9 липня, 2016
Мультимодальные подходы в неврологии
Под таким названием 18-20 апреля в г. Трускавце прошла XVIII Международная конференция, организатором которой выступил Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины. Традиционно большинство докладов были посвящены проблеме цереброваскулярных заболеваний, распространенность которых в нашей стране по-прежнему остается высокой, а результаты лечения продолжают желать лучшего. С наиболее интересными из представленных сообщений мы предлагаем ознакомиться нашим читателям.
О новых подходах к ведению пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) рассказала главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко.
Заболеваемость мозговым инсультом в мире составляет 200-400 на 100 тыс. населения (более 16 млн случаев в год), ТИА – от 37 до 110 на 100 тыс. населения. Согласно статистическим данным МЗ Украины за 2015 г. количество зарегистрированных случаев ТИА в Украине превысило 36,5 тыс., из которых 70,2% пришлось на лица трудоспособного возраста. Хорошо известно, что перенесенная ТИА повышает риск развития инсульта в течение года до 12-20%, риск инфаркта миокарда и других кардиальных событий – на 30-38%. В целом риск инсульта после ТИА сопоставим с риском инсульта после инсульта. У 10% пациентов ишемический инсульт развивается в первые два дня после ТИА.
До 2002 г. определение ТИА подразумевало фокальный неврологический дефицит, предположительно сосудистой этиологии длительностью не более 24 часов. То есть в основе постановки диагноза лежал временной фактор. Однако у 30% пациентов с подозрением на ТИА выявляют морфологические очаги инсульта. Поэтому Американская ассоциация сердца и Американская ассоциация инсульта (AHA/ASA, 2009) определяют ТИА как преходящий эпизод неврологической дисфункции, вызванной фокальной ишемией головного или спинного мозга либо ишемией сетчатки без признаков острого инфаркта при проведении нейровизуализации. То есть в основе постановки диагноза лежит не временной фактор, а именно результаты нейровизуализации.
Симптоматика ТИА зависит от вазотопической локализации процесса. Она характеризуется кратковременностью клинических проявлений и внезапным началом и быстрым их регрессом (в большинстве случаев от 15 мин до 1 часа), преобладанием очаговых симптомов над общемозговыми.
Организация помощи больным с ТИА зависит от времени с момента начала заболевания до обращения за медицинской помощью и характера неврологической симптоматики, что подробно описано в обновленных рекомендациях по лечению больных с ТИА (2015).
– Пациенты с ТИА или малым инсультом, которые начались в последние 48 часов в виде транзиторных или постоянных односторонних парезов (лицо, рука и/или нога либо нарушение речи) считаются категорией наиболее высокого риска инсульта. Эти больные подлежат немедленной госпитализации в инсультное отделение с последующим проведением ургентной нейровизуализации (КТ или МРТ), неинвазивной визуализации сосудов, электрокардиографии (ЭКГ).
– Пациенты с ТИА или малым инсультом, которые начались в последние 48 часов в виде транзиторной или постоянной симптоматики (гемигипестезия, монокулярная слепота, гемианопсия, дисметрия), но без односторонних парезов или нарушений речи, считаются категорией высокого риска инсульта. Эти больные должны в день осмотра быть направлены в стационар с отделением острого нарушения мозгового кровообращения. Необходима нейровизуализация, неинвазивная визуализация сосудов, ЭКГ.
– Пациенты с ТИА или малым инсультом, которые начались в период между 48 часами и 2 неделями в виде односторонних парезов (лицо, рука и/или нога) или нарушения речи, считаются категорией повышенного риска мозгового инсульта. Эти больные должны как можно быстрее (но не позже 24 часов с момента обращения) пройти комплексное клиническое обследование специалистом в области ангионеврологии.
– Пациенты с ТИА или малым инсультом давностью больше 2 недель относятся к больным низкого риска инсульта и не требуют ургентных мероприятий. Эти пациенты должны быть осмотрены специалистом в области ангионеврологии в течение 1 мес от момента обращения.
Лечение пациентов с ТИА зависит от ее подтипа (атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный) и включает коррекцию факторов риска, применение антитромбоцитарных препаратов, а у больных кардиоэмболическим ТИА – антикоагулянтов, назначение статинов, каротидную эндартерэктомию.
