5 травня, 2020

Тестовая диагностика в психотерапии

Автори:

Д.В. Русланов, к. мед. н., доцент кафедры физического воспитания, Харьковская государственная академия дизайна искусств

Диагностика в психотерапии, как практической, так и исследовательской сфер, направлена на выявление искажений в мировосприятии пациента и поиск в них ключевых элементов. Искаженное мировосприятие дает следующие стигмы: неверную ориентацию в жизни, неправильное реагирование в проблемных ситуациях, далеко не оптимальную модель поведения, болезненные переживания и, наконец, разрушающие личность мысли. Эффективная диагностика позволяет врачу точнее понять, как именно помочь пациенту справиться с его психологическими проблемами, на какие болевые точки направить внимание.

Возможно, для кого-то покажется странным данное суждение, но сфера диагностики в литературе по психотерапии является пробелом. Видимо, как бы априори подразумевается, что врач вследствие беседы с пациентом достаточно легко отметит имеющиеся проблемы, а диагноз уточнит в процессе психотерапевтических сеансов. Однако так ли это просто и быстро, как кажется на первый взгляд? И возможно, скрытые от врачебного взгляда проблемы субъекта приведут лечение в тупик? Также стоит задуматься: может ли психотерапевт диагностировать проблему чуть раньше и точнее, нежели в ходе психотерапевтического процесса? Вполне очевидно, что ответ должен быть «однозначное да». Поэтому давайте рассмотрим, пусть несколько кратко, расширение возможностей врача за счет дополнительного арсенала психологических тестов.

Психологические тесты: долой лишнее

Диагностика в психотерапии сводится к двум элементам:

локальная – позволяет выявить сути проблемы;
глубинная – помогает диагностировать личность конкретного пациента.

Особенностью диагностики является ее прикладная направленность, чисто психотерапевтический аспект: какие глубинные комплексы, что именно в личности требует психокоррекции? Локальный элемент обычно лежит на поверхности и выдается пациентом в форме его жалоб на ту или иную болезненную ситуацию и связанные с ней эмоции и мысли. Глубинные проблемы уходят корнями в изломы личности, особенности ее искривленного (с точки зрения социума) «эго». Именно они должны вызывать острый врачебный интерес.

Принципы диагностики личности в психотерапии ничем не отличаются от общепринятых в психологии, то есть могут быть задействованы те же подходы и методы. Субъективный диагноз врача приобретает элемент объективности в трех случаях:

весомый и непременно успешный врачебный опыт;
подтверждение его точки зрения экспертной оценкой других опытных врачей;
подтверждение его точки зрения результатами психологического тестирования.

К сожалению, ни один существующий психологический тест не является статистически достоверным, иными словами, его результаты стоит принять во внимание, но не более того. На практике большинство инструментов демонстрируют коэффициент надежности не выше 0,7‑0,8, а достоверность наиболее проверенных не превышает 80‑90%. Вероятно, степень научной достоверности повышает батарея тестов, хотя это только общие предположения, доказанные в частных случаях. На сегодняшний день количество разнообразных психологических методов зашкаливает за пару тысяч – этот факт сам по себе наталкивает на мысль о несовершенстве подхода. Все же рассмотрим основные аспекты психологического тестирования.

Теоретически для узкоспецифических психотерапевтических задач в основе большинства тестов лежит принцип «вопрос – ответ» (так называемые опросники) либо проективная составляющая, когда деятельность индивида рассматривается сквозь призму проекции на нее внутренних проблем (так называемые проективные методы). Сам смысл психотерапии, ее цели накладывают жесткие временные ограничения на этап диагностического тестирования. На постановку предварительного диагноза, понимание врачом основных жалоб пациента должно уходить не более 5‑10 минут, выделяемых в начале каждого психотерапевтического сеанса. Поэтому все серьезные многопрофильные личностные тесты, такие как мультифазный (многоаспектный) личностный опросник Миннесотского университета (MMPI), 16-факторный личностный опросник Р. Кеттела и др., отметаются сразу, поскольку для проведения требуют до 2‑3 часов, включая время на обработку результатов. Еще один значимый минус этих инструментов заключается в том, что они показывают усредненно-объективные срезы личности и поэтому не всегда позволяют адекватно понять, как же сам индивид видит себя в той или иной сфере жизни.

