Новые европейские рекомендации по лечению семейных дислипидемий

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) – одно из наиболее распространенных, доминантно наследуемых заболеваний человека, обусловленное мутацией гена, ответственного за синтез мембранного рецептора к липопротеинам низкой плотности (ЛПНП). СГ опосредуют ускоренное развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротической природы, особенно ишемической болезни сердца (ИБС), поэтому уровень СС-смертности в популяции таких больных чрезвычайно высок. Проблемам диагностики и лечению СГ уделяется сегодня большое внимание, о чем свидетельствует инициация Международным обществом атеросклероза (IAS) программы Screen Pro FH, направленной на выявление истинной распространенности СГ. В работе данной программы принимает участие и Украина. За последние несколько лет вышли несколько международных рекомендаций по диагностике и лечению гомо- и гетерозиготной форм СГ, а в 2014 г. опубликовано обобщенное руководство Международного фонда СГ по лечению СГ.

Современным рекомендациям по диагностике и лечению СГ был посвящен доклад руководителя отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Елены Ивановны Митченко, прозвучавший в ходе научно-практической конференции «Коморбидность атеросклероза. Новые методы диагностики и лечения», которая состоялась 25 ноября в г. Киеве.
Согласно результатам последних европейских исследований частота встречаемости гетерозиготной СГ составляет 1 случай на 200 тыс. человек (вместо предполагаемого ранее 1 случая на 500 тыс. человек). По данным экспертов Американской ассоциации сердца (American Heart Association – AHA, 2011), эта форма СГ встречается в 1 случае на 300-500 человек. С учетом этой статистики в Украине количество лиц с гетерозиготной формой СГ может составлять порядка 120-150 тыс. (или 60 тыс. из расчета 1 случай на 500 человек). Однако получение более точных сведений затруднено в связи с низким уровнем настороженности среди врачей в отношении пациентов с ранним развитием ИБС и высокими значениями общего холестерина (ХС) и ХС ЛПНП. Между тем, по данным МЗ Украины, распространенность гиперхолестеринемии в нашей стране у лиц в возрасте от 18 до 64 лет составляет 43,5%. В то же время результаты украинского исследования в городской популяции (проведенного в г. Днепропетровске) свидетельствуют, что этот показатель достигает 69,4% в возрастной когорте 30-69 лет.
Гораздо реже встречается гомозиготная форма СГ (1 случай на 1 млн человек), которая отличается от гетерозиготной более глубоким дефектом рецепторов к ЛПНП или их полным отсутствием. Уровень ХС при гетерозиготной форме СГ составляет 9-12,9 ммоль/л, а ИБС развивается в ІІІ-ІV декаде жизни. Гомозиготная форма ассоциируется с ранней смертью – в возрасте до 30 лет, а значения ХС у таких пациентов колеблются в пределах 13-25,8 ммоль/л и выше.
В соответствии с современными рекомендациями по диагностике СГ, скринингу должны подвергаться:
– члены семьи пациента с СГ;
– взрослые больные с уровнем ХС ≥8 ммоль/л у взрослых или >95-го перцентиля по возрасту и полу для страны;
– дети с уровнем ХС ≥6 ммоль/л или 95-го перцентиля по возрасту и полу для страны;
– пациенты с ранним развитием ИБС, сухожильными ксантомами, отягощенным семейным анамнезом (внезапная кардиальная смерть членов семьи).

Диагностика гетерозиготной СГ
Согласно последним европейским рекомендациям по СГ для диагностики гетерозиготной СГ у взрослых используются критерии DUTCH Lipid Clinic Network (сеть голландских липидных клиник) (табл.).

Диагноз гетерозиготной СГ наиболее вероятен у больных при наличии >8 баллов; возможен у пациентов, набравших 6-8 баллов, и сомнителен у лиц при наличии 3-5 баллов. Наименьшая вероятность диагноза гетерозиготной СГ у пациентов, набравших 0-2 балла.

В каждой группе критериев может быть выбран только один наивысший критерий. Если в семье есть лица с ИБС и сухожильными ксантомами, а также с дислипидемией, наивысшая оценка в группе семейного анамнеза – 2. Однако если член семьи является пациентом с повышенным уровнем ХС ЛПНП и ранней ИБС, но у него нет ксантом или не было в семье детей с высоким уровнем ХС ЛПНП либо не обнаружены причинные мутации, то наивысшее количество баллов в группе семейного анамнеза остается 1.

