Рациональная аналгетическая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами: быстро и эффективно

29.03.2016

Статья в формате PDF.

В последние годы на основе принципов доказательной медицины разработаны новые варианты аналгетической терапии, учитывающие интенсивность болевого синдрома, тяжесть состояния пациента, наличие сопутствующей патологии, вероятность возникновения нежелательных побочных реакций. Значительная роль в схемах современной аналгезии отводится нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) – лекарственным средствам, способным оказывать обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие благодаря блокаде фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и снижению синтеза простагландинов. Способность быстро и эффективно купировать болевой синдром различной интенсивности сделала НПВП неотъемлемой частью практической деятельности врачей разных специальностей: терапевтов, хирургов, ревматологов, анестезиологов, неврологов и гинекологов. Обширные показания к применению НПВП и большое разнообразие препаратов, относящихся к этой фармакологической группе и представленных на фармацевтическом рынке, требуют от клиницистов особой тщательности в выборе схем лечения.

Доказательные подходы к аналгезии: показания к применению

Современная стратегия обезболивания с помощью НПВП основывается на результатах рандомизированных контролированных исследований (РКИ), данных метаанализов и систематических обзоров, а также положениях опубликованных практических рекомендаций. Эффективность применения НПВП в качестве симптоматического обезболивающего средства доказана при широком спектре заболеваний и патологических состояний.

 

Острая мышечно-скелетная боль

Эффективно купировать острую мышечно-скелетную боль, по мнению экспертов Кокрановского сотрудничества, можно с помощью НПВП (Derry S. et al., 2015). Данный вывод ученые сделали на основании обновленного метаанализа 61 исследования, где сравнивалась эффективность различных топических форм НПВП (гель, спрей, крем) в лечении указанной патологии. Проанализировав результативность применения ингибиторов ЦОГ на большой выборке пациентов (5311 человек использовали топические формы НПВП, 3470 больных получали плацебо, 220 участников принимали пероральные формы НПВП), эксперты пришли к выводу, что эффективность наружного применения НПВП при небольших травматических повреждениях (растяжениях, ушибах) сопоставима с таковой при пероральном приеме этих препаратов. Следует отметить, что в данном метаанализе результативность локального применения оценивалась с помощью показателя NNT (number needed to treat) – количества больных, которых необходимо пролечить для получения одного благоприятного результата. Минимальные значения этого показателя, свидетельствующие о высокой эффективности препарата, были зафиксированы для диклофенака (NNT=1,8; 95% доверительный интервал – ДИ – 1,5-2,1), кетопрофена (NNT=2,5; 95% ДИ 2,0-3,4) и ибупрофена (NNT=3,9; 95% ДИ 2,7-6,7) в форме геля, тогда как для других средств и иных форм выпуска значения NNT превышали 4.

 