Что касается узкоспециализированных тестов, например, опросника для оценки личностной и ситуативной тревожности Спилбергера – Ханина, его аналога, разработанного Тейлором, теста степени конфликтности К. Томаса, методики выявления синдрома эмоционального выгорания В. Бойко и т.п. – все они явно проигрывают обычной беседе врача с пациентом. Ведь в ходе общения специалист получает одновременно массу другой полезной и ценной информации, а также налаживает доверительный контакт с индивидом.

Наконец, важно помнить, что любые опросники, диагностирующие личностные особенности, применимы только в своей культуре, то есть в той среде, в которой созданы и на которую рассчитаны. «Слепой» перенос данных методов в другие культуры ведет к непредсказуемым ошибкам, поэтому их адаптация предполагает бережный, точный перевод и апробацию каждого вопроса на предмет стандартизации. Таким образом, на сегодняшний дель арсенал врача-психотерапевта может быть дополнен лишь так называемыми проективными методиками.

Характеристика проективных методик

Концепция проективных методик состоит в четко наблюдаемой взаимосвязи между внутренними проблемами и внешним поведением личности, мировосприятием и очевидными действиями.

Рассмотрим общие вопросы. Проективные методики многовариантны, большинство основано на чисто эмпмирических наблюдениях. В широком смысле это задания, предполагающие вольную трактовку как выполнения (для пациента), так и оценки результатов (для психотерапевта). Постановка задачи допускает неограниченное количество потенциально возможных решений, ни одно из которых нельзя рассматривать как 100% правильное или неправильное. Характерная черта проективных методик – неопределенность, неоднозначность стимульного материала; испытуемый должен сам интерпретировать, завершать, дополнять задание. Тестовая задача формулируется нечетко, с использованием кратких инструкций и ограничений общего характера. Это побуждает тестируемого проявлять максимум фантазии. В таком процессе образ личности проецируется как на саму деятельность, так и на ее результаты. Например, предлагается описать ситуации, изображенные на серии рисунков без подписей. Считается, что неопределенность стимулов позволяет четко выявить те или иные глубинные личностные особенности, «вытащить на поверхность». В этих случаях обычно принято говорить о скрытых тенденциях в ответах (поведении) испытуемого.

Негативной стороной всех проективных методов является весьма ограниченная стандартизация анализа и толкования данных. Исследователи допускают значительный субъективизм в расшифровке и интерпретации, что, естественно, снижает их ценность. Практически все проективные методики имеют низкую эмпирическую валидность, ретестовую надежность и, как правило, некорректно составленные нормативные показатели. Вместе с тем, многие из них позволяют опытному психологу тонко и глубоко протестировать испытуемого. Краткий перечень проективных методик: тест чернильных пятен Г. Роршаха, тест тематической апперцепции Х. Моргана и Г. Мюррея (ТАТ), тест фрустрации С. Розенцвейга, тест цветового выбора М. Люшера, методики дополнения, например, неоконченные предложения/рассказы; рисуночные тесты, к примеру фигуры человека, дома, семьи и пр.

Для целей психотерапии сложные проективные методики, требующие немалых временных затрат, отвергаются сразу. Тесты с неоконченными предложениями и рассказами больше ориентированы на психиатрию. О рисуночных тестах: например, индивиду дают задание – изобразить человека при хорошей погоде и его же под дождем (в грозу). Сопоставление двух рисунков трактуют как проекцию стойкости «эго» человека в критических ситуациях. Можно предположить, что субъект чувствует при затруднениях и как на это реагирует. Опыт показывает: рисуночные тесты отчасти интересны и информативны, однако понимание и трактовка иллюстраций – вещь чисто субъективная, зависящая от навыков и интуиции психолога. Но главное – в них нет ничего такого, без чего опытный психотерапевт не мог бы обойтись, что не мог бы выяснить скорее и проще в доверительной беседе.

