1 травня, 2020
Особливості проявів гастроентерологічних захворювань у людей старшого віку
Покращення та збільшення можливостей лікування, розширення доступності медичних послуг стало причиною подовження як середньої, так і максимальної тривалості життя. Це призвело до збільшення у світі кількості людей похилого віку (60 років і старше). У Туреччині літні люди становлять 7,8% від усього населення країни, у Німеччині – 21,5%, у США – 14,5% (порівняно з 10% у 70-х роках минулого століття), в Україні – 16,25%.
Головною ознакою старіння людини є прогресуюча втрата фізіологічної цілісності, що призводить до порушення функцій організму. Саме тому вік є важливим предиктором багатьох захворювань, серед яких особливе місце посідають захворювання шлунково-кишкового тракту (ШКТ). І хоча серед них немає патологій, які притаманні лише старшій віковій групі, існують певні особливості ведення літніх пацієнтів, які необхідно враховувати.
Розлади ШКТ – третя найпоширеніша причина звернення до лікарів загальної практики серед пацієнтів похилого віку у розвинених країнах. Деякі зміни ШКТ, пов’язані зі старінням, є фізіологічними, інші – патологічними та більш поширені серед літніх людей. Старіння впливає на всі функції шлунково-кишкової системи (ШКС): рухливість, секрецію ферментів та гормонів, травлення, всмоктування. ШКС відіграє важливу роль у всмоктуванні ліків та обміні речовин і зазвичай страждає від побічних ефектів вживання медичних препаратів (О.В. Колеснікова, А.О. Радченко, 2019).
Окреме місце серед захворювань ШКТ посідають медикаментозні ураження органів травлення. Поліфармація, тобто вживання великої кількості лікарських засобів відповідно до призначень, є поширеним явищем серед людей похилого віку через коморбідну патологію. За підрахунками, 3 з 4 людей старшого віку щодня приймають 5 або більше препаратів, що в першу чергу впливає на функціональний стан печінки та шлунка (A. Page, 2017).
У цьому огляді представлена інформація про особливості поширених серед людей похилого віку захворювань верхніх та нижніх відділів ШКТ.
Захворювання верхніх відділів ШКТ
З віком спостерігається тенденція до збільшення частоти випадків гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), виразкової хвороби (ВХ) та злоякісних новоутворень шлунка, ризику приєднання супутніх захворювань, включаючи інфекцію Helicobacter pylori. У пацієнтів літнього віку прояви цих захворювань можуть бути легкими або атиповими, що викликає труднощі в діагностиці. Тому лікар загальної практики повинен обов’язково звернути увагу на наяві симптоми порушень роботи ШКТ у літніх людей (I. Dumic et al., 2019).
Зміни в ротовій порожнині можуть бути спричинені місцевою травмою (неправильним зубним протезом, променевою терапією), локалізованою доброякісною хворобою (афтозним стоматитом, кандидозом ротової порожнини), доброякісним системним захворюванням, потенційно небезпечними для життя станами (дефіцитом вітамінів, синдромом Шегрена чи Стівенса – Джонсона) або побічними ефектами медикаментів (трициклічних антидепресантів (ТАД) або антипаркінсонічних препаратів). До найпоширеніших порушень належать пероральні сенсорні скарги (ПСС), зокрема на сухість у роті (ксеростомія), порушення смаку (дисгевзія або агевзія) та синдром печіння у роті. Усе це пояснюється зниженням секреції та якості слини, що зумовлено нормальним процесом старіння. Близько 50% людей похилого віку мають щонайменше одну з ПСС. Особливо це поширено серед пацієнтів з поліфармацією (I. Dumic et al., 2019).
Ксеростомія може виникати як частина системного захворювання, наприклад синдрому Шегрена, та як побічний ефект від прийому медикаментів, особливо ТАД, атропіну та антипаркінсонічних препаратів. Крім того, до постійної ксеростомії може призвести пошкодження слинних залоз внаслідок опромінення з приводу новоутворень голови та шиї. Якщо причина у препараті, то після його відміни небажаний побічний ефект зникне. Замінники слини можна використовувати у випадку незворотних причин (I. Dumic et al., 2019; V. Jain, C.S. Pitchumoni, 2009).
