистами института, свидетельствует о перспективности метода ультразвуковой декальцификации АК и позволяет надеяться на его распространение в Украине и улучшение результатов лечения кальцинирующего стеноза АК у пожилых пациентов.
Заведующий отделением рентгенэндоваскулярной хирургии и ангиографии Института сердца МЗ Украины Андрей Валерьевич Хохлов рассказал об опыте интервенционного лечения гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) с обструкцией выходного тракта ЛЖ.
– ГКМП наследуется как аутосомно-доминантное заболевание с частотой 50% и встречается у 0,5% пациентов, направляемых на эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ). У взрослых ГКМП диагностируется как утолщение стенки ЛЖ более чем 15 мм в одном или нескольких сегментах при обследовании любым методом (ЭхоКГ, магнитно-резонансная томография, компьютерная томография). Дифференциальную диагностику проводят с рестриктивной ГКМП, болезнью Фабри.
Первым клиническим симптомом ГКМП у детей, подростков, молодых спортсменов нередко является внезапная сердечная смерть во время или после физической нагрузки – ее ежегодный риск при этом заболевании составляет 3%.
К факторам риска внезапной смерти при ГКМП относятся: возраст до 30 лет, неблагополучный семейный анамнез (случаи внезапной смерти у близких родственников), стойкая вентрикулярная или суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, обмороки в молодом возрасте, брадиаритмия. Пациенты с ГКМП старшего возраста имеют меньший риск внезапной смерти.
Симптоматическое лечение ГКМП направлено на уменьшение диастолической дисфункции, гипердинамической функции ЛЖ и устранение нарушений ритма сердца с помощью антагонистов кальция (верапамил), β-блокаторов и антиаритмических препаратов (амиодарон, соталол).
У значительного количества больных ГКМП (с выраженной асимметричной гипертрофией межжелудочковой перегородки и субаортальным градиентом давления в покое ≥50 мм рт. ст.) медикаментозная терапия не позволяет эффективно контролировать симптоматику заболевания, в связи с чем может быть рекомендовано хирургическое лечение. Классическая методика – хирургическая миомэктомия – включает иссечение зоны гипертрофированной межжелудочковой перегородки. Эта методика обеспечивает хороший симптоматический эффект, однако не у всех пациентов возможно ее применение в силу пожилого возраста, наличия сопутствующей патологии или ранее перенесенных операций на сердце.
Альтернативой хирургической миомэктомии является новая технология – транскатетерная алкогольная септальная абляция (ТКАСА) – малоинвазивная процедура, которая выполняется без общей анестезии и искусственного кровообращения и потому сопряжена с меньшими рисками. Эффект этой процедуры по длительности сопоставим с таковым миомэктомии, однако продолжительные исследования не проводились. К настоящему времени в мире выполнено около 5 тыс. этих процедур. ТКАСА может быть методом выбора лечения ГКМП у следующих категорий пациентов: 1) пациенты ІІІ или ІV функционального класса (ФК) по NYHA, у которых на фоне медикаментозной терапии сохраняется градиент давления >30 мм рт. ст. в состоянии покоя или 60 мм рт. ст. при нагрузках; пациенты ІІ ФК по NYHA, у которых на фоне медикаментозной терапии сохраняется градиент давления 50 мм рт. ст. в покое или 100 мм рт. ст. при нагрузках; 3) пациенты, которым ранее была выполнена миомэктомия или электрокардиостимуляция.
Процедура ТКАСА характеризуется высокой эффективностью, низкой травматичностью и коротким госпитальным периодом. В Институте сердца МЗ Украины накоплен опыт выполнения ТКАСА у 42 пациентов. При этом в двух случаях ТКАСА выполнялась дважды с интервалом 4 и 6 дней из-за высокого остаточного градиента после первой процедуры. Результаты наблюдения за пациентами в течение 2 лет после проведения ТКАСА позволяют сделать вывод, что данная процедура приводит к значимому уменьшению выраженности обструкции выходного тракта и митральной недостаточности, объективной и субъективной симптоматики ГКМП. Таким образом, ГКМП является курабельной патологией, в лечении которой может быть эффективна как медикаментозная терапия (до определенного момента), так и хирургические или эндоваскулярные методы коррекции.
О перспективах применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) рассказал в своем докладе заведующий отделением интенсивной терапии, искусственного кровообращения и экстракорпоральных методов лечения, руководитель отдела экстракорпоральной поддержки жизнедеятельности Института сердца МЗ Украины Александр Николаевич Дружина.