Что же остается? Небольшая пара-тройка оригинальных по своему замыслу тестов, однако они могут оказаться весьма ценными для психотерапевта. Рассмотрим эти методики детальнее, расположив по рейтингу значимости.

Тесты семантического дифференциала

На первое место в рейтинге значимости претендует методика семантического (смыслового) дифференциала Ч. Осгуда. Она универсальна, поскольку может быть применима везде. Ее можно также назвать методикой субъективного шкалирования и оценки, поскольку она основана на субъективном понимании и анализе представлений человека о неком явлении в категориях противоположных понятий. Полярности понимания проецированы на градуированную линейную шкалу, которую обычно рисуют вертикально (как на градуснике). В оригинале предложена семибалльная шкала, где каждая градация обозначена словами. Например, шкала «активности/пассивности» (активный, сильно, средне, слабо, никак; слабо, средне, сильно, пассивный) или «злости/доброты» (злой, сильно, средне, слабо, никак; слабо, средне, сильно, добрый). Несмотря на субъективизм предпочтений и оценок выбора, методика дает весьма объективные результаты в сравнительном аспекте, особенно в динамике исследования процесса. В советской литературе вариант данного инструмента был представлен шкалой Дембо – Рубинштейна.

В настоящее время в медицинских и психологических исследованиях во всем мире широко используют модифицированную версию семантического дифференциала Ч. Осгуда. Эта простая и удобная методика известна под названием системы визуальных аналоговых шкал (ВАШ). Индивидам предлагают шкалу в виде вертикальной линии, градуированной в процентах. Ее концы символизируют полярности (крайности) явления. К примеру, на шкале активности верхняя точка отражает максимальную 100% активность, нижняя – ее полное отсутствие, 0% активности. Подобным образом можно оценить и пассивность. Возможен также смешанный вариант, при котором верхняя точка отражает максимальную 100% активность, а нижняя – 100% пассивность. Стоит отметить, что смешанный вариант представляется более проблемным, поскольку при ответах расширяется возможность неверной трактовки результатов шкалы.

В инструкции пациенту предлагают обозначить на шкале горизонтальной чертой (жирной точкой) свое видение (позицию) касательно интересующего явления. Таким образом испытуемый может оценить любые личностные качества, а также последствия психотерапии. Например: умный – глупый, добрый – злой, счастливый – несчастный, здоровый – больной, результат психотерапии: улучшение – ухудшение и т.п. Поскольку методика ВАШ носит проективный характер, то незаменима в отслеживании динамики изменений, происходящих с индивидом под воздействием каких-либо факторов.

Механическое объединение нескольких шкал в виде так называемой батареи ВАШ формирует субъективный семантический профиль и семантическое пространство объекта.

В качестве примера оценки эффективности психокоррекции, опишем батарею ВАШ с 5-балльной шкалой.

ВАШ № 1. Оценка качества жизни (степень удовлетворенности): абсолютно удовлетворены (100%); достаточно удовлетворены (75%); привычно удовлетворены (50%); мало удовлетворены (25%); абсолютно не удовлетворены (0%).

ВАШ № 2. Оценка степени уверенности в себе и своих силах: абсолютно уверены (100%); достаточно уверены (75%); умеренно уверены (50%); мало уверены (25%); абсолютно не уверены (0%).

ВАШ № 3. Оценка степени сомнений: всегда сомневаетесь (100%); очень часто сомневаетесь (75%); умеренно сомневаетесь (50%); редко сомневаетесь (25%); никогда не сомневаетесь (0%).

ВАШ № 4. Внешний фактор: оценка качества складывающихся жизненных обстоятельств на данный момент: очень удачные (100%), достаточно удачные (75%); обычные (привычный уклад жизни – 50%); неудачные (25%); очень неудачные (0%).

