1 квітня, 2015
Ятрогенный инсульт: факторы риска и современные возможности профилактики
Во всем мире острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются второй по частоте причиной смерти населения. Ежегодно от инсультов умирают около 16 млн человек. В последнее время значительно увеличилось количество ятрогенных инсультов, возникающих как вследствие медикаментозной терапии, так и в результате оперативных вмешательств. Проблема ятрогенных ОНМК на сегодняшний день является актуальной не только для неврологов, но и для врачей других специальностей.
В рамках III Национального конгресса «Инсульт и сосудисто-мозговые заболевания» (6-8 ноября 2014 года, г. Киев) отдельную лекцию этой теме посвятила главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.
– Ятрогенный инсульт – это ОНМК, обусловленное применением лекарственных препаратов (антикоагулянтов, тромболитиков, антиагрегантов, гормонов, антигипертензивных средств и др.) или проведением оперативных вмешательств.
В 30-40% случаев острого ишемического инсульта (ИИ) развивается геморрагическая трансформация (ГТ) ишемического очага, которая представляет собой область инфаркта головного мозга, пропитанную компонентами крови. Она может возникать вследствие применения системного тромболитика альтеплазы (6%), механического удаления эмболов (7%), внутриартериального введения фибринолитических препаратов (7%), применения антикоагулянтов или антитромбоцитарных средств.
Результаты исследования ECASS III (The European Cooperative Acute Stroke Study III) позволили классифицировать варианты ГТ в результате тромболитической терапии и подразделить их на геморрагические инфаркты и паренхиматозные кровоизлияния (мелкие или сливные петехии). В зависимости от времени появления различают раннюю (<24 ч) и отсроченную (>24 ч) ГТ.
Риск развития ГТ во многом зависит от временного промежутка между развитием инсульта и началом тромболитической терапии, времени до наступления реканализации, дозы тромболитика, пути его введения, а также от локализации артериальной окклюзии. Например, по данным реестра SITS-MOST, кровоизлияния значительно чаще возникают у пациентов с массой тела более 100 кг (2,6%) по сравнению с больными с меньшим весом (1,7%), что обусловлено превышением дозы тромболитического препарата.
У некоторых пациентов ГТ может протекать бессимптомно, но у большинства больных она приводит к увеличению отека головного мозга, повышению внутричерепного давления, смещению и повреждению церебральных структур, а также индуцирует механизм апоптоза и сопровождается высокой летальностью.
Клиническими предикторами симптомной ГТ являются возраст, АГ, гипергликемия; подтип инсульта (чаще кардиоэмболический), а также использование ранее антитромбоцитарной терапии. К нейровизуализационным предикторам ГТ относятся крупные поражения на исходной диффузной магнитно-резонансной томографии (МРТ), обширные области очень низкого церебрального кровотока, а также старые микрокровоизлияния (A. Lindgen, 2006).
Снизить риск ГТ позволяет тщательный отбор пациентов для тромболитической терапии с учетом всех показаний и противопоказаний. Для минимизации риска следует уделять особое внимание контролю гликемии до и после тромболизиса, жесткому
контролю повышенного АД в течение первых 24 ч. Также не рекомендуется использовать антитромботические средства за 24 ч до тромболитической терапии и на протяжении такого же периода после ее проведения.
Руководства по ведению пациентов с бессимптомной ГТ еще не разработаны, поэтому при развитии этого состояния рекомендуется трансфузия тромбоцитарной массы и криопреципитата для быстрой коррекции состояния системного фибринолиза, вызванного введением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA).
Внутричерепные кровоизлияния могут возникать вследствие АКТ, направленной на профилактику вторичных сердечно-сосудистых катастроф у определенных групп пациентов.
К факторам риска развития кровоизлияний, связанных с приемом антикоагулянтов, относят пожилой возраст, женский пол, принадлежность к монголоидной расе, наличие АГ, интенсивность АКТ, наличие легкой травмы головы, предшествующие цереброваскулярные заболевания, курение, злоупотребление алкоголем, прием ацетилсалициловой кислоты (АСК), лейкоареоз, микрокровоизлияния в Т2-режиме МРТ, а также амилоидную ангиопатию.