– ЭКМО – процедура экстракорпорального жизнеобеспечения с помощью инвазивного метода насыщения крови кислородом (оксигенации), которая используется у пациентов с остро развившейся и потенциально обратимой кардиальной, респираторной или кардиореспираторной недостаточностью, не отвечающих на стандартную терапию. На сегодняшний день ЭКМО является наиболее эффективным методом искусственного жизнеобеспечения, который значительно расширяет возможности лечения пациентов при острых состояниях в кардиологии, например, при остром коронарном синдроме (ОКС) с кардиогенным шоком, и дает возможность перейти к вмешательству на коронарных артериях. ЭКМО, используемая в комплексе сердечно-легочной реанимации, позволяет спасти до 50-75% больных с рефрактерным кардиогенным шоком и улучшить результаты лечения ОКС. Кроме того, ЭКМО используется при проведении открытых операций на сердце совместно с аппаратом искусственного кровообращения. В отличие от стандартного искусственного кровообращения ЭКМО может осуществляться путем катетеризации сосудов шеи, которая может быть выполнена под местной анестезией. ЭКМО используется для долгосрочной поддержки (3-10 дней), предоставляя время для восстановления функции легких или сердца.
ЭКМО-центр, который был создан на базе Института сердца МЗ Украины в 2011 году, стал первым в Восточной Европе. За период с 2010 по 2015 г. метод ЭКМО был использован у 66 пациентов с острыми состояниями (среди них – 10 детей), 42 из которых выжили.
Накопленный опыт применения ЭКМО, в том числе при ОКС, свидетельствует о том, что неотложное коронарное стентирование с поддержкой ЭКМО является эффективным методом лечения острого инфаркта миокарда, осложненного тяжелым кардиогенным шоком. Данный метод позволяет проводить реваскуляризацию миокарда у практически безнадежных больных, и его распространение внесет весомый вклад в снижение уровня смертности при ОКС.
«Лечение дилатационной кардиомиопатии. Опыт Института сердца» – так назывался доклад заведующего отделением патологии миокарда и трансплантации органов и тканей человека Института сердца МЗ Украины Гавриила Игоревича Ковтуна.
– Кардиомиопатия – заболевание сердца неясной этиологии, в основе которого лежит первичное генерализованное невоспалительное поражение мышцы сердца, не связанное с гипертонией, поражением клапанов, перикарда, коронарных артерий. Основными симптомами кардиомиопатии являются кардиомегалии и сердечная недостаточность. В 40-60% случаев у этих больных выявляют пароксизмальную желудочковую тахикардию, а в 30% случаев регистрируют постоянную форму фибрилляции предсердий. Лечение пациентов с кардиомиопатиями позволяет достичь стойкой ремиссии только в 5-10% случаев, а внезапная смерть наступает у каждого второго больного (ВОЗ, 1985).
Дилатационная кардиомиопатия – наиболее распространенная форма заболевания, которая имеет неблагоприятное течение и прогноз, является одной из главных причин развития тяжелой сердечной недостаточности и показанием к трансплантации сердца. Повышенный интерес отечественных и зарубежных исследователей к изучению ДКМП обусловлен увеличением количества пациентов с этой патологией за счет усовершенствования методов ее диагностики. Как правило, ДКМП диагностируют поздно, при развитии выраженной недостаточности кровообращения, тромбоэмболических осложнений, фатальных аритмий. До последнего времени эффективных методов лечения ДКМП не существовало (за исключением трансплантации сердца), поэтому особый интерес представляют результаты комплексной терапии, проводящейся с использованием метода гемоиммунопреципитации. Основанием для включения этого метода в схему терапии ДКМП стала доминирующая в настоящее время вирусно-иммунологическая теория патогенеза ДКМП, а также результаты исследований, которые показали, что в крови пациентов с ДКМП обнаруживаются повышенные титры антител к мускариновым β1-адренорецепторам, которые в миокарде имеют как стимулирующее, так и трофическое значение. В Институте сердца МЗ Украины метод гемоиммунопреципитации был использован в комплексном лечении 73 пациентов с ДКМП – мужчин, средний возраст которых составил 30±8,5 года. Все пациенты имели ІV ФК по NYHA, в 100% случаев регистрировались нарушения ритма – желудочковые и предсердные экстрасистолы. У большинства пациентов заболевание протекало тяжело – с одышкой в покое (89%), слабостью (100%), отеками 87%), тахикардией (94%), кардиалгиями (35%). Процедуры гемоиммунопреципитации проводились с разрывом между сеансами от одних до семи суток с применением ДНК-содержащего гемосорбента, имеющего выраженное сродство к Ig человека, интерлейкинам, провоспалительным цитокинам и фактору некроза опухоли.
У всех пациентов по окончании курса процедур на протяжении нескольких дней отмечалось улучшение общего самочувствия, исчезновение одышки, отеков, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния не менее чем на один класс по классификации NYHA. У пациентов на момент выписки на ЭКГ регистрировался синусовый ритм, уменьшение количества желудочковых экстрасистол, отмечалась положительная ЭхоКГ-картина: увеличение фракции выброса ЛЖ, уменьшение конечного диастолического и систолического объема.