ВАШ № 5. Внутренний фактор: оценка степени изменений относительно понимания себя. Включает две подшкалы: А и Б. Шкала А, положительная (+): полностью (абсолютно) изменилось понимание себя (100%); значительно изменилось понимание себя (75%); умеренно изменилось понимание себя (+50%); незначительно изменилось понимание себя (+25%); никак не изменилось понимание себя (0%). Шкала Б, отрицательная (-): особых изменений не произошло (0%); понимание себя незначительно ухудшилось (-25%); понимание себя умеренно ухудшилось (-50%); понимание себя очень значительно ухудшилось (-75%); совсем перестали понимать себя, то есть состоялись качественно отрицательные изменения (-100%).

ВАШ № 6. Включает две подшкалы: А и Б. Ретроспективный вопрос (выяснение катамнеза): оценка изменений, которые произошли в жизни на протяжении последних полгода в сравнении с предыдущим периодом. Шкала А, положительная (+): произошли буквально революционные положительные изменения (+100%); произошли значительные положительные изменения (+75%); произошли умеренные положительные изменения (+50%); произошли незначительные положительные изменения (+25%); особых изменений не произошло (0%). Шкала Б, отрицательная (-): особых изменений не произошло (0%); произошли незначительные отрицательные изменения (-25%); произошли умеренные отрицательные изменения (-50%); произошли значительные отрицательные изменения (-75%); произошло полное крушение (-100%).

«Геометрические» тесты

К числу несложных в применении проективных методик относится «геометрический» тест С. Деллингер. В его основе – простые геометрические фигуры (круг, треугольник, квадрат, прямоугольник, зигзаг) как символы своего «я»; точность диагностики достигает 80‑85%.

Задание. Индивиду будет показано пять геометрических фигур. Он должен выбрать ту из них, в отношении которой может сказать: «Вот фигура, символизирующая меня!». Субъекту нужно постараться почувствовать ее, сопоставить с собой. Если человек испытывает затруднения с выбором фигуры, пусть выберет ту, которая больше всего его привлекает. Пусть не пытается анализировать характеристики фигур, а просто доверится своей интуиции. Считается, что круг символизирует умиротворение, желание избежать проблем; квадрат – стойкость, отчасти – консерватизм; зигзаг – резкость, эмоциональную и ментальную нестабильность и т.п.

Развитием идеи геометрического теста С. Деллингер стал вариант, дающий весьма точную и глубокую характеристику различных «срезов» личности, – структурированный проективный экспресс-тест на основе выбора предпочтений (Д. Русланов, 2007). Рассмотрим детальней.

Теоретической основой концепции теста стали базовые эзотерические представления нумерологии и астрологии, проецированные на ту или иную геометрическую фигуру. Был принят во внимание менталитет жителей Восточной Украины. Так, в ходе пилотного этапа исследований выяснилось, что некоторые фигуры у части людей связаны с отвлеченными нестандартными логическими ассоциациями и искажают задуманную проективную суть фигуры. Например, психологическое понимание треугольника и зигзага нередко оказывалось практически сходным. Поэтому треугольник был исключен, тем более, что в контексте образа семьи расценивался в ряде случаев как символ единства и гармонии общества, напрочь исключающий какой-либо элемент активности и агрессии, присущий треугольнику. Набор геометрических фигур, представленных в конечном варианте теста, изображен на рисунке.

В данном тесте выбраны восемь жизненно важных личностных понятий, отражающих мировосприятие и миропонимание восьми условных сфер человеческой жизни:

понятие «я»;
понятие «ты» (все другие люди);
понятие «семья» (символ защиты в социуме и жизни);
понятие «работа» (карьера, обучение как этап карьеры);
понятие «материальные средства» (деньги, необходимые для пропитания и существования себя и зависимых от вас близких);
понятие «дети» (имеющиеся или свои в перспективе);
понятие «изменения в жизни» (творчество, внешние и личностные перемены);
понятие «обязательства» (дисциплина, работа в жестких, принуждающих условиях).

Для каждого понятия индивид должен выбрать свою фигуру (одну из восьми, без повторения).

