2014 год в кардиологии и ревматологии

12.02.2015

По уже сложившейся традиции в конце каждого года мы подводим итоги, обсуждая новые данные доказательной медицины, их значение для клинической практики, а также новые ступени в развитии украинской кардиологии, ревматологии и кардиохирургии.

kovalenko_8ab_3274Президент Ассоциации ревматологов Украины, директор ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко:

Какую роль сыграл ушедший год в развитии мировой кардиологии и какие тенденции наблюдаются сегодня в этой области медицины?
– 2014 год хотя и не ассоциируется с громкими открытиями, однако внес определенный вклад в будущее широкое применение альтернативных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая клеточные и генные технологии, использование лазерных и миниинвазивных методик, нанотехнологий, комплексных и гибридных методов терапии, инновационных технологий защиты миокарда при кардиохирургических операциях. В ушедшем году расширялось внедрение в практику инновационных визуализирующих методик с использованием компьютерных технологий, которые позволяют наблюдать объемную картину пространственного расположения объектов в режимах «замораживания» и реального времени в любом ракурсе. Благодаря использованию таких технологий возрастает точность оценки поражений сердца и кровеносных сосудов пренатальной диагностики патологии сердца, что, в свою очередь, облегчает последующее планирование и проведение интервенционных и кардиохирургических вмешательств, которые также постоянно совершенствуются.
В то же время использование инновационных технологий – как диагностических, так и лечебных – означает серьезную финансовую нагрузку на пациентов и системы здравоохранения даже в высокоразвитых странах, поэтому еще одной тенденцией сегодняшнего дня является тщательная оценка целесообразности их применения в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, большое внимание во всем мире уделяется медико-социальным программам, которые направлены на обеспечение пациентов необходимым дорогостоящим лечением.
Совершенствование фармакотерапевтических технологий сегодня осуществляется строго на основании данных доказательной медицины, однако и ученые, и практические врачи осознают необходимость использования персонифицированного подхода к лечению сердечно-сосудистых заболеваний в реальной практике с учетом наличия коморбидных состояний. Акценты на сердечно-сосудистой профилактике и своевременной модификации факторов риска дополняют общую картину современных тенденций в кардиологии.

Какие задачи ставятся сегодня перед ревматологией?
– Ревматология сегодня по-прежнему сохраняет высокую медико-социальную значимость. Ревматические заболевания, которые характеризуются высокой инвалидностью и существенно снижают качество жизни, возникают часто в детском, подростковом и молодом трудоспособном возрасте. Поэтому одна из основных задач на современном этапе – сохранение трудового потенциала пациентов с ревматическими заболеваниями и повышение качества их жизни. Современные стратегии направлены на раннее выявление и лечение ревматических заболеваний, поэтому появились такие международные инициативы, как Treat to Target, Fit for Work, которые, с одной стороны, направлены на достижение целей в лечении, а с другой – на сохранение работоспособности больных.
В центре внимания находятся и вопросы взаимодействия различных структур здравоохранения – первичного звена и специализированных служб, поскольку проблема задержки пациентов с ревматическими заболеваниями на уровне первичного звена актуальна во многих странах с многозвеньевой системой здравоохранения. В результате упускается время, когда своевременно начатое лечение могло бы обеспечить замедление прогрессирования ревматического заболевания, т.е. к ревматологам пациенты часто поступают тогда, когда заболевание находится в запущенной стадии, что ухудшает результаты последующего лечения, качество жизни, функциональные возможности и прогноз.
Для таких больных сегодня необходимо обеспечивать «зеленый коридор», т.е. направлять к узким специалистам в течение максимально короткого времени – до нескольких дней. Такой подход уже успешно используется в некоторых странах, и это следует учитывать при реформировании украинской системы здравоохранения. Мы должны внимательно изучать опыт тех стран, которые являются нашими ближайшими западными соседями, и те подходы, которые помогут оптимизировать распределение потоков пациентов, это позволит уменьшить количество возможных ошибок в процессе реформирования отечественного здравоохранения.
Что касается актуальных направлений в медикаментозной терапии ревматических заболеваний, то одним из наиболее перспективных сегодня является биологическая терапия, которая постепенно входит и в нашу клиническую практику. Кроме того, в настоящее время наблюдается ренессанс в использовании кортикостероидов, которым ранее уделяли меньше внимания. Пересмотрены показания к назначению этих препаратов, что отражено, в частности, в последних рекомендациях Американской коллегии ревматологов.