Аксиальный спондилоартрит

НПВП являются препаратами выбора для лечения еще одной тяжелой инвалидизирующей патологии  – аксиального спондилоартрита. Группа экспертов Кокрановского сотрудничества под руководством F. P. Kroon (2015) с особой тщательностью проанализировала результаты 39 исследований (35 РКИ, 2 частично РКИ, 2 когортных испытаний), в которых изучалась эффективность НПВП в лечении аксиального спондилоартрита. Основываясь на полученных данных, эксперты утверждают, что НПВП превосходят плацебо в купировании болевого синдрома: интенсивность боли у пациентов, принимавших НПВП, была на 16,5 баллов ниже, чем у больных, получавших плацебо (95% ДИ от -20,8 до -12,2; данные 4 РКИ, n=850, доказательства высокого качества; NNT=4; 95% ДИ 3,0-6,0). Применение ингибиторов ЦОГ способствовало снижению активности заболевания: в основной группе значения Батского индекса активности анкилозирующего спондилоартрита (индекса BASDAI) были на 17,5 баллов ниже (95% ДИ от -23,1 до -11,8), чем в контрольной группе (данные 1 РКИ, n=190, доказательства среднего качества; NNT=3; 95% ДИ 2,0-4,0). Назначение НПВП благоприятно влияло на функциональную активность больных: терапия НПВП способствовала снижению Батского индекса функциональных нарушений при анкилозирующем спондилоартрите (индекса BASFI) на 9,1 балла (95% ДИ от -13,0 до -5,1) по сравнению с контрольной группой (данные 2 РКИ, n=356, доказательства высокого качества; NNT=5; 95% ДИ 3,0-8,0). Применение НПВП не ассоциировалось с увеличением индекса Батского метрологического индекса анкилозирующего спондилоартрита (индекса BASMI) или прогрессированием рентгенологических признаков заболевания. Подобные данные были получены в отношении селективных ингибиторов ЦОГ-2: эти препараты снижали интенсивность болевого синдрома (-21,7 балла; 95% ДИ от -35,9 до -7,4; данные 2 РКИ, n=349, доказательства высокого качества; NNT=3; 95% ДИ 2,0-24,0), уменьшали активность заболевания (индекс BASDAI: -22 балла; 95% ДИ от -27,4 до -16,6; данные 1 РКИ, n=193, доказательства среднего качества; NNT=2; 95% ДИ 1,0-3,0), улучшали функциональную активность (индекс BASFI: -13,4 балла; 95% ДИ от -17,4 до -9,5; данные 2 РКИ, n=349, доказательства высокого качества; NNT=3; 95% ДИ 2,0-4,0) по сравнению с плацебо.

 

Латеральный эпикондилит

В лечении одной из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата – латерального эпикондилита (воспаления места прикрепления мышц к латеральному надмыщелку плечевой кости), известного также как «локоть теннисиста»,  – преимущественно используются НПВП. Эксперты Кокрановского сотрудничества проанализировали эффективность указанной группы средств в лечении этой патологии. Р. Pattanittum и соавт. (2013) установили, что топические формы НПВП превосходят плацебо в купировании болевого синдрома (средние различия (СР) -1,64; 95% ДИ от -2,42 до -0,86; NNT=7; 95% ДИ 3,0-21,0; данные 3 РКИ, n=153, доказательства низкого качества). Эффективность местного применения НПВП к 14-му дню терапии пациенты оценивали как «хорошую» или «отличную» по сравнению с плацебо (относительный риск – ОР – 1,49; 95% ДИ 1,04-2,14; данные 1 РКИ, n=85, доказательства низкого качества). В то же время локальное нанесение НПВП достоверно чаще сопровождалось появлением кожной сыпи по сравнению с плацебо (2,5 vs 1,3% соответственно).

Преимущества пероральных форм НПВП в лечении латерального эпикондилита рассматривались всего в 2 РКИ, в которых были получены доказательства низкого качества или противоречивые данные: в одном исследовании пероральный прием НПВП признан более эффективным, чем плацебо, тогда как в другом испытании не было зафиксировано достоверных межгрупповых различий. В то же время применение таблетированных форм НПВП ассоциировалось с увеличением риска развития нежелательных побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта по сравнению с плацебо (данные 1 РКИ). Подчеркнув, что ни в одном РКИ не проводилось непосредственное сопоставление эффективности топических и пероральных форм НПВП, эксперты не смогли сделать однозначный вывод о преимуществе локального нанесения НПВП над пероральным применением этих средств в лечении латерального эпикондилита.

 

