9 червня, 2016
Хроническая боль: проблема сложнее и шире, чем кажется на первый взгляд
Многие врачи прекрасно знают о том, что лечение хронической боли зачастую оказывается значительно более трудной задачей, чем купирование острого болевого синдрома. Это связано как с более сложным механизмом формирования хронической боли, так и с целым рядом сопутствующих физиологических и психологических нарушений, которые также требуют коррекции. В частности, хроническую боль часто сопровождают депрессивные и тревожные расстройства, своевременное выявление и адекватное лечение которых позволяют улучшить результаты терапии.
Хроническая боль: актуальность, определение, классификация, основные причины
В основе разделения боли на хроническую и острую лежит временной фактор. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли предлагают считать хронической боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 месяцев, а вот критериями DSM-IV устанавливается срок 6 месяцев. Хроническая боль может носить постоянный или рецидивирующий характер. Если боль возникает эпизодически, ее можно расценить как хроническую при появлении болевых ощущений не реже 15 дней в месяц.
В зависимости от преобладающих патофизиологических механизмов боль принято считать ноцицептивной (обусловлена раздражением болевых рецепторов), нейропатической (связана с поражением периферической и/или центральной нервной системы) или смешанной. Установлено, что ведущую роль в хронификации боли играет недостаточность антиноцицептивных систем и что в подавляющем большинстве случаев хроническая боль носит нейропатический или смешанный характер.
Наиболее частыми формами хронического болевого синдрома являются нейропатическая боль, хронические головные боли (мигрень, головная боль напряжения), боли в нижней части спины, фибромиалгия.
Хроническая боль является чрезвычайно распространенным и недооцененным явлением. По данным масштабного исследования Survey of chronic pain in Europe (2006), в котором принимали участие более 45 тыс. человек из 16 стран, каждый пятый взрослый европеец страдает от хронической боли. Ее средняя продолжительность составляет 7 лет, а каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 лет и более. При этом данное патологическое состояние существенно ухудшает сон, затрудняет повседневную, профессиональную и социальную активность, нарушая трудоспособность и снижая качество жизни. Хроническая боль является одной из самых частых причин инвалидизации лиц трудоспособного возраста, поэтому не вызывает сомнений, что ее эффективное лечение относится к одним из наиболее приоритетных заданий современной медицины.
Тревога и депрессия – частые спутники хронической боли
Очень часто хроническая боль сопровождается психоэмоциональными нарушениями – тревогой, депрессией, бессонницей, повышенной возбудимостью и раздражительностью. С одной стороны, они выступают клиническими проявлениями хронического болевого синдрома, но с другой – снижают болевой порог, усугубляют восприятие боли и способствуют ее хронификации. Нередко интенсивность боли не отвечает клиническим и лабораторным признакам выраженности воспалительных и дегенеративных изменений. Без выявления и устранения или смягчения факторов, снижающих болевой порог и способствующих формированию хронической боли, терапия даже сильнодействующими аналгетиками может быть неэффективной.
По данным литературы, частота депрессии у пациентов с хронической болью варьирует в пределах 10-100% (Т.Г. Вознесенская, 2008). Причинно-следственная связь «хроническая боль → депрессия» вполне очевидна. Длительно существующий хронический болевой синдром порождает отрицательные эмоции, нарушает сон, значительно ограничивает возможности больного, снижает качество его жизни. В то же время обратная ассоциация «депрессия → боль» может недооцениваться врачами соматического профиля. Тем не менее имеются убедительные доказательства того, что депрессия ухудшает переносимость боли, усиливает ее и способствует хронизации, а хронический болевой синдром и вовсе может быть маской атипичной депрессии. Также следует учитывать тот факт, что длительный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) может приводить к формированию депрессивной симптоматики.
Еще одним важным эмоциональным компонентом болевого синдрома является тревога (эмоциональное переживание дискомфорта от неопределенности перспективы). Тревога при острой боли считается нормальным и целесообразным с психофизиологической точки зрения явлением, однако при хроническом болевом синдроме тревога становится патологической и выходит на первый план в поддержании болевого поведения и страданий.
Диагностические аспекты
С практической точки зрения перед назначением терапии пациенту с хронической болью важно решить такие вопросы:
- определить тип боли (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная);
- оценить интенсивность боли;
- выявить или исключить депрессию и тревогу;
- дифференцировать соматогенную и психогенную боль.
Многим пациентам с нейропатической болью ошибочно назначают НПВС, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главным патогенетическим механизмом является не активации периферических ноцицепторов, а периферическая и центральная сенситизация. Общими характеристиками нейропатической боли являются персистирующий характер, большая длительность, неэффективность аналгетиков для ее купирования, сочетание с вегетативными симптомами. Для нейропатической боли характерны различные сенсорные феномены: парестезии – спонтанные или вызванные сенсорные необычные ощущения; дизестезии – неприятные спонтанные или вызванные ощущения; невралгия – боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов; гиперестезия – повышенная чувствительность на обычный неболевой стимул; аллодиния – восприятие неболевого раздражения как болевого; гипералгезия – повышенная болевая реакция на болевой раздражитель. Нейропатические боли чаще описываются как жгучие, колющие, ноющие или стреляющие.