Какие новые направления в работе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» Вы хотели бы отметить?
– На протяжении 2014 года в нашем институте была проведена большая работа по усовершенствованию диагностики и лечения целого ряда патологий, в том числе редко встречающихся, которые характеризуются тяжелым и атипичным течением и неблагоприятным прогнозом. На мой взгляд, в настоящее время ведущие научно-исследовательские институты и клиники Украины должны уделять особенное внимание таким заболеваниям, поскольку врачи в регионах не имеют достаточного опыта для их лечения. На базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины созданы и находятся в процессе формирования центры по диагностике и лечению отдельных видов кардиопатий, нарушений ритма сердца, семейных дислипидемий, первичных легочных гипертензий. Создание таких центров соответствует задачам, которые сегодня стоят перед украинской системой здравоохранения, и означает возможность накопления опыта диагностики и специализированного лечения редких заболеваний, формирования регистров, организации постоянного наблюдения за пациентами.

parhomenko_new_2011О наиболее важных данных доказательной медицины в области лечения острого коронарного синдрома (ОКС), полученных на протяжении 2014 года, рассказал член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.
– В целом 2014 год не принес явных прорывов в области лечения ОКС, но вместе с тем проводились исследования, в которых изучался ряд принципиально важных вопросов, касающихся проведения гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии при этом заболевании. Результаты этих исследований были доложены на конгрессах Американской ассоциации сердца (АНА), Американской коллегии кардиологов (АСС) и Европейского общества кардиологов (ESC). В ноябре на конгрессе АНА в г. Чикаго были озвучены результаты исследования IMPROVE-IT, которое длилось 7 лет. Было показано, что при эффективном лечении статинами в ранние сроки после острого коронарного синдрома (ОКС) и достижении значений холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) 1,3-3,3 ммоль/л в первые 10 дней заболевания дополнительное назначение эзетимиба в дозе 10 мг в течение последующих 5-7 лет обеспечивает снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 16%, и этот эффект сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Снижение уровня ХС ЛПНП трансформировалось в уменьшение риска сердечно-сосудистых событий через несколько лет. Однако незначительное (около 10%) уменьшение риска этих осложнений на фоне выраженного снижения гиполипидемического эффекта стало неожиданностью для клиницистов и поводом для дискуссии о целесообразности дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП.
Тем не менее принципиально важным является то, что до сих пор снижение уровня ХС ЛПНП у пациентов с ОКС ассоциировалось с улучшением прогноза только при использовании статинов, при этом особая роль отводилась их дополнительному плейотропному действию.
С практической точки зрения результаты исследования IMPROVE-ІТ означают новые возможности в лечении больных после перенесенного ОКС. Во-первых, важно, что «реабилитирован» эзетимиб, который можно применять у пациентов с высоким риском развития миопатий на фоне приема статинов (таких больных приблизительно 10-15%). Кроме того, назначение эзетимиба в схеме комбинированной терапии позволяет снизить дозы статинов у пациентов с желчнокаменной болезнью, застойными явлениями в печени, хроническими гепатитами. В нашем отделе на протяжении последних 5 лет проведена работа, в которой показано, что комбинация аторвастатина в дозе 40 мг и эзетимиба в дозе 10 мг по своему влиянию на уровень липидов крови, функцию эндотелия сосудов, маркеры иммуновоспалительного ответа эквивалентна 80 мг аторвастатина.
Помимо всего прочего, открываются и возможности комбинации статина с другими гиполипидемическими средствами, например с фенофибратом. Фенофибрат одобрен рядом солидных международных сообществ для комбинированной терапии со статинами при некоторых состояниях, в том числе у больных с атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа. В ряде случаев назначение комбинации статинов с фенофибратом может быть оправданным и у пациентов после ОКС, например при сочетании гиперхолестеринемии с триглицеридемией, наличие которой существенно повышает сердечно-сосудистый (СС) риск. Актуальность этой проблемы подчеркивает тот факт, что в настоящее время проводятся 2 крупных международных исследования по коррекции гипертриглицеридемии у пациентов с ишемической болезнью сердца с целью снижения риска осложнений этого заболевания.
