1 квітня, 2015
Итоги 2014 года в области аритмологии
В 2014 г. получено большое количество важных данных в различных разделах кардиологии, которые будут способствовать усовершенствованию клинической практики, кроме того, внесены обновления в европейские и украинские руководства по лечению ряда заболеваний. В каждом номере тематического выпуска «Кардиология. Ревматология. Кардиохирургия» мы стараемся ознакомлять наших читателей с новыми аспектами международных и украинских рекомендаций и наиболее важными результатами клинических исследований.
О том, какие данные были получены в последних клинических исследованиях в области одного из наиболее широко распространенных нарушений сердечного ритма – фибрилляции предсердий (ФП), рассказывает руководитель отдела аритмий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев.
– В последнее время большое внимание уделяется вопросам профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у пациентов с ФП. Какие новые данные в этой области, полученные в 2014 г., заслуживают внимания практических врачей?
– Профилактика ТЭО у пациентов с ФП – важный аспект их ведения, наиболее ответственным является период подготовки к кардиоверсии. После этой процедуры риск развития ТЭО значительно повышается вследствие того, что дисфункция левого предсердия/ушка левого предсердия, которая наблюдается в период пароксизма (так называемое оглушение предсердия) сменяется возобновлением его сократительной способности и «выбросу тромбов», образовавшихся в результате стаза крови в период отсутствия нормальной работы предсердий. В руководстве по диагностике и лечению ФП Ассоциации кардиологов Украины 2014 года профилактика ТЭО рекомендована при электрической или фармакологической кардиоверсии ФП, эпизод которой продолжается более 48 ч. Согласно рекомендациям применение новых оральных антикоагулянтов (НОАК) – ривароксабана или дабигатрана – следует продолжать в течение как минимум 4 нед после кардиоверсии (до нормализации функции предсердий). У пациентов с факторами риска развития инсульта или рецидива ФП НОАК необходимо использовать пожизненно, независимо от поддержания синусового ритма после кардиоверсии.
В 2014 г. получены интересные данные в области профилактики ТЭО у пациентов с ФП, которые готовятся к процедуре кардиоверсии, вошедшие в резюме Экспертного совета Ассоциации кардиологов Украины по вопросам антикоагулянтной терапии у таких больных (октябрь 2014 г.). Речь идет о результатах масштабного рандомизированного проспективного исследования НОАК при кардиоверсии – X-VERT, которые показали, что применение ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в сутки приводит к снижению частоты наступления комбинированной первичной конечной точки (инсульта, транзиторной ишемической атаки, системной эмболии, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых причин) на 50% по сравнению с таковыми показателями при применении варфарина в подобранной в соответствии с Международным нормализованным отношением дозе. Были также продемонстрированы преимущества ривароксабана перед варфарином в отношении уменьшения частоты массивных кровотечений на 24% (первичная точка безопасности).
Кроме того, в исследовании X-VeRT получены достоверные данные о значительном сокращении (в среднем на 8 дней) сроков подготовки пациентов с ФП к кардиоверсии при использовании ривароксабана за счет отсутствия необходимости подбора дозы. Эти выводы решением Экспертного совета были включены в руководство по диагностике и лечению ФП Ассоциации кардиологов Украины 2014 года.
– Наряду с более расширенным применением НОАК при ФП в последнее время большое внимание уделялось вопросам безопасности их приема. Какие результаты были получены при изучении данной проблемы?
– В прошлом году был проведен субанализ результатов лечения ривароксабаном у пациентов с ФП в возрасте ≥75 лет в исследовании ROCКET-AF. Показано, что у пожилых больных, как и в общей популяции пациентов, применение ривароксабана является более безопасным по сравнению с использованием варфарина.
Кроме того, на сегодня поставлена точка в дискуссии о том, увеличивается ли риск развития инфаркта миокарда у пациентов с ФП при применении другого НОАК – прямого ингибитора тромбина дабигатрана. Последний в исследовании RE-LY продемонстрировал достоверное преимущество по сравнению с варфарином в отношении снижения частоты случаев возникновения инсульта или системной эмболии. Поводом для начала дискуссии о возможном повышении риска развития инфаркта миокарда на фоне лечения дабигатраном послужили данные исследования O.S.J. Connoly и соавт. (2010), свидетельствующие о недостоверном количественном увеличении частоты возникновения инфаркта миокарда у таких больных в сравнении с пациентами, принимавшими варфарин.
В 2014 г. получены данные наблюдательного исследования Medicare, которое было проведено в США. В него вошли 134 тыс. пациентов в возрасте ≥65 лет, которым впервые были назначены варфарин или дабигатран при диагнозе неклапанной ФП. Как показали результаты исследования, частота ишемических инсультов, а также уровень смертности больных, принимавших дабигатран, были ниже по сравнению с таковыми при терапии варфарином. Риск развития инфаркта миокарда в группе дабигатрана был сопоставим с таковым в группе варфарина. Таким образом, профиль эффективности и безопасности дабигатрана в реальной клинической практике соответствует показателям, продемонстрированным в исследовании RE-LY. На основании результатов исследования Medicare эксперты FDA пришли к заключению, что дабигатран демонстрирует благоприятное соотношение «польза/риск» и не требует внесения дополнительных изменений в действующую инструкцию и рекомендации по его применению.