У пациентов с низким риском развития инсульта (по шкале ABCD ≤3 баллов) рекомендовано немедленно назначить аспирин в однократной дозе 300 мг/сут или клопидогрель, с последующим назначением по 75-100 мг/сут, статины. Не позднее чем через неделю после появления симптомов следует провести оценку состояния пациента. Такую же терапевтическую тактику применяют и у больных высокого риска развития инсульта (по шкале ABCD ≥4 баллов), однако оценку состояния пациента проводят не позже чем через сутки от начала терапии.
Пациентам, перенесшим ТИА или малый инсульт, у которых диагностирован стеноз интракраниальных артерий, рекомендована комбинация ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем с первых суток после ТИА продолжительностью до 90 дней.
Для пациентов с ТИА, обусловленных фибрилляцией предсердий, показано назначение варфарина или новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан).
При наличии показаний к каротидной эндартерэктомии оперативное вмешательство следует выполнять как можно раньше.
О возрастных особенностях постинсультной реорганизации метаболизма и церебральной гемодинамики рассказала член-корреспондент НАМН Украины, заведующая отделом сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Светлана Михайловна Кузнецова.
Профессор отметила, что на течение инсульта оказывают влияние такие факторы, как возраст, тип инсульта, его локализация и размеры, сопутствующая патология и наследственность.
Стратегия терапии и реабилитации пациентов, перенесших инсульт, должна проводиться с учетом особенностей компенсаторных механизмов и метаболизма в системе церебральной гемодинамики. Исследование, проведенное на базе ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», продемонстрировало различную степень снижения объемной скорости кровотока в сосудах каротидного бассейна у лиц разных возрастных групп (от 40 до 59 лет – группа среднего возраста, от 60 до 74 лет – группа пожилого возраста) по отношению к контрольной группе соответствующего возраста в период до 1 мес после перенесенного ишемического инсульта. При изучении церебральной гемодинамики было обнаружено, что у больных среднего возраста изменения мозгового кровообращения более выражены по сравнению с контрольной группой такого же возраста и пожилыми людьми. Так, снижение объемной скорости кровотока в бассейне внутренней сонной артерии у лиц средней возрастной группы составило 55% по сравнению с той же возрастной группой без инсультов, в то время как аналогичный показатель в группе пожилых людей с инсультами в сравнении с группой контроля не превышал 20%.
Это связывают с более агрессивным течением атеросклероза, приводящим к достаточно быстрому уменьшению просвета церебральных артерий. Действительно, у пациентов среднего возраста, перенесших инсульт, встречаются преимущественно гипоэхогенные бляшки, которые характеризуются быстропрогрессирующим течением и часто приводят к развитию тромбозов и тромбоэмболий. Таким образом, можно утверждать, что у больных, перенесших инсульт в среднем возрасте, атеросклероз имеет более агрессивное и быстропрогрессирующее течение.
У лиц пожилого возраста рост атеросклеротической бляшки происходит более медленно, что дает возможность сформировать механизмы компенсации (наподобие механизма ишемического прекондиционирования, описанного у пациентов с ишемической болезнью сердца).
Оценка состояния метаболических процессов мозга с помощью магнитно-резонансной спектроскопии (определение концентрации N-ацетилацетата, холина, лактата и креатинина) показало, что у пациентов старшей возрастной группы преобладают метаболические нарушения. При корреляционном анализе содержания метаболитов и объемной скорости кровотока в различных сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов было обнаружено, что у людей среднего возраста метаболизм зависит от объемной скорости кровотока непораженных сосудов, кровоснабжающих полушарие, противоположное очагу инсульта, а у пожилых людей средняя мозговая артерия, которая является чаще всего источником ишемии и сосудистой катастрофы, влияет на метаболизм как здорового полушария, так и пораженного. Таким образом, у пациентов разного возраста совершенно по-разному осуществляются взаимоотношения между гемодинамикой и метаболизмом мозга.
Приведенные особенности возрастных гемодинамических и метаболических нарушений при острых инсультах позволяют сделать следующие выводы:
• у людей среднего возраста, перенесших инсульт, атеросклеротический процесс идет более агрессивно, в связи с чем ведущим направлением лечения и реабилитации пациентов должна стать антисклеротическая терапия;
• у людей пожилого возраста при инсульте имеют место выраженные нарушения гемодинамики и метаболизма мозга, поэтому такие пациенты нуждаются в назначении препаратов вазоактивного и нейропротекторного действия.