Таким образом, комплексное патофизиологическое лечение ДКМП, включающее не только медикаментозную коррекцию гемодинамики, но и устранение патологических факторов и механизмов заболевания, является предпочтительным на современном этапе понимания этой проблемы. Значительное улучшение результатов лечения ДКМП с использованием метода гемоиммунопреципитации имеет не только важное клиническое значение, но и свидетельствует о возможности уменьшения экономической составляющей терапии этого заболевания.
Вопросам диагностики и лечения стабильной ИБС был посвящен доклад заведующего кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Национальной академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Олега Иосифовича Жаринова.
– Стабильная ИБС достаточно разнообразна с точки зрения механизмов возникновения ишемии (основным все же является стенозирующий стеноз коронарных артерий) и с точки зрения клинических проявлений. В целом же стабильная ИБС – это определенный этап между двумя периодами нестабильности заболевания, и врачам следует помнить об этом, назначая лечение таким пациентам.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 года стратегия ведения пациентов со стабильной ИБС ориентирована на достижение двух задач – уменьшение симптомов стенокардии и предупреждение СС-осложнений, то есть улучшение прогноза. Что касается медикаментозной терапии, обладающей доказанной эффективностью в снижении риска СС-событий, то мы можем принципиально рассматривать назначение трех групп препаратов: антиагрегантов, статинов и при наличии показаний (сопутствующая артериальная гипертензия, фракция выброса левого желудочка ≤40%, диабет или хроническая почечная недостаточность ) – блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС).
Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) – важный компонент лечения пациентов с ИБС, и соотношение польза/риск при ее длительном применении определяется прежде всего степенью СС-риска пациента. Чем больше оснований для опасений по поводу дестабилизации ИБС, тем более убедительной является необходимость длительного назначения ДАТ. Главным аргументом для добавления к схеме антитромбоцитарной терапии второго компонента (чаще всего – клопидогреля) является доказанное улучшение прогноза выживания у пациентов, перенесших острые формы ИБС.
В настоящее время для больных с ОКС экспертами Европейского общества кардиологов (ESC, 2014) рекомендовано добавление клопидогреля к АСК как можно раньше и проведение ДАТ на протяжении как минимум 12 мес, то есть в период, когда пациенты переходят в категорию стабильных больных, но существует высокий риск дестабилизации.
Вопрос о возможности продления ДАТ у пациентов, имеющих очень высокий риск ишемических осложнений, особенно активно обсуждается в последнее время. Чаще всего такой вопрос возникает в отношении больных, перенесших ОКС и/или стентирование коронарных артерий. Для того чтобы получить на него ответ, было организовано исследование DAPT, включившее пациентов с имплантированными стентами, 43% из которых перенесли ОКС. Как показали результаты исследования, продление ДАТ до 30 мес способствовало достоверному уменьшению риска развития тромбоза стентов (на 71%), ИМ (на 53%) и комбинированной конечной точки – смерть/ИМ/инсульт. Очевидно, что у пациентов со стабильным течением ИБС наличие высокого риска ее дестабилизации и развития ишемических осложнений может служить основанием для продления ДАТ при условии низкого риска кровотечений.
Заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко сделала акцент на важности сохранения приверженности к длительной ДАТ у пациентов с высоким риском СС-событий и рассмотрела пути ее повышения.
– Больные, перенесшие стентирование коронарных артерий, относятся к особой категории в связи с наличием высокого риска атеротромботических осложнений. Согласно рекомендациям ESC/ЕACTS 2014 года таким пациентам ДАТ (АСК + ингибитор Р2Y12-рецепторов) должна быть назначена как можно раньше на длительный срок, и эти рекомендации имеют высший уровень доказательств.
– Больные, перенесшие стентирование коронарных артерий, относятся к особой категории в связи с наличием высокого риска атеротромботических осложнений. Согласно рекомендациям ESC/ЕACTS 2014 года таким пациентам ДАТ (АСК + ингибитор Р2Y12-рецепторов) должна быть назначена как можно раньше на длительный срок, и эти рекомендации имеют высший уровень доказательств. В исследовании R. Rossini et al. (2011) показано, что при ранней отмене ДАТ риск развития осложнений (смерть, серьезные СС-события, ИМ с подъемом сегмента ST) достоверно увеличивается, при этом частота событий зависит от времени отмены терапии – чем раньше произошла отмена, тем выше риск осложнений
Вопрос о возможном продлении ДАТ на срок более 12 мес у пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий, возник в связи с получением данных о сохранении высокого риска тромботических осложнений через 1 год и даже через 2 года после ЧКВ (R. Mehran, 2011).
Тем более важными являются результаты исследования DAPT, которые продемонстрировали возможности, связанные с продлением ДАТ до 30 мес у пациентов, перенесших стентирование.
Снижение риска развития наиболее частых осложнений у этих больных на фоне продленной ДАТ – ИМ, тромбозов стентов, смерти – свидетельствует о наличии неиспользованного потенциала в лечении пациентов высокого и очень высокого риска.
Подготовила Наталья Очеретяная