В резолюции Экспертного совета указывается, что согласно совокупности данных клинических исследований и регистров прием дабигатрана не ассоциируется с повышенным риском развития инфаркта миокарда. Совместно со специалистами в области неврологии было принято также решение о сроках возобновления приема НОАК у пациентов с перенесенным геморрагическим инсультом, в соответствии с которым в течение первого года следует избегать назначения антикоагулянтов с последующим рестартом приема лекарственного средства. При этом следует учитывать степень риска возникновения кровотечений и отдавать предпочтение НОАК как препаратам с благоприятным профилем безопасности в отношении риска развития внутричерепных кровотечений. Важность этого решения подчеркивает тот факт, что в официальных руководствах по ведению пациентов с ФП отсутствовали четкие указания по поводу сроков возобновления терапии НОАК у больных, перенесших геморрагический инсульт.
– Появились ли новые интересные данные в области антиаритмической терапии при ФП?
– В 2014 году завершено первое двойное слепое рандомизированное исследование по оценке краткосрочного курса лечения амиодароном после процедуры катетерной абляции при ФП AMIO-CAT. В этом исследовании применяли амиодарон на протяжении 8 недель у пациентов с персистирующей или пароксизмальной формой ФП после абляции. Результаты оценивали в период 3-6 мес после проведения процедуры. Первичной конечной точкой служил эпизод ФП, возникший в указанный промежуток времени после абляции и длящийся более 30 с.
Профилактика аритмий после процедуры абляции – актуальная проблема для аритмологии, поскольку возникновение локального воспаления после ее выполнения может приводить к повышению автоматизма эктопических очагов и активации механизмов re-entry. Предполагалось, что использование амиодарона, обладающего выраженным β-адреноблокирующим эффектом, будет способствовать уменьшению последствий локального воспаления и, соответственно, уменьшению риска возникновения аритмий и улучшению результатов катетерной абляции в отдаленном периоде. Результаты исследования были рассмотрены на последнем конгрессе Европейского общества кардиологов в г. Барселоне (Испания) в 2014 году.
Согласно полученным данным в группе амиодарона количество пациентов с возникшим рецидивом ФП в период от 4 до 6 мес после проведения абляции было достоверно меньшим по сравнению с таковым в группе плацебо. Применение амиодарона способствовало также сокращению количества эпизодов ФП, связанных с госпитализацией и необходимостью осуществления кардиоверсии. Кроме того, прием краткого курса амиодарона отсрочил рецидив ФП после процедуры абляции у пациентов как с пароксизмальной, так и с персистирующей формой ФП. При этом в группе персистирующей формы ФП наблюдался более длительный безрецидивный период. Авторы исследования сделали вывод, что, хотя современные руководства не дают рекомендаций по антиаритмической терапии после процедуры абляции, краткосрочное лечение амиодароном целесообразно рассматривать, в частности, для пациентов с персистирующей формой ФП. Дополнительным преимуществом данной тактики может быть снижение стоимости ухода за пациентами после процедуры абляции. Результаты исследования AMIO-CAT учтены в решении Экспертного совета АКУ, в котором указывается, что 8-недельную терапию амиодароном можно использовать для снижения количества рецидивов персистирующей и пароксизмальной ФП и частоты госпитализаций после проведения катетерной деструкции.
Следует также отметить, что на украинском фармацевтическом рынке появилась внутривенная форма пропафенона, что, несомненно, важно для клинической практики, поскольку именно пропафенон для внутривенного введения является препаратом первого выбора для восстановления ритма у пациентов с пароксизмальной формой ФП (до 7 сут) и отсутствием выраженной органической патологии сердца, что также отражено в решении Экспертного совета АКУ.
– Какие вопросы сегодня стоят на повестке дня в работе Ассоциации аритмологов Украины?
– Одна из главных наших задач – стремиться к тому уровню оказания высокоспециализированной помощи пациентам с нарушениями сердечного ритма, который мы наблюдаем сегодня в европейских странах. Аритмология – одна из наиболее прогрессивных сфер кардиологии, которая очень быстро привлекает новейшие технологии и продуктивно использует их не только в диагностике, но и в лечении заболеваний. Во всем мире сегодня увеличивается количество инвазивных процедур у больных с аритмиями, которые не только улучшают качество жизни, но и продлевают ее. У нас для более широкого внедрения таких процедур в практику есть все необходимые знания, профессиональные навыки и клинические базы. В течение 2010-2013 гг. в Украине наметилась положительная тенденция в отношении количества имплантируемых устройств и инвазивных процедур при аритмиях в целом. Так, в 2013 г. в стране насчитывалось 36 центров, в которых активно проводили имплантацию внутрисердечных устройств. Однако за последний год частота таких процедур существенно сократилась, что в определенной мере объясняется экономическими причинами и ситуацией в стране. Значительную роль играет также несвоевременная диагностика аритмий, обусловленная недостаточной настойчивостью врачей первичного звена здравоохранения, которые должны объяснять пациентам, как важно своевременно пройти обследование в специализированной клинике и при необходимости провести несложную процедуру, позволяющую сохранить активность и во многих случаях – жизнь. Мы продолжаем проводить активную образовательную работу во всех регионах Украины среди врачей, особенно специалистов первичного звена, от которых зависит своевременное направление пациентов с нарушениями ритма сердца на обследование в высокоспециализированные центры. Для этого организуются тематические циклы и конференции на базе кафедры кардиологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика и отдела аритмий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, а также выездные мастер-классы и школы.
С 16 марта по 15 апреля пройдет тематический цикл усовершенствования врачей «Клиническая электрофизиология и аритмология», а 19-20 мая мы приглашаем всех принять участие в V Конференции Ассоциации аритмологов Украины, которая состоится в Киеве.
Подготовила Наталья Очеретяная