Субдуральные кровоизлияния, обусловленные приемом антикоагулянтов, проявляются нарушением когнитивных функций, головной болью, атаксией, очаговым дефицитом. Летальность в течение первых 30 дней составляет 16-27% (Fang et al., 2007).
Также при приеме антикоагулянтов высока вероятность развития внутримозговых кровоизлияний, которые сопровождаются головной болью, тошнотой, рвотой, очаговой симптоматикой. К особенностям данного вида кровоизлияний относятся большой размер гематом, частая локализация их в мозжечке и вследствие этого высокая смертность (46-68%).
Степень риска кровотечения перед назначением АКТ можно оценить с помощью шкалы HAS-BLED, учитывающей такие факторы, как АГ, нарушения функции почек и печени, инсульты и кровотечения в анамнезе, вариабельность международного нормализованного отношения (МНО), возраст, употребление алкоголя и прием препаратов, которые могут вызвать кровотечение.
В настоящее время эксперты склоняются к мнению о нецелесообразности раннего назначения антикоагулянтов в остром периоде инсульта. Так, метаанализ результатов 21 рандомизированного контролированного исследования эффективности и безопасности АКТ в остром периоде мозгового инсульта (23 427 пациентов) показал, что при использовании нефракционированного или низкомолекулярного гепарина снижается риск развития венозной тромбоэмболии и повторного инсульта.
Однако у данной группы больных отмечается увеличение риска развития в течение 14 дней внутри- и внечерепных кровоизлияний. Кроме того, нет убедительных данных о влиянии АКТ на смертность или инвалидизацию пациентов через 3-6 мес после инсульта.
Таким образом, при отсутствии специальных показаний (например, венозной тромбоэмболии) использование антикоагулянтов при ИИ не рекомендуется. Целесообразность назначения при остром ИИ аргатробана или других ингибиторов тромбина сегодня также не доказана. Не оправдано ургентное назначение антикоагулянтов пациентам с тяжелым стенозом внутренней сонной артерии (СА), ипсилатеральной бассейну, в котором возникла окклюзия. Кроме того, не рекомендовано назначение АКТ в течение первых 24 ч после внутривенного введения rtPA.
Применение пероральной АКТ также сопряжено с определенным риском. Так, в США в 2007-2009 гг. лечение варфарином сопровождалось наибольшим среди всех лекарственных средств количеством осложнений, потребовавших срочной госпитализации. До 20% пациентов, госпитализированных в связи с кровотечением на фоне лечения варфарином, умерли в стационаре или вскоре после выписки.
Высокой эффективностью при низком риске геморрагических осложнений обладают новые пероральные антикоагулянты – ингибитор тромбина дабигатран и ингибитор фактора свертывания Ха ривароксабан. Для них характерны низкий риск пищевых и лекарственных взаимодействий и меньшая частота кровотечений. Прием новых пероральных антикоагулянтов не требует регулярного контроля МНО, что значительно облегчает жизнь пациентов. Ривароксабан и дабигатран могут назначаться больным с неклапанной фибрилляцией предсердий и без нарушений функций почек, которым ранее не назначался варфарин или лечение было неэффективным; пациентам, принимавшим варфарин, у которых невозможно контролировать МНО, а также лицам с высоким риском кровотечений.
После острого кардиоэмболического инсульта вследствие неклапанной фибрилляции предсердий прием варфарина или нового перорального антикоагулянта следует начинать или возобновлять примерно спустя 3-6-12 дней от момента развития катастрофы в зависимости от размеров очага инфаркта. У пациентов с небольшим ИИ, контролируемым уровнем АД и отсутствием признаков микрокровоизлияния по результатам МРТ можно рассмотреть вопрос о более раннем начале АКТ при наличии высокого риска развития повторного инсульта. У больных, перенесших геморрагический инсульт, возобновлять прием новых антикоагулянтов можно спустя 1-3 нед или 10-30 нед в зависимости от степени риска, локализации, геморрагий, уровня АД, наличия сахарного диабета (СД) и др.