Дисгевзія та агевзія також часто турбують людей похилого віку. Найчастіше вони виникають як побічний ефект від прийому лікарських засобів, переважно літію, метронідазолу, леводопи, гліпізиду, каптоприлу та кларитроміцину. Дефіцит цинку є ще однією важливою причиною розвитку дисгевзії, особливо у людей похилого віку, які часто недостатньо харчуються (I. Dumic et al., 2019; V. Jain, C.S. Pitchumoni, 2009). Захворювання периферичної нервової системи (параліч Белла) частіше асоціюються з порушеннями смаку, аніж з порушеннями центральної нервової системи.
Порушення у літніх людей, пов’язані зі стравоходом, більше асоціюються із супутніми захворюваннями, аніж із самим стравоходом. У 1964 р. був запропонований термін «пресбіезофаг» (з англ. presbyesophagus – «старий стравохід») для опису старіння стравоходу та змін, що при цьому відбуваються. Протягом останніх 40 років з появою більш досконалих методик діагностики розуміння вікових змін стравоходу розширилося і відповідно до сучасних уявлень пресбіезофаг у своєму первісному значенні не існує. Термін «пресбіезофагія» зараз може використовуватися для опису характерних змін при ковтанні, пов’язаних з віком. Хоча ці зміни є фізіологічними, вони підвищують ризик дисфагії та аспірації у літніх людей, особливо під час гострих захворювань та інших стресових ситуацій. На клітинному рівні ці зміни можуть бути пояснені втратою внутрішніх ентеричних, особливо холінергічних, нейронів, які за даними деяких досліджень є більш вразливими до вікової дегенерації та схильними до смерті, ніж в інших частинах нервової системи (I. Dumic et al., 2019).
Дисфагія стравоходу найчастіше проявляється відчуттям застрягання їжі в грудях. Це може бути викликано механічною непрохідністю всередині самого стравоходу (стриктура, пухлина) або здавленням оточуючими тканинами (стиснення судинами чи утворення середостіння). Нейромускульні причини включають ахалазію, склеродермію або дифузний спазм стравоходу. Запалення та інфекційні чинники також можуть призвести до дисфагії стравоходу (еозинофільний езофагіт, кандидоз). При поєднанні дисфагії та схуднення необхідно враховувати не тільки можливість виявлення злоякісних новоутворень, але й неврологічні причини, такі як мотонейронна хвороба з бульбарним ураженням або хвороба Паркінсона.
Одинофагія описується як болісне ковтання. Інфекція та злоякісні утворення – найпоширеніші причини її виникнення. Кандидоз, вірус простого герпесу та цитомегаловірус – найпоширеніші збудники, особливо в імунокомпроментованих пацієнтів. Lasch et al. (1997) показали, що у пацієнтів похилого віку, недіабетичних хворих больовий поріг підвищений порівняно з молодими людьми. Це може бути пояснено зменшенням з віком кількості міоцентричних нейронів. Як наслідок, пацієнти літнього віку часто звертаються по допомогу запізно, коли захворювання вже значно прогресувало.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – це патологічний стан, при якому рефлюкс вмісту шлунка викликає дискомфортні симптоми та/або ускладнення на відміну від гастроезофагеального рефлюксу, який є фізіологічним явищем і виникає під час їди та після неї. Поширеність ГЕРХ серед людей похилого віку становить близько 23%. Можна було б припустити, що поширеність ГЕРХ зростає з віком (внаслідок зменшення вироблення слини та збільшення порушень моторики та діафрагмальної грижі), але дослідження показали подібну поширеність ГЕРХ серед старших та молодших вікових груп. Однак тяжкість ГЕРХ та пов’язані з нею ускладнення (такі як стравохід Барретта, тяжкий езофагіт, виразки та стриктури) спостерігаються частіше серед людей літнього віку (I. Dumic et al., 2019).
