9 червня, 2016
Современная неврология в мире и в Украине: проблемы, достижения, перспективы
По материалам научно-практической конференции с международным участием
«Современные аспекты фармакотерапии заболеваний нервной системы», 17-18 марта, г. Харьков
В последнее время неврология развивается стремительными темпами. Ежегодно арсенал неврологов пополняется новыми препаратами и усовершенствованными методами диагностики, появляется немало свежих данных доказательной медицины, разрабатываются новые подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний нервной системы.
Т.С. МищенкоГлавный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Неврология», руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины» (г. Харьков), доктор медицинских наук, профессор Тамара Сергеевна Мищенко рассказала о состоянии неврологии в мире и в Украине, имеющихся проблемах и путях их решения, а также о новых препаратах.
Распространенность и социально-экономическое бремя патологии нервной системы
В начале своего доклада профессор обратила внимание на широкую распространенность и социальную значимость патологии нервной системы. В настоящее время в мире более 1 млрд лиц страдают различными нервными болезнями, вследствие которых ежегодно 9,5 млн людей умирают. При этом распространенность заболеваний нервной системы продолжает неуклонно расти, что связано с постарением населения, ростом распространенности сосудистых заболеваний, вирусных инфекций, травматизма, а также улучшением диагностики за счет более широкого внедрения современных методов нейровизуализации. Согласно последним данным ВОЗ (2015) удельный вес болезней нервной системы среди всех заболеваний в странах с высоким уровнем дохода на душу населения составляет 10,9%, со средним уровнем дохода – 6,7-8,7%, низким – 4,5%.
По данным статистики МЗ Украины за 2014 г., количество официально зарегистрированных случаев заболеваний нервной системы без учета оккупированных территорий нашей страны превышает 4,1 млн, из которых более 2,5 млн приходится на цереброваскулярную патологию. В Украине удельный вес болезней нервной системы в общей структуре заболеваемости составляет 2,9%, что соответствует четвертому месту после патологии системы кровообращения (31%), дыхательной (19,8%) и эндокринной (4,8%) систем. В структуре смертности лидирующие позиции занимают болезни системы кровообращения, куда входят и мозговые инсульты (66,5%), а за ними с существенным отрывом следуют злокачественные новообразования (13,9%), внешние причины (6%), болезни органов пищеварения (4,2%), болезни органов дыхания (2,5%), болезни нервной системы (0,9%).
Если сравнить структуру неврологической заболеваемости в Украине и странах Европы, можно заметить некоторые отличия. В нашей стране несколько больше удельный вес цереброваскулярных заболеваний (65 vs 55%) и вегетососудистой дистонии (12,7 vs 7,9%). Возможно, более высокие показатели распространенности цереброваскулярной патологии связаны с более частой постановкой диагноза «дисциркуляторная энцефалопатия», тогда как в развитых странах чаще фигурирует диагноз «деменция». В свою очередь, в развитых странах отмечается более высокий удельный вес заболеваний периферической нервной системы (12 vs 10%), рассеянного склероза (8,3 vs 0,42%) и эпилепсии (4,8 vs 0,58%), что вероятно связано с их лучшей диагностикой.
Заболевания нервной системы являются преимущественно высокозатратными. Согласно данным ВОЗ только на рассеянный склероз и эпилепсию расходуется по 14-16 млрд долларов ежегодно. В Украине за 2015 г. было продано лекарственных средств на 34 млрд гривен, однако львиная доля этих средств была потрачена неэффективно. В десятку наиболее часто покупаемых препаратов (по объему аптечных продаж в денежном выражении) вошли преимущественно симптоматические лекарственные средства. А лидерами продаж должны быть препараты, направленные на первичную и вторичную профилактику наиболее распространенных и социально значимых заболеваний, в первую очередь кардио- и цереброваскулярных (антигипертензивные препараты, статины и т.д.), поскольку именно на них в структуре общей смертности приходится 66%.
Проблема цереброваскулярных заболеваний и инсульта
По данным МЗ Украины, в 2014 г. в нашей стране было официально зарегистрировано более 2,5 млн пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, из которых 11,2% составили лица трудоспособного возраста. Из них львиную долю занимают хронические нарушения мозгового кровообращения, которые неврологи привычно называют дисциркуляторной энцефалопатией. Что касается острых состояний, то в 2014 г. более 33 тыс. пациентов перенесли транзиторные ишемические атаки (ТИА), большинство случаев которых пришлись на лиц трудоспособного возраста. Также было зафиксировано 94 тыс. мозговых инсультов и 36 тыс. смертей от инсульта, что указывает на некоторое снижение летальности. Остается высокой общая смертность от цереброваскулярных заболеваний (87 тыс.).