Таким образом, результаты исследования IMPROVE-ІТ, включившего около 18 тыс. пациентов во всем мире, обосновывают более активное снижение уровня  ХС ЛПНП у больных, перенесших ОКС, путем добавления к статинам других гиполипидемических средств, которые доступны нам уже сегодня.
Большие перспективы в области гиполипидемической терапии у пациентов высокого и очень высокого риска открывают первые результаты исследований с использованием гиполипидемических препаратов нового поколения – мощных биологических агентов, механизм действия которых заключается в блокировании белка PCSK9 (фермента, разрушающего рецепторы к ХС ЛПНП на поверхности клеток печени). В настоящее время несколько компаний испытывают такие препараты в рандомизированных клинических исследованиях, и мы участвуем в одной из международных программ, в которую включены пациенты после ОКС, получающие терапию высокими дозами статина (аторвастатина или розувастатина). Первые результаты исследований у пациентов высокого СС-риска, которые были доложены в этом году на конгрессах АНА, АСС и ESC, свидетельствуют о хорошем профиле безопасности данной группы препаратов. Кроме того, при их применении наблюдалась тенденция к снижению частоты клинических событий по сравнению с высокодозовой терапией статинами, на фоне которой удалось достичь целевых значений ХС ЛПНП. Это можно считать большим прогрессом в лечении пациентов высокого риска, поскольку обеспечивается дополнительное снижение риска будущих осложнений примерно на 10%. Очевидно, что на сегодня остается еще немало нереализованных возможностей для уменьшения общего СС-риска у пациентов с ОКС.
Не менее интересные результаты получены в области двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов после перенесенного ОКС и/или стентирования коронарных артерий (в Украине для этих целей зарегистрированы клопидогрель и тикагрелор). Теоретически ДАТ необходимо назначать таким больным как можно раньше, то есть на этапе скорой помощи. Однако во многих исследованиях, проводившихся ранее, ДАТ назначали перед стентированием в стационаре. В настоящее время опубликованы данные исследования ATLANTIC, которое было организовано с целью установить оптимальное время начала антитромбоцитарной терапии и получить ответ на вопрос о том, может ли назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и тикагрелора на догоспитальном этапе (преимущественно во время транспортировки в машине скорой помощи) повлиять на исходы у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), которым показано выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В этом исследовании применение АСК и тикагрелора не имело преимуществ в отношении частоты развития осложнений в первые 30 дней заболевания, однако частота тромбоза стентов снизилась в 6 раз, что свидетельствует о реализации антитромбоцитарного потенциала ДАТ у этих пациентов в ранние сроки заболевания.
Несколько исследований, результаты которых обнародованы в уходящем году, были посвящены вопросу продолжительности ДАТ после установки стентов. Наиболее крупным было исследование DAPT, в котором сравнивали эффекты ДАТ, назначаемой в течение 12 и 30 мес после стентирования. Как свидетельствуют полученные результаты, пролонгированная ДАТ имеет преимущества перед стандартным подходом к лечению в виде 29% снижения риска клинических событий. Результаты этой программы, в которой использовались тиенопиридины, служат прелюдией к завершающемуся в следующем году исследованию PEGASUS. В данном исследовании проверяется гипотеза о целесообразности длительного применения ДАТ с использованием тикагрелора – препарата новой генерации антитромбоцитарных средств.
В 2014 году на международных конгрессах было представлено также большое количество данных экспериментальных исследований, в которых изучались механизмы защиты миокарда при использовании ишемического прекондиционирования сердца путем ишемии-реперфузии отдаленных органов (конечности). Установлено, что ишемизированный орган выделяет микроРНК, регулирующие экспрессию большого количества генов, кодирующих структуру белка. Идеология ишемического прекондиционирования сердца сегодня приобретает все большее значение, а мечта об эффективной защите миокарда постепенно трансформируется в реальность.