Найпоширенішим симптомом, пов’язаним з ГЕРХ, є печія. Її вираженість з віком може зменшуватися, тому літні люди можуть мати нетипові ознаки ГЕРХ, такі як дисфагія або одинофагія. Цей нетиповий прояв може виникати внаслідок зниження сприйняття болю в стравоході та через атрофічний гастрит, поширеність якого з віком теж зростає. Основою лікування таких проблем є інгібітори протонної помпи (ІПП), проте необхідно пам’ятати про їх побічні ефекти, а саме: підвищений ризик розвитку остеопорозу, анемії, коліту внаслідок клостридіальної інфекції, інтерстиціального нефриту та негоспітальної пневмонії (C.L. Anderson, 2017). Рекомендовані дози ІПП: омепразол (20 мг), рабепразол (20 мг), лансопразол (30 мг), пантопразол (40 мг), езомепразол (40 мг), декслансопразол (60 мг). При відсутності ефекту від лікування ІПП у звичайній терапевтичній дозі і виключенні інших небажаних ефектів дозволяється використовувати препарати двічі на добу.
Рекомендації Всесвітньої організації гастроентерологів (World gastroenterology organisation global guidelines: GERD global perspective on gastroesophageal reflux disease) 2017 р. щодо ведення пацієнтів з ГЕРХ:
- більше не рекомендується проводити емпіричний короткочасний (від 1 до 2 тижнів) курс лікування високими дозами ІПП; для оцінки відповіді на лікування пацієнтів з ГЕРХ є необхідним повний курс терапії ІПП адекватної тривалості (зазвичай 8 тижнів);
- епізоди слабокислого рефлюксу можуть становити значну частину всіх епізодів рефлюксу; у такому випадку пацієнти (від 20 до 40%) можуть не реагувати на терапію ІПП;
- до альтернативних діагнозів можуть належати виразкова хвороба, малігнізація верхніх відділів ШКТ, функціональна диспепсія, еозинофільний езофагіт, ахалазія кардії та серцево-судинні захворювання;
- пацієнтам із рефрактерними до лікування ІПП випадками рекомендований амбулаторний 24-годинний моніторинг рН-імпедансу стравоходу;
- якщо лікування ІПП взагалі не має ефекту і клінічна картина не покращується, слід припинити прийом ІПП принаймні за 1 тиждень до початку цілодобового моніторингу рівня рН (за необхідності можна використовувати антациди);
- якщо відповідь на ІПП часткова, слід продовжувати цілодобовий моніторинг рівня рН (з моніторингом імпедансу або без нього) на тлі лікування ІПП;
- антациди/альгінати (або їх комбінація) також можуть застосовуватися, якщо ІПП недоступні, або для швидкого нівелювання симптомів у пацієнтів, які приймають ІПП;
- прокінетичні засоби не рекомендовані для лікування ГЕРХ через їх сумнівний ефект та наявність побічних ефектів.
Відповідно до міжнародних рекомендацій Modern diagnosis of GERD: the Lyon Consensus (далі the Lyon Consensus) від 2018 р., в середньому у 69% пацієнтів з езофагітом, 49% пацієнтів із неерозивною ГЕРХ та 35% пацієнтів із нормальною ендоскопією та рН-метрією спостерігається поліпшення або зникнення симптомів при використанні ІПП. За наявності атипових симптомів (болю у грудях, хронічного кашлю, ларингіту тощо), а не характерної для ГЕРХ печії, клінічний ефект від використання ІПП значно нижчий. У таких пацієнтів низький шанс виявити ГЕРХ, спираючись тільки на пробне призначення ІПП (так званий тест на ІПП) з метою диференційного діагнозу без додаткових інструментальних досліджень. Основним обмеженням тесту на ІПП є сильна модуляція симптомів гіперчутливістю стравоходу. Окрім того, дози ІПП і тривалість такого тесту у клінічній практиці різняться. Але, незважаючи на низьку специфічність (44% навіть для пацієнтів з наявною печією) та високу плацебо-відповідь, емпіричний підхід до лікування ІПП є менш затратним, ніж ендоскопічна діагностика, та затверджений багатьма рекомендаціями. Негативним наслідком цього, безсумнівно, є гіпердіагностика ГЕРХ та надмірне використання ІПП (the Lyon Consensus).