Изменилось соотношение частоты ишемических и геморрагических инсультов. Если раньше оно составляло 1:4, то в последние годы этот показатель сдвинулся к 1:4,5-1:5. Поскольку геморрагический инсульт развивается преимущественно на фоне повышения артериального давления, уменьшение его частоты свидетельствует об улучшении терапии артериальной гипертензии.
В 2015 г. Европейская организация инсульта (European Stroke Organisation, ESO) начала 5-летний проект в Восточной Европе – ESO-EAST, целью которого является улучшение оказания медицинской помощи больным с инсультом, повышение уровня образования медицинских работников по данной проблеме. В этом проекте принимает участие и наша страна. На первом заседании ESO-EAST с участием украинской делегации, проходившем в прошлом году в Глазго, было принято решение о создании инсультного реестра в Украине, а также о содействии со стороны ESO в оказании помощи больным мозговым инсультом, подготовке специалистов и расширении сети инсультных отделений.
Лечение в специализированном инсультном центре считается сегодня наиболее эффективным с точки зрения повышения выживаемости пациентов. На сегодняшний день в Украине функционируют 52 инсультных отделения с общим количеством коек – 2439, чего согласно европейским стандартам явно недостаточно. Больше всего коек в Днепропетровской области (210), Киевской (200), Черкасской (195) и Черниговской (170) областях. Хуже всего инсультными койками обеспечены Закарпатская (27), Черновицкая (50) и Ровненская (50) области.
Что касается терапевтических вмешательств, то наиболее убедительную доказательную базу эффективности в остром периоде ишемического инсульта имеют тромболизис, применение ацетилсалициловой кислоты (в случае, если тромболизис не был проведен или имеются противопоказания к его проведению), хирургическая декомпрессия и тромбэктомия.
В настоящее время большой проблемой является нехватка аппаратов для нейровизуализации, что ограничивает более широкое применение тромболизиса. В 2015 г. на вооружении неврологов было 72 аппарата КТ и 64 аппарата МРТ (значительная часть которых находятся в частной собственности) с очень неравномерным распределением по регионам Украины. Если в Днепропетровской области таких аппаратов 46, в Киевской – 18, то в Хмельницкой, Черновицкой и Сумской областях их всего по 2. Следует признать, что за последние 10 лет существенно увеличилось количество проводимых в год процедур тромболизисов при ишемическом инсульте (с 18 в 2007 г. до 237 в 2015 г.), однако этого явно недостаточно. Лидерами по числу их проведения считаются Винницкая, Запорожская, Одесская области, и только в единичных случаях тромболизис проводят в Херсонской, Полтавской и Николаевской областях.
Современное диагностическое оборудование (аппараты для проведения ангиографии) необходимо и для определения точной локализации тромба при планировании эндоваскулярной тромбэктомии. Данный метод лечения ишемического мозгового инсульта показан в том случае, когда временной интервал для проведения тромболизиса уже упущен (прошло более 4,5 часов после появления симптомов) либо отсутствуют возможности для его выполнения. Украинские неврологи располагают 70 ангиографами, которые есть в каждом из областных центров. К сожалению, эндоваскулярные тромбэктомии в Украине выполняются крайне редко, например, за прошедший год – всего 39. Больше всего таких операций было проведено в Днепропетровской (16) и Харьковской (6) областях, г. Киеве (6). Для широкого внедрения данного метода необходимо более тесное сотрудничество неврологов с нейрохирургами и нейрорадиологами.
Многие врачи продолжают применять антикоагулянты в первые сутки после развития инсульта. Однако исследования показали, что улучшение исхода заболевания и снижение частоты повторных инсультов при использовании антикоагулянтов нивелируются увеличением частоты геморрагических осложнений на фоне такого лечения. Поэтому в настоящее время использование лечебных доз антикоагулянтов при ишемическом инсульте не рекомендуется, за исключением специальных показаний к их применению (например, тромбоэмболия легочной артерии).