Боль в послеоперационном периоде

В настоящее время для купирования боли в послеоперационном периоде используются различные лекарственные средства как в виде монотерапии, так и в составе многокомпонентной аналгезии, однако пока ни одна из комбинаций не признана золотым стандартом. J. B. Dahl и соавт. (2014) попытались установить, какие препараты обладают наиболее выраженным обезболивающим действием: парацетамол, селективные/неселективные НПВП, глюкокортикоиды, габапентин или их комбинации. Оказалось, что монотерапия парацетамолом, НПВП, селективными ингибиторами ЦОГ-2, габапентином на протяжении первых 24 ч после оперативного вмешательства обеспечивает снижение используемой дозы морфина на 6,3 (95% ДИ 3,7-9,0), 10,2 (95% ДИ 8,7-11,7), 10,9 (9,1-12,8 мг) и ≥13 мг соответственно. Минимальный аналгетический эффект зафиксирован у глюкокортикоидов  – их применение позволяет уменьшить суточную дозу морфина всего на 2,33 мг (95% ДИ 0,26-4,39). В отличие от глюкокортикоидов прегабалин (>300 мг/сут) эффективен в купировании боли в послеоперационном периоде – введение этого препарата ассоциировалось с уменьшением суточной дозы морфина на 13,4 мг (95% ДИ 4,0-22,8). Однако ученые не смогли объяснить, чем вызвано такое явление – синергизмом действия прегабалина и других препаратов или допущенной ошибкой в математических расчетах. Поэтому для облегчения состояния больных в послеоперационном периоде J. B. Dahl и соавт. рекомендуют использовать препараты с доказанной эффективностью и клинически значимыми аналгетическими свойствами – селективные и неселективные НПВП, габапентин.

Одной из относительно новых тенденций в купировании болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде является назначение НПВП перед проведением оперативного вмешательства. Обоснованность данного подхода доказана группой китайских ученых под руководством Z. W. Ji (2015), опубликовавших метаанализ 6 РКИ (n=228), в которых изучался аналгетический эффект предоперационного назначения НПВП пациентам, нуждавшимся в тотальном эндопротезировании коленного сустава. Оказалось, что средние значения визуальной аналоговой шкалы через 12 ч (взвешенная разность средних (ВРС) -0,60; 95% ДИ от -0,83 до -0,37; р<0,0001) и 24 ч (ВРС -0,74; 95% ДИ от -1,29 до -0,19; р=0,008) после оперативного вмешательства у больных, начавших принимать НПВП в предоперационный период, были значительно меньше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, которым эти препараты были назначены после завершения операции. Прием НПВП перед хирургическим вмешательством способствовал снижению интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде: показатели модифицированной цифровой рейтинговой шкалы боли у пациентов основной группы через 24 ч (ВРС -0,50; 95% ДИ от -0,70 до -0,30; p<0,00001) и 48 ч (ВРС -0,55; 95% ДИ от -0,65 до -0,45; p<0,00001) после завершения операции и иммобилизации сустава достоверно отличались от соответствующих значений у больных контрольной группы. Аналогичная картина наблюдалась при расширении двигательного режима: увеличение объема движений и повышение нагрузки на сустав в течение 24 ч (ВРС -0,82; 95% ДИ от -1,26 до -0,38; p<0,00001) и 48 ч (ВРС -0,71; 95% ДИ от -0,82 до -0,60; p<0,00001) вызывало меньше болезненных ощущений у тех пациентов, которые начали принимать НПВП перед операцией, в отличие от больных, приступивших к приему ингибиторов ЦОГ после хирургического вмешательства. Пациенты основной группы реже нуждались во введении морфина в течение 1-го (ВРС -1,35; 95% ДИ от -1,92 до -0,79; p<0,00001) и 2-го (ВРС -1,60; 95% ДИ от -2,68 до -0,52; p=0,004) послеоперационного дня по сравнению с больными контрольной группы. Z. W. Ji и соавт. также провели сравнительный анализ безопасности пред- и послеоперационного назначения НПВП: частота возникновения таких гастроинтестинальных побочных эффектов, как тошнота и рвота, достоверно не отличалась между группами (ОР 0,83; 95% ДИ 0,54-1,28; р=0,40). Ученые подчеркнули, что прием НПВП перед оперативным вмешательством позволяет уменьшить риск возникновения послеоперационного зуда (ОР 0,35; 95% ДИ 0,15-0,84; р=0,02).