Ще одним нововведенням у діагностичному підході, згідно з рекомендаціями 2018 р., є зменшення цінності 24-годинного моніторингу рівня рН. Сьогодні при терапії ГЕРХ лікарі зосереджуються на лікуванні патології слизової оболонки та її симптомів. Доведено, що асоціація впливу езофагеальної кислоти із симптомами пацієнта слабка, і це зменшує користь від проведення моніторингу кислотності. Включення в дослідження імпедансу слизової оболонки стравоходу, манометрії, гістопатології та психометрії може допомогти в цьому плані й потенційно вказати на різні фенотипи ГЕРХ зі своїми особливостями введення. Кожен з цих тестів надає додаткову інформацію щодо формування симптомів, патофізіології хвороби та ведення пацієнта. У межах фенотипів ГЕРХ для визначення імпедансу використовують два нові параметри, індекс післярефлюксої перистальтичної хвилі, спричиненої ковтанням (postreflux swallow-induced peristaltic wave – PSPW), та базовий імпеданс/опір (the Lyon Consensus).
Індекс PSPW, який вимагає довгого обчислення, оскільки не запрограмований у програмному забезпеченні для аналізу, складається з частки епізодів зворотного рефлюксу при моніторингу рН-імпедансу з подальшою післярефлюксною перистальтичною хвилею, спричиненою ковтанням. Специфічність цього індексу для діагностики ГЕРХ у пацієнтів з печією – 92% (the Lyon Consensus).
Базові значення імпедансу відображають проникність слизової оболонки стравоходу і незалежно прогнозують відповідь на антирефлюксну терапію. Найкраще вимірювати це значення за показниками pH-імпедансу під час сну. Базові значення імпедансу слизової корелюють із запаленням слизової оболонки стравоходу, диференціюючи ерозивний та неерозивний ГЕРХ від еозинофільного езофагіту та пацієнтів без патології з кращою специфічністю (95% проти 64%) та позитивним прогностичним значенням (96 проти 40%) порівняно з моніторингом рівня рН (the Lyon Consensus).
Загальними вказівками для манометрії високої роздільної здатності (high-resolution manometry – HRM) є точне розміщення катетерів з pH та імпедансом. HRM також використовується для оцінки перистальтики та виявлення альтернативних основних рухових порушень до проведення антирефлюксної хірургії або коли симптоми ГЕРХ не покращуються після терапії. HRM-дослідження часто проводиться для діагностики ГЕРХ, хоча патофізіологічна класифікація рухових результатів при ГЕРХ була описана лише нещодавно (the Lyon Consensus).
Деякі автори висловлюють занепокоєння з приводу антирефлюксної хірургії у лікуванні літніх пацієнтів, проте лапароскопічне антирефлюксне хірургічне втручання повинно розглядатися у цієї категорії хворих як безпечне та ефективне лікування ГЕРХ із низькими показниками захворюваності та смертності й відмінними результатами, особливо враховуючи збільшення частоти рецидивів симптомів у літніх пацієнтів порівняно з молодшими (A.H. Mendelsohn, 2018).
Стравохід Барретта (СБ) визначається як заміна нормального дистального плоскоклітинного епітелію стравоходу метапластичним стовпчастим епітелієм, що, як вважають, викликано тривалим анамнезом ГЕРХ. Найгіршим ускладненням СБ є розвиток дисплазії високої градації та утворення аденокарциноми. Згідно з оцінками, частота розвитку аденокарциноми у випадках СБ становить приблизно 0,5% щорічно. Трохи нижчі показники у пацієнтів без дисплазії – 0,32% відповідно до результатів індексної ендоскопії. Дослідження Gatenby et al. (2016) виявило, що ризик дисплазії низького ступеня не залежить від віку, проте збільшення віку підвищує ризик розвитку дисплазії високої градації та аденокарциноми. Середній вік людей, у яких було діагностовано СБ, становив 61,6 та 67,3 року у чоловіків та жінок відповідно, а середня тривалість життя при діагностиці становила 23,1 року у чоловіків та 20,7 року у жінок (P. Gatenby et al., 2014). Ці дані свідчать про те, що СБ більш поширений серед літніх людей. У пацієнтів старшого віку захворювання може тривати безсимптомно або мати нетипову симптоматику, через що його виявляють пізно, коли вже є ускладнення. Пацієнтам, у яких діагностовано СБ, може бути запропоновано спостереження з метою виявлення дисплазії та потенційно виліковного раку. Однак слід враховувати супутні захворювання, очікувану тривалість життя на момент діагностики СБ та щорічний ризик розвитку аденокарциноми. Перехресне дослідження, проведене S. Myung et al. (2016), дало змогу з’ясувати, що третина чоловіків старшого віку з діагнозом СБ мали обмежену тривалість життя. Дослідники також стверджували, що пацієнти похилого віку, швидше за все, зазнають більшої шкоди від спостереження, ніж користі від своєчасного виявлення дисплазії або ранньої появи раку, і припустили, що це не повинно бути рутинною стратегією для цієї групи пацієнтів.