С другой стороны, пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения относятся к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений. Согласно данным W.H. Geerts и соавт. (2011) частота тромбоза глубоких вен нижних конечностей без проведения профилактических мероприятий составляет в этой когорте 55%, что вдвое выше, чем у пациентов с инфарктом миокарда. Поэтому лица с острым нарушением мозгового кровообращения должны получать профилактические дозы антикоагулянтов в течение 6-14 суток. При сохранении факторов риска этот период может быть увеличен до 5 недель.
Очень важным является вопрос ранней мобилизации пациентов. Доказано, что иммобилизация больного с инсультом ведет к повышению частоты серьезных осложнений, включая тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболию легочной артерии, инфекции, контрактуры и т.д. При этом более половины всех летальных исходов при инсульте связывают именно с длительной иммобилизацией. На сегодня установлена прямая зависимость между началом ранней реабилитации, динамикой восстановления функций и результатом лечения пациента с инсультом. Активное ведение острого периода инсульта и ранняя вертикализация пациента снижают риск развития серьезных осложнений и улучшают структурно-функциональное восстановление нейронов. Стандартизированная реабилитационная терапия начинается в пределах 48-72 часов после инсульта и включает массаж, пассивные и активные движения конечностей.
Дальнейшая судьба пациента после инсульта зависит от продолжения реабилитационных мероприятий и вторичной профилактики инсульта. В настоящее время краеугольным камнем остается создание в нашей стране мультидисциплинарных реабилитационных отделений (физиотерапия, эрготерапия, нейропсихология, логопедия, диета, педагогика и др.).
К перспективным методам реабилитации пациентов с инсультом относят применение потенциальных стимуляторов восстановления нервной ткани: стволовых клеток, трофических факторов, антител к ингибиторам роста нервных клеток.
Подходы к вторичной профилактике инсульта претерпели некоторых изменений в последнее время. Если раньше запрещался одновременный прием двух антитромбоцитарных препаратов, то на сегодняшний день это считается обычной стратегией. Согласно обновленным рекомендациям AHA/ASA (2014) рекомендована комбинация ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелем для начальной терапии с первых суток после легкого инсульта или ТИА (до 90 дней). Более длительный прием данной комбинации приводит к повышению риска кровотечений. У пациентов с нестабильной стенокардией и стентированием коронарных артерий на фоне фибрилляции предсердий может быть назначена комбинация антитромбоцитарных средств и варфарина для вторичной профилактики инсульта.
Одним из препаратов, рекомендованных для вторичной профилактики инсульта у пациентов с патологией периферических сосудов, является периферический вазодилататор цилостазол. Помимо вазодилатации препарат уменьшает способность тромбоцитов к агрегации за счет повышения внутриклеточного содержания цАМФ.
В конце прошлого года Украинская ассоциация по борьбе с инсультом совместно с Ассоциацией аритмологов Украины и Ассоциацией кардиологов Украины разработали кардионеврологический консенсус «Роль и место антитромботической терапии во вторичной профилактике инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий», в котором были расширены показания к назначению новых пероральных антикоагулянтов (ривароксабан, апиксабан и др.). В соответствии с принятым консенсусом препараты данной группы можно назначать после подтверждения ишемической этиологии инсульта (КТ, МРТ) через 1 день при ТИА, через три дня при легком инсульте (оценка по шкале NIHSS менее 8 баллов), через 6 дней при инсульте средней степени тяжести (оценка по шкале NIHSS8-16 баллов) после исключения геморрагической трансформации по данным КТ или МРТ, через 12 дней при тяжелом инсульте (оценка по шкале NIHSS более 16 баллов), также после исключения геморрагической трансформации.
На заключительном этапе находится разработка унифицированного клинического протокола оказания помощи больным с деменцией. Согласно положениям данного документа препаратами первого выбора в терапии сосудистой деменции являются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин. В качестве дополнительной терапии могут применяться ницерголин, цитиколин, холина альфосцерат, пирацетам и др.
Другие неврологические заболевания
Распространенность других заболеваний нервной системы (более 100 нозологий) с 2011 г. постепенно снижается и по состоянию на 2014 г. составила 4454,7 случая на 100 тыс. населения. Общее количество пациентов превысило 1,5 млн, из которых 85% – лица трудоспособного возраста.
Заслуженно одним из наиболее тяжелых заболеваний нервной системы считается рассеянный склероз. Последние 10 лет его распространенность остается достаточно стабильной (50-55 случаев на 100 тыс. населения). В 2014 г. в Украине было зарегистрировано 19 114 пациентов с рассеянным склерозом (79,9% составили лица трудоспособного возраста). Из государственного бюджета выделяются средства на лечение пациентов с рассеянным склерозом (около 70 млн грн. в год), но уровень обеспечения в последние годы ухудшился из-за существенной девальвации национальной валюты.