Рисунок. Набор геометрических фигур в структурированном проективном экспресс-тесте на основе выбора предпочтений

Выбранные фигуры проективно связаны с набором личностных качеств, соответствуют описанию нумерологических свойств и базовых астрологических качеств планет. Кто-то отметит, что это не совсем научный подход. Возможно. Тем не менее, на практике работает очень даже неплохо! Стоит обратить внимание: информация по нумерологии и астрологии планет ограничена несложными базовыми знаниями, понять которые весьма просто. Как говорят в народе, не так страшен черт, как его рисуют.

Нумерологические и астрологические соответствия фигур (принципы девяти классических планет) в очень кратком изложении таковы:

Точка, символична цифре 1 и непроявленного нуля. Присутствуют качества: начало и конец, отстраненность от всех; абстрактное понятие «я», лидерство и эгоцентризм.
Горизонтальная прямая (тире), символична цифре 2. Присутствуют качества: спокойствие, размеренность течения бытия, пассивность, уступчивость, впечатлительность, склонность к сомнениям.
Зигзаг («молния»), символичен цифре 3 (отчасти 8). Присутствуют качества: отточенная логика, жизненная активность, злость, агрессия (3), а также неожиданность, приятные и неприятные сюрпризы, стремление к свободе, внезапные прозрения (8).
Волна (волнистая линия), символична цифре 4. Присутствуют качества: подвижность, легкость, поверхностность и необязательность общения и отношений.
Квадрат, символичен цифре 5. Присутствуют качества: защита и незыблемость устоев бытия, надежность, ограниченность и консерватизм, подверженность мнению и веяниям социума, конфликтность.
Круг, символичен цифре 6. Присутствуют качества: полная гармония, «тишь, мир и благодать», ситуация любви и счастья, необходимость труда при очевидной ленности.
Прямой угол (правый нижний угол квадрата), символичен цифре 7. Присутствуют качества: препятствие, жесткость жизненных коллизий, обязательность, плата по долгам.
Клякса (плавно извивающаяся, неопределенной направленности замкнутая кривая), символична цифре 9 (отчасти 2). Присутствуют качества: мягкость, мечтательность, мудрость и детская наивность, устремленность в счастливое будущее.

Инструкция тестирования. Перед Вами – два листа. Вначале возьмите тот, где напечатан текст. Внимательно прочтите описание восьми условных сфер человеческой жизни (понятие «я», понятие «ты» – все другие люди и т.д.), чтобы понять разницу между ними. Затем возьмите другой лист, где изображено восемь фигур. Отметьте, какая из них соответствует, на ваш взгляд, той или иной сфере жизни. При этом каждой сфере соответствует только одна фигура, повторение не допускается. Сделайте это быстро, без долгих размышлений и внимательно.

Подопечный делает выбор из заявленных восьми фигур, расположенных в случайном порядке, для каждой из восьми сфер жизни. Таким образом субъект проецирует свои личностные представления о каждой сфере.

Трактовка результатов теста дает свободу аналитическому и творческому видению врача. В качестве примера возможна следующая трактовка понятия «я».

«Точка»: можно точно сказать, что вы ощущаете себя немного «чужим», «песчинкой» в этом большом мире и пребываете на некоторой дистанции от людей; вам явно или неявно хочется больше проявить себя, реализовать возможности в чем-то еще.

«Тире»: можно сказать, вы спокойны и уравновешенны в отношениях с людьми, жизнь течет размеренно, порой даже неторопливо, но нередко присутствуют повышенные сомнения, касающиеся «эго».

«Молния»: можно сказать, вы энергичны, активны и с вызовом преодолеваете препятствия, при этом иногда испытываете здоровую злость; с умом управляете собой и жизнью, хотя интуиции, бывает, не достает. Возможный вариант: вы достаточно резкий человек, жизнь часто складывается неожиданно, то и дело подстерегает череда сюрпризов, то неприятных, то приятных; вы всегда стремитесь к свободе; иногда на вас нисходит прозрение, когда видите ситуацию гораздо глубже остальных.

«Волнистая линия»: можно сказать, вы очень любопытный и контактный с другими человек, живой, легкий «на подъем», сведущий в разных областях жизни.