Зміни у складі шлункової мікробіоти, зниження активності захисних механізмів слизової оболонки, зменшення шлункового кровотоку і, як наслідок, порушені механізми відновлення є ознаками вікових змін. Вони роблять літніх людей більш чутливими до розвитку певних захворювань, таких як виразка шлунка, атрофічний гастрит та ВХ. Серед супутніх захворювань у людей похилого віку найбільш виражений вплив на моторику шлунка мають хвороба Паркінсона та цукровий діабет. Втрата холінергічних ентеричних нейронів є найбільш ймовірним поясненням зниження моторики шлунка у літніх людей. Доступні дані про втрату цих нейронів є результатом дослідження моделей тварин, а саме – гризунів (щурів, мишей та морських свинок). Існує думка, що активні форми кисню (і, як наслідок, порушення окисно-відновної рівноваги з розвитком надмірного оксидативного стресу) можуть мати велике значення в ентеральній нейродегенерації і, незважаючи на різку втрату ентеральних нейронів та відсутність нейрогенезу, ШКТ має значний функціональний резерв.
Хронічний атрофічний гастрит (ХАГ). Ознакою ХАГ є часткова втрата залоз слизової шлунка, що призводить до гіпохлоргідрії або ахлоргідрії. Хоча раніше вік вважався незалежним чинником ХАГ, сучасні дані підтверджують теорію, що атрофічні зміни слизової шлунка пов’язані з інфекцією H. pylori, а не самим віком. Поширеність H. pylori у країнах, що розвиваються, є найвищою серед дітей, тоді як у розвинених країнах вона вища у людей літнього віку. Активність гастриту може бути знижена шляхом ерадикації H. pylori. У своєму дослідженні Kokkola et al. (2002) продемонстрували, що пацієнти літнього віку, які успішно позбулися інфекції, мали значно нижчі середні показники частоти гістологічних запалень, атрофії та кишкової метаплазії. Зниження секреції кислоти як наслідок хронічного атрофічного гастриту призводить до двох проблем, що особливо помітні у літнього населення: надлишковий кишковий бактеріальний ріст та мальабсорбція. Parsons et al. (2017) показали, що мікробіота шлунка варіює у пацієнтів з аутоімунними та асоційованими з H. pylori ХАГ. Для останнього характерна більша різноманітність бактерій та їх кількість. Як відомо, зміни в організмі шлункової мікробіоти пов’язані зі старінням і асоціюються з раком шлунка, що є додатковим фактором ризику розвитку метаплазії у пацієнтів з H. Pylori. У пацієнтів, які отримували ІПП, зберігалося нормальне різноманіття мікробіоти шлунка, незважаючи на гіпохлоргідрію (B.N. Parsons et al., 2017).
У кількох дослідженнях вивчався зв’язок між ХАГ та іншими супутніми захворюваннями у літніх людей. Перехресне дослідження Hye Won et al. (2014) виявило сильну кореляцію між наявністю ХАГ та розвитком остеопорозу у літніх жінок у Кореї. Спеціалісти пояснили, що такі результати були наслідком зниження абсорбції кальцію через гіпохлоргідрію або ахлоргідрію, що призводить до зниження мінеральної щільності кісток. Дослідження Lahner et al. (2008) виявило позитивний зв’язок між аутоімунною хворобою щитоподібної залози та ХАГ. Автори припустили, що аутоімунні захворювання щитоподібної залози та атрофічний гастрит тісно пов’язані, особливо у жінок, з позитивними антитілами до парієтальних клітин.