О менеджменте острого инсульта рассказала научный руководитель Харьковского городского центра острой цереброваскулярной патологии, профессор кафедры невропатологии и нейрохирургии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук Валентина Алексеевна Яворская.
Существует всего четыре стратегии, которые достоверно улучшают результаты лечения и исходы острого ишемического инсульта: госпитализация в инсультное отделение, тромболизис в первые 3-4,5 часа, аспирин в первые 24-48 часов, гемикраниотомия.
Чрезвычайно важным является догоспитальный этап, на котором проводится обеспечение проходимости дыхательных путей, коррекция гипоксии и гликемии, поддержание стабильной гемодинамики и профилактика отека головного мозга.
Нельзя снижать артериальное давление ниже 220/120 мм рт. ст., поскольку это приводит к снижению перфузии головного мозга. В случае если АД превышает данный показатель, необходимо проводить гипотензивную терапию с помощью таких препаратов, как урапидил либо лабеталол. Запрещается использовать антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, коринфар), вазоактивные препараты (эуфилин, кавинтон).
Уровень гликемии необходимо поддерживать на показателях ниже 10 ммоль/л, назначая инсулин короткого действия при более высоких ее значениях. Растворы глюкозы следует вводить только в случае гипогликемии. Если температура тела превышает 37,5° С, рекомендуется назначить парацетамол.
При нарушенном сознании рекомендуется ингаляция увлажненного кислорода, установка венозного катетера и начало внутривенной инфузии 0,9% раствора хлорида натрия. Введение гипоосмолярных растворов противопоказано в связи с повышением риска отека мозга.
Адекватное интенсивное лечение может быть проведено только в условиях специализированного стационара, который имеет оборудование для нейровизуализации, инсультный блок (Stroke Unit), нейрохирургическое отделение, бригаду специалистов и протоколы ведения пациентов.
Стандарты оказания помощи при ОИИ включают мониторинг и коррекцию жизненно важных функций – церебральной перфузии, артериального давления, оксигенации, сердечной деятельности, параметров гомеостаза (осмолярность, рН крови, уровень электролитов, гематокрит), неврологических осложнений (отек головного мозга, острая окклюзионная гидроцефалия).
Как и на догоспитальном этапе, запрещается снижать артериальное давление ниже 220/120 мм рт. ст. при ишемическом инсульте и ниже 180/105 мм рт. ст. при геморрагическом инсульте. В течение первых 5-8 сут артериальное давление постепенно снижается и без гипотензивной терапии.
При инсульте на фоне артериальной гипертензии и атеросклероза практически всегда имеет место потеря жидкости и электролитов, сопровождающаяся увеличением вязкости крови. Поэтому на госпитальном этапе инфузия изотонического раствора хлорида натрия должна быть продолжена. Поскольку кристаллоиды достаточно быстро выходят за пределы сосудистой системы в интерстиций, рекомендуется продолжать инфузионную терапию комбинацией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1. Диуретики можно применять только в том случае, если есть признаки повышения внутричерепного давления.
У пациентов с инсультом наиболее часто встречается метаболический алкалоз, требующий соответствующей коррекции. Очень важна адекватная нутритивная поддержка. Уже на второй день после инсульта необходимо наладить энтеральное питание. Если энтеральным путем не удается достичь общего каллоража 2500 ккал/сут, недостаток нутриентов следует компенсировать за счет парентерального введения растворов аминокислот и энергосубстратов.
Очень важную роль играет нейрореабилитация. На сегодняшний день рекомендована более ранняя (с первых часов) и более интенсивная мобилизация после инсульта, включающая пассивные и активные движения.
Руководитель кафедры нервных болезней и нейрохирургии факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия», доктор медицинских наук, профессор Людмила Антоновна Дзяк посвятила свой доклад достаточно редкой и трудно диагностируемой патологии – синдрому обратимой мозговой вазоконстрикции.