Основной составляющей вторичной профилактики ИИ (атеротромботического, лакунарного или криптогенного) является антитромбоцитарная терапия. Однако следует учитывать, что при ее проведении существует большой риск геморрагических осложнений и поражения желудочно-кишечного тракта.
Следует учитывать, что дополнительный прием АСК на фоне лечения клопидогрелем увеличивает вероятность кровотечения и не может быть рекомендован всем больным с инсультом и транзиторной ишемической атакой в повседневной практике. У больных с непереносимостью АСК предпочтительными средствами являются трифлузал и клопидогрель.
Альтернативой АСК при вторичной профилактике у пациентов с перенесенным некардиоэмболическим инсультом является цилостазол. В двойном слепом рандомизированном исследовании CSPS-2 результаты исследования показали, что цилостазол не уступает по эффективности АСК при профилактике повторного инсульта и в то же время характеризуется меньшей частотой геморрагических событий, что позволяет считать его более предпочтительным препаратом.
Проблема ятрогенного инсульта с каждым годом становится более актуальной в связи с увеличением числа инвазивных и хирургических вмешательств. По данным M. Selim и соавт. (2007), в общей хирургии риск развития инсульта составляет около 0,7%; в кардиохирургии – 1,4-10%; при операциях на СА – 5,5-6,1%; при хирургических вмешательствах по поводу опухолей центральной нервной системы – 4,8%.
Вероятность развития инсульта вследствие операции зависит от типа хирургического вмешательства, вида анестезиологического пособия, длительности операции, наличия у пациента аритмии, гипотензии, метаболических нарушений, гипергликемии.
При проведении оперативного вмешательства на СА высока вероятность развития тромбоэмболии и снижения перфузии определенной области головного мозга, вследствие чего может возникнуть инсульт. Исследование CREST показало, что при проведении операции на СА риск развития инсульта при стентировании выше, чем при каротидной эндартерэктомии (4,1 vs 2,3%), однако последняя ассоциируется с более высокой частотой возникновения инфаркта миокарда (2,3 vs 1,1%).
Факторами риска развития периоперационного инсульта при вмешательствах на СА являются асимптомный стеноз артерии, стеноз более 50%, наличие АГ, СД, микроэмболические сигналы при выполнении допплерографии, «немые» инфаркты мозга по результатам МРТ. Предотвратить развитие инсульта при проведении операций на
СА можно путем оценки риска инсульта и благодаря назначению антитромбоцитарных препаратов.
В общехирургической практике риск развития периоперационного инсульта повышен у лиц пожилого возраста; у женщин с АГ, СД; при наличии перенесенных инсультов или транзиторной ишемической атаки; при стенозе СА; в случае прекращения приема антитромбоцитарных препаратов или антикоагулянтов перед оперативным вмешательством. С профилактической целью всем пациентам, которым перед операцией отменили варфарин, рекомендуется превентивное назначение низкомолекулярных гепаринов.
В кардиохирургии и интервенционной кардиологии ОНМК может развиться при стентировании коронарных артерий, имплантации клапанов сердца, катетерной и хирургической абляции по поводу фибрилляции предсердий. По соглашению экспертов Heart Rhythm Society (HRS) совместно с European Heart Rhythm Association (EHRA) и European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS) (2007) для профилактики цереброваскулярных заболеваний после проведения катетерной или хирургической абляции всем больным рекомендуется назначение варфарина в течение 2 мес. Решение относительно применения этого препарата на протяжении более 2 мес после абляции должно основываться на оценке факторов риска инсульта у больного, а не на наличии или типе фибрилляции предсердий. Прекращение терапии варфарином после абляции в целом не рекомендуется для пациентов с оценкой риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2 ≥2.
Таким образом, индивидуальный подход к каждому больному с учетом всех факторов риска, с одной стороны, и правильная подготовка к оперативным вмешательствам, слаженная работа хирургов и неврологов, а также кардиологов – с другой, позволят уменьшить долю ятрогенных инсультов в неврологической практике.
Подготовила Анастасия Лазаренко