Виразкова хвороба (ВХ) охоплює такі стани, як пептична виразка шлунка і виразка дванадцятипалої кишки. Виникнення більшості виразок у літніх людей спричинене інфекцією H. pylori або пов’язане із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ)/аспірину та поліфармацією, включаючи препарати, вживання яких підвищує ризик розвитку ВХ (антикоагулянти, селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) та пероральні стероїди). На відміну від загальної популяції, частота захворюваності та смертність від ВХ у літніх людей залишається дуже високою. Виразки шлунка в похилому віці зазвичай бувають більшими і часто виникають у верхніх відділах шлунка, на малій кривизні. Провокувальні фізіологічні зміни внаслідок старіння проявляються у тому числі і зменшенням кровотоку в ШКТ та секреції ключових компонентів захисних механізмів ШКТ, таких як бікарбонати, муцин та простагландини (I. Dumic et al., 2019). На секрецію шлункової кислоти у здорових людей похилого віку ці процеси не впливають, проте інфекція H. pylori, пов’язана зі змінами мікробіоти шлунка та атрофічним гастритом, призводить до гіпохлоргідрії та зниження секреції шлункової кислоти у літніх людей (B.N. Parsons et al., 2017).
Клінічний прояв ВХ у літніх людей часто нетиповий. Лише 30% пацієнтів з ендоскопічно підтвердженою ВХ скаржилися на типовий епігастральний біль. Крім того, у пацієнтів з гострою перфорацією виразки шлунка або дванадцятипалої кишки можуть бути відсутні класичні ознаки хімічного перитоніту, що частково пояснюється гіпохлоргідрією, наявною у людей цього віку (I. Dumic et al., 2019).
Незважаючи на те що медикаментозне лікування ВХ у літніх людей суттєво не відрізняється від лікування пацієнтів молодшого віку, слід пам’ятати про небажані ефекти та взаємодії з іншими медикаментозними препаратами. Багато літніх людей вимушені використовувати антитромбоцитарні або антикоагулянтні засоби для лікування супутніх захворювань. Через це необхідно досліджувати як індивідуальні ризики, так і переваги продовження прийому цих препаратів разом з антисекреторними.
З’являються нові докази того, що ІПП асоціюються із негоспітальною пневмонією, колітом, викликаним Clostridium difficile, та остеопорозом, які в старшому віці мають більш важкий перебіг. Повідомлялося також про значну кореляцію між переломами стегна та використанням ІПП у літніх людей, тому тривалість лікування повинна залежати від показань у кожному індивідуальному випадку (I. Dumic et al., 2019).
У людей похилого віку з ВХ, ускладненою кровотечею, які перенесли відкрите хірургічне втручання, захворюваність та смертність впродовж 30 днів була значно вищою, ніж серед молодих пацієнтів (V.T. Daniel et al., 2017). Fezzi et al. (2009) провели ретроспективний аналіз даних 98 пацієнтів, які мали ВХ, ускладнену кровотечею, та встановили, що 66% гемостазу досягалося ендоскопічно, а повторне ендоскопічне лікування не було пов’язане зі збільшенням смертності. Повторно робити ендоскопію рекомендували літнім людям з підвищеним хірургічним ризиком. Ще одним варіантом терапії у цій групі була транскатетерна артеріальна емболізація.
Ендоскопічне інструментальне дослідження у літніх пацієнтів
Ендоскопія є дуже важливою для оцінки стану верхніх відділів ШКТ і допомагає діагностувати більшість патологій цієї локалізації. Зважити переваги та ризики легко, коли пацієнт знаходиться у небезпеці, але в протоколах скринінгу пацієнтів літнього віку з середнім ризиком виникає так звана «сіра зона». Існують незначні відмінності між рекомендаціями, проте в більшості випадків вік 75 років вважається таким, коли необхідно зважувати ризики та переваги проведення ендоскопічного інструментального дослідження відповідно до стану здоров’я та супутніх захворювань пацієнта. Що стосується колоректального скринінгу, то в більшості випадків не рекомендовано проводити його після 85 років. Такий консенсус повинен враховувати темпи старіння населення. Пацієнти зі збереженим здоров’ям, які проживають у місцях з високою тривалістю життя, можуть бути відповідними кандидатами на проведення скринінгових процедур, навіть якщо їх вік перевищує вік припинення скринінгу (R. Abdelmessih et al., 2016).
Продовження у наступному номері.
Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (55) 2020 р.