Таким образом, 2014 год позволил накопить большое количество важных данных и подготовить трансляцию информации из области экспериментальных исследований в клинические, а это, в свою очередь, обусловит дальнейший прогресс.

Подготовила Наталья Очеретяная

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

17.05.2023 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Гострий біль у грудях

9-11 лютого відбулася науково-практична конференція «Зимова школа НЕПіКа‑2023: неврологія, ендокринологія, психіатрія, кардіологія», яка охопила різноманітні актуальні питання сьогодення: від сучасного погляду на лікування болю в спині, прогресувальних наслідків посттравматичних уражень головного мозку до стрес-індукованих дисгормональних порушень репродуктивної системи жінок та досвіду біорегуляційної корекції. З доповіддю щодо гострого білю в грудях виступив доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко....

08.05.2023 Ревматологія Інгібітори ксантиноксидази – основа уратознижувальної терапії у пацієнтів із подагрою

Подагра – це системне метаболічне тофусне захворювання, що розвивається внаслідок запалення в місці відкладення кристалів моноурату натрію в осіб із гіперурикемією. Його розвитку сприяють чинники зовнішнього середовища та/або генетичні фактори [1]. Незважаючи на наявність ефективних ліків, ведення цього захворювання часто є неоптимальним, тому лише незначна частка пацієнтів із подагрою отримують адекватну уратознижувальну терапію (УЗТ). Ще менша кількість хворих досягає цільових сироваткових рівнів сечової кислоти (СК), за яких кристали моноурату натрію починають розчинятися, що спричиняє розвиток клінічної ремісії [2]....

08.05.2023 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Дилема вибору в аритмології: бренд або генерик для лікування тахіаритмії?

Закінчення терміну дії патенту на будь-який оригінальний лікарський засіб (ОЛЗ) супроводжується появою на фармацевтичному ринку його аналогів – генеричних ЛЗ (ГЛЗ). Головною метою переведення пацієнтів з ОЛЗ на ГЛЗ є економія коштів, оскільки вартість генерика може бути на 80-85% нижчою за бренд (Straka R. et al., 2017). Завдяки меншій вартості використання ГЛЗ здається дуже привабливим з економічного погляду як для самих пацієнтів, так і для державної системи охорони здоров’я, особливо в країнах зі слабко розвиненою економікою (Gozzo L. et al., 2022). Саме тому лікарі та пацієнти опиняються перед дилемою вибору між відносно дорогим ОЛЗ і дешевшим ГЛЗ....

05.05.2023 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Вплив адекватного забезпечення кальцієм на здоров’я людини

Аліментарний дефіцит кальцію є досить поширеним явищем. Відсутність стандартних методів оцінки індивідуального кальцієвого статусу заважає об’єктивно оцінити стан проблеми в суспільстві та глобальний тягар відповідних негативних наслідків для здоров’я. Втім, за приблизними оцінками експертів, майже половина населення світу має недостатнє надходження кальцію з харчовими продуктами. Недостатнє споживання кальцію не лише чинить негативний вплив на здоров’я кісток, але й асоціюється зі зростанням ризику розвитку раку, серцево-судинних захворювань, ускладнень вагітності тощо. Низьке споживання кальцію характерне передусім для населення країн із низьким і середнім рівнями доходу, хоча значна частка населення розвинених країн також не отримує рекомендованої кількості цього елемента. Найсерйознішою проблемою, пов’язаною з недостатнім надходженням кальцію до організму, традиційно вважається остеопороз. Це захворювання характеризується зниженням кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кісткової тканини, що призводить до підвищення ризику переломів і пов’язаних із ними віддалених негативних наслідків для здоров’я. Оскільки населення нашої планети старіє, збереження здоров’я скелета стає дедалі важливішим. На жаль, лікарі мало обізнані з проблемою остеопорозу, тому не приділяють належної уваги діагностиці та лікуванню цього стану....