«Квадрат»: можно сказать, вы считаете себя сверхнадежным человеком, твердо и упрямо отстаиваете свои позиции; вы не поддаетесь давлению, расчетливы и очень планомерны, не любите резких «потрясений», круг друзей давно четко определен, вы – консерватор.

«Круг»: можно сказать, вы одинаково хорошо ощущаете себя и в обществе, и в одиночестве, практически ни с кем не конфликтуете, серьезные внутренние противоречия отсутствуют, вы нравитесь сами себе; скорее всего, на сегодняшний день вы практически счастливы.

«Прямой угол»: вы либо очень мягкий, либо очень жесткий человек, но, независимо от того, какой именно, жизнь давит на вас, заставляя подчиниться или бунтовать. В любом случае, это больно.

«Клякса»: можно сказать, в душе вы мягки, мечтательны, любите фантазировать; в вас одновременно сочетаются детская наивность и мудрость, в своих мыслях все время устремлены в счастливое будущее, вам интересна человеческая психология, хотя нередко выясняется, что люди оказываются гораздо хуже, чем вы о них думали. Возможный вариант: вы часто пассивно следуете за другими, обычно подчиняетесь, а не руководите.

В подобном ключе оценивают и остальные понятия, относящиеся к другим сферам жизни. Результаты тестирования важно мягко обсудить с пациентом, настаивая на их предположительном моменте.

Что дает этот тест психотерапевту? Во-первых, в диагностическом плане позволяет быстро и полно оценить личность пациента с разных сторон, причем гораздо объективней, чем в обычной беседе. Во-вторых, само обсуждение результатов позитивно сказывается на выстраивании доверительных отношений между психотерапевтом и пациентом и приобретении первым необходимого авторитета. При желании специалист может объективно оценить правильность своей трактовки теста, предложив индивиду графически определить правильность услышанного на ВАШ (тест с ВАШ).

Результаты авторских исследований свидетельствуют о достаточно высокой объективности разработанной методики (до 80%). Впрочем, как и в других тестах, существенное значение здесь имеют опыт и знания исследователя; вполне вероятно, что у других лиц статистические показатели могут оказаться иными. Тем не менее, сама процедура тестирования интригует участников, создавая атмосферу доверия и искреннего диалога. Уместно отметить, что нередко случались диаметральные несовпадения оценок специалиста и пациента. В каких-то случаях это являлось ошибкой врача, но иногда результаты следовало расценить как расхождение между рациональным осознанием (чаще интроецированным) и подсознанием субъекта. Детальный анализ обычно позволяет практически полностью устранить несоответствие.

Тест символьных заданий социального «я»

Весьма оригинальна методика символьных заданий социального «я». Суть данного простого теста заключается в произвольном расположении на листе бумаги кругов, символизирующих «я» и других личностей, при этом задаются разные условия. Физическая дистанция на листе бумаги между кружками, символизирующими «я» и значимых других лиц, может быть интерпретирована как психологическая, а их взаиморасположение характеризует аспекты самосознания и самооценки. Символические задания соответствуют различным аспектам (измерениям) «я»-образа. Ниже приведена лишь часть теста, значимая для психотерапевта.

Самооценка определяется как восприятие субъектом своей ценности, значимости в сравнении с другими. Испытуемому на листе бумаги предъявляется строка, состоящая из восьми кружков, и предлагается выбрать кружок для себя и других людей из личного окружения. Чем левее расположен кружок, означающий себя, тем выше самооценка испытуемого.

Сила личности определяется как превосходство, равенство или подчиненность по отношению к определенным авторитетным фигурам. Мерой силы является более высокое положение кружка, обозначающего «я», в сравнении с теми, которые означают других людей. Испытуемому предъявляется кружок, означающий «я», в окружении полукольца, состоящего из иных кружков. Индивид должен выбрать из них тот, который означает другого человека (отца, учителя, начальника).

Подводя итог, хочется рекомендовать специалистам добавить в свой профессиональный багаж знания об 1‑2 приглянувшихся проективных тестах, и хотя бы изредка проверять результаты работы при помощи тестов ВАШ. Они помогут непредвзято, со стороны, оценить навыки, опыт и знания.

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (52) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (52) 2020 р.