Для оценки интенсивности боли разработаны специальные опросники и шкалы. Чаще всего применяется Макгилловский опросник боли (McGill Pain Questionnaire, MPQ), который содержит вербальные характеристики сенсорных, аффективных и моторно-мотивационных компонентов боли, ранжированных по пяти категориям интенсивности. Можно применять и более расширенные опросники – Висконсинский болевой опросник, Дартмутский опросник боли и др. Однако в рутинной практике далеко не всегда есть время и возможности для использования этих инструментов. Более быструю, хотя и менее точную и глубокую, оценку болевого синдрома дает визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
Обязательным компонентом диагностического комплекса при обследовании больного с хроническим болевым синдромом является оценка психологического состояния пациента с целью выявления или исключения депрессивного, тревожного и других расстройств. Для этого оптимально использовать специальные психологические тесты и опросники. Врачи соматического профиля могут использовать субъективные тесты (анкеты или шкалы самооценки, которые заполняются самим пациентом):
- шкала самооценки личностной и реактивной тревоги Спилбергера;
- шкала самооценки тревоги Шихана;
- госпитальная шкала оценки тревоги и депрессии;
- шкала самооценки депрессии Цунга;
- шкала оценки депрессии Бека.
Объективные тесты (клинические рейтинговые шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, шкала Кови для оценки тревоги и др.) должны проводиться квалифицированным и опытным психиатром или клиническим психологом.
Важно также помнить о том, что хроническая боль может быть маской депрессивного или тревожного расстройства. В таких случаях боль часто меняет свою локализацию и характер, мигрирует по всему телу.
Рациональная терапия: не только купирование боли, но и коррекция психоэмоциональных нарушений
В связи с разнообразием механизмов возникновения боли лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома.
В первую очередь следует определить патофизиологический тип боли. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то препаратами выбора являются ненаркотические и наркотические аналгетики, НПВС и местные анестетики. В терапии нейропатической боли ненаркотические аналгетики, как правило, неэффективны, потому их не применяют. При этом виде боли показаны антиконвульсанты, антидепрессанты, опиоидные аналгетики и местные анестетики. В случае смешанных болевых синдромов показана комбинированная терапия с выбором средств в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов. При выборе конкретных препаратов следует принимать во внимание такие факторы, как общее состояние пациента, наличие сопутствующих соматических заболеваний и психоэмоциональных расстройств, безуспешность/успешность предшествующей терапии, доступность препаратов в аптеке или больнице.
Одними из наиболее эффективных препаратов первой линии для лечения нейропатической боли и фибромиалгии являются антиконвульсанты прегабалин и габапентин. Их противоэпилептические, аналгетические и анксиолитические эффекты обусловлены модуляцией активности кальциевых каналов и влиянием на ГАМК-эргическую нейротрансмиттерную систему. По сравнению с габапентином прегабалин обладает улучшенным фармакокинетическим профилем и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый дозозависимый эффект и может использоваться в более низких дозах. Прегабалин имеет солидную доказательную базу эффективности в лечении диабетической нейропатии, нейропатической раковой боли постгерпетической нейропатии, центральной нейропатической боли, фибромиалгии. В этих исследованиях прегабалин продемонстрировал эффективность не только в снижении интенсивности боли (в течение первых дней лечения с сохранением эффекта на протяжении всего курса лечения), но и улучшении качества сна и настроения пациентов, а также снижении тревоги. Этот препарат является в том числе анксиолитиком, что позволяет решать сразу несколько задач при терапии хронического болевого синдрома.
Включение в схему лечения антидепрессантов (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина) обусловлено недостаточностью серотониновых систем мозга при многих хронических болевых синдромах и очень частым сочетанием их с депрессией. Аналгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее, чем антидепрессивный и антитревожный. Следовательно, их противоболевое действие достигается не только за счет редукции депрессивной и тревожной симптоматики. Антидепрессанты реализуют собственный аналгетический эффект благодаря способности потенцировать действие как экзогенных, так и эндогенных аналгезирующих веществ, в основном опиоидных пептидов. Повышение болевого порога после приема антидепрессантов происходит в результате активации норадренергических и серотонинергических антиноцицептивных систем.
Наиболее подходящими антидепрессантами для лечения хронического болевого синдрома в практике невролога и терапевта признаны антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), поскольку использование трициклических антидепрессантов (ТЦА) сегодня ограничено в связи с широким спектром серьезных побочных эффектов и значительными лекарственными взаимодействиями, особенно в амбулаторной практике. Из СИОЗС предпочтение следует отдавать препаратам с анксиолитическим эффектом ввиду частой коморбидности хронической боли, депрессии и тревоги.
В заключение следует признать, что лечение нейропатической боли – длительный, трудоемкий и не всегда успешный процесс, который требует обучения пациента, регулярного контроля состояния здоровья и выполнения врачебных назначений, постоянной психологической поддержки. Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, а уменьшение боли будет происходить постепенно. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно контролировать соблюдение пациентом схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и по возможности предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100% обезболивания, поэтому врач должен формировать адекватные ожидания пациента и его близких по поводу лечения.
Подготовила Наталья Мищенко