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS – reversible cerebral vasoconstriction syndrome) впервые был описан профессорами G.K. Call и M.C. Fleming в 1988 г. на основании наблюдений за 4 пациентами с острой головной болью и признаками артериальной сегментарной вазоконстрикции.
Первым клиническим проявлением RCVS является остро возникшая чрезвычайно сильная головная боль, интенсивность которой быстро нарастает до максимальной и описывается пациентами как «громоподобная» головная боль. Боль может сопровождаться или не сопровождаться очаговым неврологическим дефицитом. Обязательным признаком RCVS является наличие обратимой мультифокальной вазоконстрикции церебральных артерий, разрешающейся самостоятельно в течение не более 3 мес.
Наиболее часто вовлекаются интракраниальные артерии среднего калибра, хотя это могут быть и артерии мелкого и крупного калибров. При выполнении ангиографии отмечается диффузное многоочаговое сегментарное сосудистое сужение с фокальными областями вазодилатации, напоминающими «бусы». При повторном выполнении исследования через несколько недель можно заметить значительное увеличение калибра ранее спазмированных внутримозговых артерий.
Важную роль в диагностике RCVS играет транскраниальная допплерография, для которой характерно наличие высокоскоростных потоков во многих внутричерепных сосудах.
Анализ литературных данных показал, что RCVS достоверно чаще развивается на фоне приема симпатомиметиков, серотонинергических антидепрессантов. Описаны случаи обратимой вазоконстрикции, задней лейкоэнцефалопатии, инсульта после введения иммуноглобулина при синдроме Гийена-Барре. Доказан рост частоты RCVS у женщин на фоне изменений гормонального статуса – вскоре после начала менархе, во время беременности и послеродовом периоде, после менопаузы. Случаи RCVS были описаны после проведения каротидной эндартерэктомии, при опухолях головного мозга, неконтролируемой артериальной гипертензии.
Характерную для RCVS головную боль часто трактуют как мигрень. Следует подчеркнуть, что применение триптанов и препаратов эрготамина, часто назначаемых для купирования приступов мигрени, в случае RCVS противопоказано.
Ключевую роль в патогенезе RCVS играет нарушение образования оксида азота (NO) и дисбалансом нейромедиаторов (циркулирующие катехоламины, серотонин, кальций), эндотелина‑1, простагландинов, приводящих к спазму мозговых сосудов.
Как уже упоминалось, множественное сужение сосудов при RCVS в большинстве случаев является полностью обратимым и не сопровождается осложнениями. Обусловленная RCVS гипоксия может приводить к развитию неврологической дисфункции, транзиторной ишемической атаке, инфаркту различной величины, отеку головного мозга. Наиболее типичными являются бигемисферные инфаркты в теменно-затылочных долях и на пограничных артериальных территориях. Ишемические поражения часто имеют полулунную форму или форму подковы.
Вследствие постишемической реперфузии RCVS может приводить к развитию паренхиматозных кровоизлияний. Механизм кровоизлияний может быть связан и с разрывом корковых поверхностных сосудов при коррекции высокого артериального давления и сниженной ауторегуляции.
В проспективном исследовании A. Ducros и соавт. (2007) установили, что в течение первой недели чаще развиваются кровоизлияния, тогда как в течение второй недели чаще имеют место ишемические нарушения.
Терапия RCVS должна быть направлена в первую очередь на нормализацию функции эндотелия. С этой целью могут применяться донаторы оксида азота. Для улучшения энергетического метаболизма подвергшихся ишемии нейронов показан мельдоний. Если имеются подозрения, что RCVS является причиной инсульта, важно устранить ускоряющий вторичный кофактор, например прием вазоактивных препаратов. В таком случае рекомендовано применение ингибиторов кальциевых каналов.
Доктор медицинских наук Сергей Петрович Маркин (Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко) рассказал о регуляции нейропластичности, лежащей в основе восстановительной неврологии.
Термин «нейропластичность» был предложен в 1948 г. польским нейрофизиологом Ежи Конорски, который допускал наличие феномена синаптического прунинга как постоянного процесса разрушения и создания межнейронных связей. В настоящее время под нейропластичностью подразумевают способность нервной системы восстанавливать свою функцию посредством качественных и количественных нейрональных перестроек, изменения нейрональных связей и глиальных элементов (синаптический прунинг, нейрогенез).