Следует отметить, что клинический диагноз и диагностика мутации гетерозиготной СГ не всегда совпадают, поэтому для подтверждения диагноза рекомендован каскадный скрининг СГ. Если при генетическом тестировании выявлены мутации, окончательный диагноз СН может быть выставлен при обследовании отдельного индивидуума в случае фенотипического подтверждения. При отсутствии мутации по результатам генетического тестирования диагноз СГ может быть исключен, кроме случаев, в которых клинический фенотип имеет высокий уровень сходства с СГ. Если при генетическом тестировании выявлены мутации, но фенотип не соответствует СГ, то диагноз не может быть поставлен, однако у пациентов и членов семьи следует контролировать уровни ХС ЛПНП каждые 2-5 лет.

Лечение гетерозиготной СГ
Препаратами выбора для лечения взрослых пациентов с СГ являются статины, которые назначают в высоких дозах, при необходимости добавляют эзетимиб, секвестранты желчных кислот, фибраты. При этом от начала статинотерапии напрямую зависят как риск развития серьезных СС-осложнений, так и общая выживаемость пациентов. Целевыми уровнями ХС ЛПНП у детей являются <3,5 ммоль/л, у взрослых <2,5 ммоль/л; при этом для взрослых с установленной ИБС или сахарным диабетом целевой уровень снижен до <1,8 ммоль/л. При резистентной к терапии гетерозиготной СГ с верифицированной ИБС рекомендованы экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, гепаринпреципитация, селективная иммуносорбция).

Диагностика гомозиготной СГ
В 2014 г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза (European Society of Cardiology – ESC; European Atherosclerosis Society – EAS) по диагностике и лечению гомозиготной СГ, в соответствии с которыми критериями диагностики гомозиготной СГ являются следующие:
• генетическое повреждение мутаций двух аллелей локусов генов LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAPI
или
• уровень ХС ЛПНП >13 ммоль/л без медикаментозной терапии или >8 ммоль/л на фоне гиполипидемической терапии в сочетании с:
– кожными или сухожильными ксантомами у детей в возрасте до 10 лет
или
– нелеченными повышенными уровнями ХС ЛПНП, что сочетается с гетерозиготной СГ у обоих родителей.
Однако указанные уровни ХС ЛПНП являются лишь ориентировочными, более низкие значения этого показателя, особенно у детей или пациентов, получавших лечение, не исключают гомозиготную СГ.
В европейском руководстве отмечено, что гомозиготная СГ характеризуется ускоренным развитием атеросклероза, как правило, с локализацией в корне аорты и других сосудистых бассейнах. Первые большие СС-события у пациентов с этим заболеванием часто случаются в подростковом возрасте, но возможны и в детском (у LDLR-отрицательных больных или не получающих лечения). Поскольку заболевания аорты и ее надклапанных структур могут прогрессировать даже при снижении уровня ХС ЛПНП, рекомендован регулярный скрининг субклинических поражений аорты, сонных и коронарных артерий.

Лечение гомозиготной СГ
В соответствии с консенсусом ESC/EAS (2014), лечение гомозиготной СГ фокусируется на комбинации изменения образа жизни, статинотерапии (с или без эзетимиба) и экстракорпоральных методов терапии, если это возможно. Новые терапевтические возможности связаны с препаратами ломитапид (на сегодняшний день одобрен FDA и EMA) и мипомерсен (одобрен FDA). Многообещающими выглядят также первые результаты исследований с использованием ингибиторов PCSK9, ингибиторов СЕРТ, в качестве более отдаленной перспективы рассматривается генная терапия.
Для пациентов с гомозиготной СГ установлены следующие целевые уровни ХС ЛПНП: <2,5 ммоль/л у взрослых; < 3,5 ммоль/л у детей; <1,8 ммоль/л – у взрослых при наличии ССЗ.
Профессор Е.И. Митченко рассказала о создании на базе отдела дислипидемий ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины Национального центра по семейным дислипидемиям, который уже сегодня участвует в проекте Международного общества атеросклероза (IAS) Screen Pro FH, направленного на выявление истинной распространенности СГ. В декабре текущего года в г. Вене (Австрия) в рамках II Всемирного конгресса по клинической липидологии состоялось второе заседание европейских экспертов, посвященное реализации этого проекта и имплементации рекомендаций по диагностике и лечению СГ в клиническую практику. Работа в рамках программы Screen Pro FH позволит сделать для пациентов более доступными современные методы верификации СГ, в частности генетическое типирование.

Подготовила Наталья Очеретяная