Следует привести результаты еще одного метаанализа, в котором была проанализирована безопасность применения НПВП как составляющей многокомпонентной аналгезии при колоректальной резекции (Bhangu А. et al., 2014). Ученые рекомендуют с осторожностью назначать НПВП в послеоперационном периоде у больных, перенесших резекцию толстого кишечника и прямой кишки, т. к. применение этих препаратов может спровоцировать несостоятельность анастомоза (данные 8 РКИ, n=4464, ОР 2,14; р<0,001). Наибольшие опасения у экспертов вызывает прием неселективных НПВП, на фоне которых вероятность несостоятельности наложенного анастомоза более высока (данные 6 РКИ, n=3074, ОР 2,37; р<0,001), чем при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 (данные 4 РКИ, n=1223; ОР 2,32; р=0,170).

 

Почечная колика

Нюансы целесообразности и безопасности назначения НПВП пациентам с острой почечной коликой рассматривались в недавно опубликованном систематическом обзоре, представленном экспертами Кокрановского сотрудничества (Afshar К. et al., 2015). Результаты метаанализа 37 РКИ (n=4483) свидетельствуют, что применение НПВП при почечной колике позволяет эффективнее купировать болевой синдром, чем введение спазмолитиков (СР -12,97; 95% ДИ от -21,80 до -4,14; данные 5 РКИ, n=303; I2=74%), а аналгетический эффект комбинации НПВП и спазмолитика превосходит таковой монотерапии НПВП (СР -1,99; 95% ДИ от -2,58 до -1,40; данные 2 РКИ, n=310; I2=0%). Эксперты утверждают, что введение НПВП ассоциировано с 50% снижением интенсивности болевого синдрома в течение 1-го часа по сравнению с плацебо (ОР 2,28; 95% ДИ 1,47-3,51; данные 3 РКИ, n=197; I2=15%). При этом НПВП эффективнее купируют боль при почечной колике, чем М-холинолитик гиосцин (ОР 2,44; 95% ДИ 1,61-3,70; 5 сравнений, n=196, I2=28%). Представители Кокрановского сотрудничества попытались определить наиболее эффективный НПВП, однако смогли установить только самый слабый препарат этой группы: К. Afshar и соавт. утверждают, что для купирования почечной колики не следует использовать индометацин, поскольку этот препарат наименее эффективен в купировании болевого синдрома среди всех НПВП (ОР 1,27; 95% ДИ 1,01-1,60; данные 4 РКИ, n=412; I2=55%). Кроме того, эксперты рекомендуют внимательно отнестись к пациентам, принимающим диклофенак: на фоне приема 75 мг этого препарата вероятность рецидива болевого синдрома в течение первых 24 ч достоверно выше, чем при применении 40 мг пироксикама (ОР 0,05; 95% ДИ 0,00-0,81; n=60). В то же время внутримышечное введение пироксикама не гарантирует защиты от возобновления боли через 72 ч по сравнению с внутривенным введением парацетамола (ОР 1,00; 95% ДИ 0,65-1,54; n=82).

 

Желчная колика

Один из самых интенсивных среди известных видов боли – желчная колика – также может быть успешно купирован с помощью НПВП. К такому выводу пришли А. Colli и соавт. (2012), основываясь на результатах метаанализа 11 РКИ (n=1076). Оказывается, прием НПВП позволяет не только полностью нивелировать болевой синдром у большинства пациентов по сравнению с плацебо (ОР 3,77; 95% ДИ 1,65-8,61; I2=73%), но и значительно снизить риск развития осложнений (ОР 0,53; 95% ДИ 0,31-0,89; I2=35%). Исследователи утверждают, что НПВП более эффективно купируют боль, чем спазмолитики (ОР 1,47; 95% ДИ 1,03-2,10; I2=55%), причем результативность НПВП в лечении желчной колики не уступает таковой опиоидных аналгетиков (ОР 1,05; 95% ДИ 0,82-1,33; I2=74%). Также А. Colli и коллеги отмечают, что у пациентов с желчной коликой НПВП являются препаратами первой линии терапии, т. к. они купируют боль с такой же эффективностью, как опиоиды, и достоверно снижают вероятность появления тяжелых осложнений.