Достаточно высоки показатели распространенности воспалительных заболеваний ЦНС – 155 случаев на 100 тыс. населения. В 2015 г. были зарегистрированы очень тяжелые формы воспалительных заболеваний ЦНС после перенесенных ОРВИ, протекающих с симптомами энцефалита и поражения ствола мозга. В каждой области было зафиксировано по одному и более случаев летальных исходов, связанных с инфекционной патологией ЦНС. Традиционное назначение пульс-терапии, цитостатиков, иммуноглобулинов оказалось неэффективным, так что вопрос о схемах терапии таких пациентов на сегодняшний день остается открытым.
Распространенность болезни Паркинсона в 2014 г. составила 63 случая на 100 тыс. населения (в мире 120-180 на 100 тыс. населения). В целом по состоянию на 2014 год было зарегистрировано 22 246 пациентов с этой патологией (16,5% – лица трудоспособного возраста).
Эпилепсией в Украине страдают более 27 тыс. лиц. Благодаря активному внедрению в клиническую практику обновленных рекомендаций, а также появлению новых препаратов качество помощи таким пациентам постепенно улучшается. Например, наши возможности расширил вальпроат для внутривенного введения, который позволяет эффективно купировать приступы у пациентов в эпилептическом статусе, не ответивших на терапию бензодиазепинами.
Распространенность заболеваний периферической нервной системы растет, достигнув в 2014 году 1325 случаев на 100 тыс. населения. Всего на тот момент было зарегистрировано 467 тыс. пациентов с такой патологией (67,7% лиц трудоспособного возраста). На самом деле эти показатели существенно занижены, поскольку многие больные не обращаются за медицинской помощью. В последние годы увеличилось количество случаев диабетический полинейропатии, что прежде всего связано с ростом заболеваемости сахарным диабетом.
Много лиц среднего возраста и подростков страдают вегетососудистой дистонией (ВСД). И хоть в последние годы распространенность данного нарушения существенно снизилась, абсолютные показатели выглядят внушительно. В 2014 г. было зафиксировано более 500 тыс. пациентов с ВСД. Раньше для лечения этого заболевания неврологи широко использовали препараты белладонны, которых сейчас нет в свободном доступе. Согласно данным доказательной медицины хорошую эффективность в лечении ВСД демонстрируют препараты растительного происхождения, содержащие боярышник, гинкго билобу, пуэрарию. Целесообразно назначение препаратов L-карнитина, обеспечивающих антистрессовый эффект и повышающих адаптационные возможности организма.
По обобщенным данным мировой статистики, распространенность мигрени в популяции достигает 12%, то есть в Украине по расчетным данным этим заболеванием страдают около 5 млн людей. Неврологи хорошо знакомы с поэтапными схемами купирования приступов и профилактики мигрени. Ключевая роль в терапии мигрени принадлежит триптанам. Сегодня в клинической практике особое место занимают триптаны нового поколения (например, ризатриптан), которые относятся к группе селективных агонистов 5-НТ 1-рецепторов серотонина и позволяют более быстро купировать приступы мигрени.
Метаанализ, включивший 53 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования с участием более 24 тыс. пациентов с мигренью, показал, что ризатриптан в дозе 5 и 10 мг был более эффективен, чем суматриптан в дозе 50 и 100 мг и другие триптаны, как по скорости начала действия, так и по его продолжительности. Кроме того, ризатриптан лучше переносился пациентами (J. Pascual, 2004). В рекомендациях 2015 г. при лечении острой мигрени сделан акцент на эффективности именно ризатриптана (C. Camaron et al., 2015).
Перспективы развития неврологии в Украине
Из представленных данных можно сделать выводы о существовании многих нерешенных проблем в отечественной неврологии. С другой стороны, мы имеем четкие представления о перспективных направлениях развития отрасли.
Совершенствование системы оказания помощи больным с неврологической патологией должно включать: своевременную диагностику заболеваний; современное лечение, основанное на принципах доказательной медицины и использовании передовых технологий; разработку локальных протоколов, клинических рекомендаций, стандартов лечения; подготовку высококвалифицированных кадров; создание специализированных отделений, кабинетов оказания помощи больным с неврологической патологией; контроль качества лечения больных.
Подготовил Вячеслав Килимчук