Нейропластичность лежит в основе восстановления утраченных функций после острого нарушения мозгового кровообращения. Само по себе острое поражение головного мозга является мощным фактором, активизирующим процессы пластичности, а многие потенциально опасные медиаторы повреждения одновременно являются и индукторами пластичности, способствуя репарации поврежденной ткани (G. Lo, 2008). Особую роль в модуляции нейропластических процессов играют нейротрофические ростовые факторы, среди которых особое место занимает нейротрофический фактор мозга (BDNF). Основная функция BDNF в организме заключается в поддержке выживания нейронов, их росте и формировании новых синапсов.
На выраженность процессов нейропластичности в постинсультном периоде значимое влияние оказывает дальнейшая реабилитация. Так, при начале реабилитационных мероприятий в течение первых дней с момента развития инсульта вероятность наилучшего ответа на лечение увеличивается в 6 раз по сравнению со случаями, когда лечение начато в более поздние сроки (S. Paolucci, 2000).
Существуют методики, усиливающие нейропластичность и повышающие эффективность постинсультной реабилитации, например форсированная тренировка паретичной руки. Суть данной методики заключается в следующем. Здоровая рука фиксируется так, что больной не может ее использовать – то есть создаются условия, при которых все внимание пациента фиксируется на использовании паретичной руки. Исследование Exite продемонстрировало позитивные результаты «принудительно индуцированной двигательной терапии» через 3-9 мес после острого периода с сохранением позитивных результатов в течение года.
Значительно улучшить двигательные функции пациентов, перенесших инсульт, могут виртуальные компьютерные видеоигры. Результаты исследования, проведенного в больнице Святого Михаила (Канада), показали, что у пациентов, которые играли в видеоигры, улучшения отмечались в пять раз чаще по сравнению с теми, кто придерживался стандартной терапии.
Течение постинсультного периода зависит и от личностных особенностей пациентов. Например, больные, которые любят искусство, имеют лучшее качество жизни после инсульта. Исследователи предполагают, что восприятие искусства может влиять на долгосрочные изменения в мозге, которые способствуют его восстановлению после повреждения (E. Vellone, 2012).
Усиливать нейропластичность в постинсультном периоде способны и некоторые лекарственные средства (мельдоний, нейромидин, адаптол, ноофен).
Процессы нейропластичности играют важную роль в поддержании и развитии когнитивных функций. Вопреки общепринятому мнению причиной снижения умственных способностей с возрастом является не отмирание нервных клеток, а изменения дендритов, которые теряют способность к проводимости при отсутствии стимулов. Одни и те же ежедневные действия используют и укрепляют одни и те же нейронные сети, что приводит к формированию шаблонного поведения (привычек). Это ослабляет умственные способности мозга. Для продуктивной работы ему нужны новые впечатления, новые задачи, новая информация – то есть перемены.
Сохранению умственных способностей в пожилом возрасте могут способствовать и некоторые особенности питания. Например, ежедневное употребление фруктов приводит к снижению риска деменции на 28%. Оптимальными продуктами для поддержания функционирования головного мозга считаются яблоки, апельсины, бананы. Группа оманских ученых пришла к выводу, что в борьбе с болезнью Альцгеймера могут помочь финики. Их положительный эффект связан с наличием полифенолов в плодах, который тормозит развитие болезни (замедление фибрилизации белка бета-амилоида).
Немецкие исследователи из Центрального института психического здоровья в Манхейме установили, что пенсионеры старше 75 лет, ежедневно выпивающие бокал вина, на 40% реже становятся жертвами деменции.
При деменции наблюдаются очень низкие показатели кофеина в крови. Группа исследователей из Южной Флориды установили, что три чашки кофе в день содержат необходимую порцию кофеина, способную существенно снизить риск деменции. Положительное влияние на нейропластичность оказывают и физические упражнения. Те же ученые из Южной Флориды выявили у пожилых китайцев, практиковавших древнюю гимнастику Тай Цзи трижды в неделю, увеличение объема мозга и улучшение памяти. Также было показано, что у лиц, совершающих 30-минутную прогулку 5 раз в неделю, отмечается стимуляция синтеза нейротрофического фактора мозга.
Подготовил Вячеслав Килимчук