 

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея является распространенной гинекологической проблемой, возникающей у девушек и женщин репродуктивного возраста и проявляющейся интенсивной болью внизу живота во время менструации, которая может быть решена с помощью НПВП. Эксперты Кокрановского сотрудничества решили проверить обоснованность данного утверждения. Проанализировав результаты 80 РКИ (n=5820), J. Marjoribanks и соавт. (2015) подтвердили, что эффективность НПВП в купировании болевого синдрома при первичной дисменорее превосходит таковую плацебо (ОР 4,37; 95% ДИ 3,76-5,09; данные 35 РКИ; I2=53%; низкое качество доказательств). При этом ученые подчеркнули, что прием плацебо в 18% случаев ассоциирован с достижением хорошего или отличного контроля над болью, тогда как применение НПВП обеспечивает такие показатели в 45 и 53% случаев соответственно. Однако купирование болевого синдрома с помощью НПВП сопряжено с развитием различных побочных эффектов (любые нежелательные явления: ОР 1,29; 95% ДИ 1,11-1,51; данные 25 РКИ, I2=0%; низкое качество доказательств), в т. ч. гастроинтестинальных (ОР 1,58; 95% ДИ 1,12-2,23; данные 14 РКИ, I2=30%) и неврологических (ОР 2,74; 95% ДИ 1,66-4,53; данные 7 РКИ, I2=0%; низкое качество доказательств). Особенности дизайна отобранных РКИ не позволили экспертам Кокрановского сотрудничества определить наиболее эффективный НПВП для купирования болевого синдрома при первичной дисменорее, однако J. Marjoribanks и соавт. смогли доказать, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 не имеет преимуществ по сравнению с неселективными НПВП. В то же время эксперты представили данные, подтверждающие, что любой НПВП более эффективен в купировании боли, чем парацетамол (ОР 1,89; 95% ДИ 1,05-3,43; данные 3 РКИ, I2=0%; низкое качество доказательств).

 

Паллиативная обезболивающая терапия

НПВП отводят значительную роль в паллиативной терапии при онкологических заболеваниях. Изредка они применяются в качестве монотерапии, но в большинстве случаев эти препараты назначаются в комбинации с опиоидными аналгетиками. По данным метаанализа 42 РКИ (n=3084), представленного экспертами Кокрановского сотрудничества под руководством Е. McNicol (2005), НПВП достоверно превосходят плацебо в купировании онкологической боли. Сведения о повышении эффективности обезболивания при комбинации НПВП и опиоидов носят противоречивый характер. Ожидается, что обновленный метаанализ, который эксперты Кокрановского сотрудничества планируют презентовать в этом году, будет содержать ответы на этот и многие другие вопросы.

 

Головная боль напряжения, мигрень

НПВП хорошо купируют головную боль напряжения и мигренозные атаки. По мнению А. Р. Verhagen и соавт. (2010), выполнивших систематический обзор 41 РКИ, все НПВП приблизительно одинаково эффективно устраняют головную боль напряжения. В отличие от немецких ученых С. С. Suthisisang и соавт. (2010) считают, что для лечения тяжелой формы мигрени лучше использовать напроксен, т. к. этот препарат не только уменьшает интенсивность головной боли (ОР 1,58; 95% ДИ 1,41-1,77; р<0,00001), но и полностью ликвидирует ее уже через 2 ч от момента приема (ОР 2,22; 95% ДИ 1,46-3,37; р=0,0002). По мнению экспертов Кокрановского сотрудничества, не только напроксен может применяться для лечения приступов мигрени: S. Derry и коллеги (2013) рекомендуют использовать 50 мг диклофенака калия; V. Kirthi и соавт. (2013) настаивают на применении 1000 мг аспирина, а группа исследователей под руководством R. Rabbie (2013) советуют отдавать предпочтение 400 мг ибупрофена.

 

Кетопрофен и декскетопрофен

Анализируя эффективность различных НПВП в купировании болевого синдрома различного генеза, эксперты Кокрановского сотрудничества посвятили один из метаанализов двум препаратам – кетопрофену и декскетопрофену (Barden J. et al., 2009). Отобрав РКИ, в которых аналгезия в периоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, опорно-двигательном аппарате, стоматологических процедур достигалась посредством введения кетопрофена (14 РКИ, n=968) или декскетопрофена (7 РКИ, n=681), эксперты подтвердили, что оба препарата обладают выраженным обезболивающим эффектом. При применении кетопрофена в дозе 12,5-100 мг показатель NNT (количество пациентов, которых необходимо пролечить для снижения интенсивности болевого синдрома на ≥50% в течение 4-6 ч после введения препарата) составил 2,4-3,3. Эксперты подчеркивают, что в стоматологической практике для достижения максимального аналгетического эффекта следует использовать высокие дозы кетопрофена, т. к. при применении препарата в дозе 12,5 мг значение NNT составляет 2,4; а при назначении кетопрофена в дозе 100 мг эффективность лечения повышается: показатель NNT снижается до 1,6. Декскетопрофен также признан препаратом, способным эффективно купировать болевой синдром средней и сильной интенсивности: при назначении 10/12,5 и 20/25 мг декскетопрофена значения NNT составляют 3,2 и 3,6 соответственно.

Эффективность применения декскетопрофена показана в целом ряде РКИ. Например, доказано, что внутривенное введение данного препарата как составляющей многокомпонентной аналгезии при выполнении гистерэктомии позволяет повысить эффективность обезболивания и достоверно снизить потребность в опиоидных аналгетиках (Tuncer S. et al., 2010). Комбинация декскетопрофена (25 или 37,5 мг) и фроватриптана (2,5 мг) признана более эффективной в купировании менструальной мигрени, чем монотерапия фроватриптаном (Allais G., 2015). Однократное введение декскетопрофена перед стоматологическим вмешательством позволяет лучше контролировать болевой синдром в послеоперационном периоде по сравнению с плацебо (Cagiran Е. et al., 2014).

 

Таким образом, тщательный и вдумчивый анализ современных данных доказательной медицины позволяет выбрать НПВП, оптимально подходящий для быстрого и эффективного купирования болевого синдрома различного генеза.

 

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....

20.02.2024 Неврологія Останні тенденції сучасної епілептології – повернення на межу неврології та психіатрії?

Щороку в світі вперше діагностують епілепсію в ≈2,4 млн людей. В Україні зафіксовано ≈100 000 людей із цією хворобою. Хоча, за оцінками фахівців, цифра є заниженою, оскільки багато випадків досі не діагностовано. На VIII щорічній науково-практичній конференції з актуальною темою щодо проблем епілепсії виступив лікар-невролог, психіатр, доктор медичних наук, професор Андрій Євгенійович Дубенко. Доповідач висвітлив питання епілептичних нападів, нових міжнародних критеріїв визначення цього стану та наголосив на невирішених питаннях....

20.02.2024 Неврологія Застосування буспірону за тривожних станів на первинній ланці медичної допомоги

Тривожність є поширеною проблемою в галузі психічного здоров’я на етапі первинної медичної допомоги. Поширеність кожного з видів тривожних розладів становить 15-20% (Ansseau M. et al., 2004; Kroenke K. et al., 2007; Shepardson R.L. et al., 2018), а протягом усього життя з тривожністю стикається 16,6% населення світу (Bandelow B., Michaelis S., 2015), причому ці показники продовжують неухильно зростати (рис. 1)....

14.02.2024 Неврологія Нейротропні вітаміни В і периферична нейропатія: сучасні докази

Периферична нейропатія (ПН) є досить поширеним станом за багатьох патологій, що значно погіршує якість життя пацієнтів і чинить навантаження на систему охорони здоров’я. Ця стаття має на меті надати рекомендації щодо вчасної діагностики ПН і запропонувати оптимальні підходи до лікування, зокрема використання нейротропних вітамінів групи В....