Купирование болевого синдрома с помощью мелоксикама в форме ородиспергируемых таблеток

08.03.2016

Статья в формате PDF.

Боль является спутником многих состояний, в том числе неврологических и ревматических заболеваний. С болевым синдромом ассоциируются такие болезни, как васкулит, ревматоидный артрит, бурсит, тендинит, люмбаго, ишиас, а также повреждения и заболевания межпозвоночных дисков.

Постоянная боль при артрите (артралгия) – это показатель непрекращающегося воспалительного процесса в суставе. То же можно сказать и о боли в мышцах (миалгии), которая беспокоит при их воспалении. При ревматической полимиалгии болезненные ощущения затрагивают практически все мышцы, ограничивается их подвижность. Острые, хронические или часто повторяющиеся ревматические боли в суставах, костях и мышцах встречаются более чем у 30% населения земного шара, особенно часто у пожилых людей. В возникновении ревматических болей играют роль механические факторы: перегрузка больного сустава, растяжение сухожильно-связочного аппарата, воспаление синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костях; воспалительные и дегенеративные изменения суставов. Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются алгогенные субстанции – тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин, которые раздражают болевые рецепторы (ноцицепторы), расположенные по всему телу, за исключением головного мозга, и дают начало дуге болевого рефлекса.

Рассматривается возможность ревматического поражения различных внутренних органов. Данные патологоанатомических исследований свидетельствуют о значительной частоте висцеральных ревмоваскулитов. Существенное место также занимают васкулиты головного мозга, способствующие формированию хронических нарушений мозгового кровообращения. Нередкой причиной неврологических синдромов у больных ревматизмом являются эмболические инсульты, которые возникают как осложнение ревмокардита, порока сердца или нарушения сердечного ритма, поражения подкорковых образований, что нередко ведет к развитию бульбарных и псевдобульбарных нарушений. Одним из проявлений этих нарушений является дисфагия – затруднение глотания. Дисфагия чаще всего наблюдается при остро развивающихся неврологических расстройствах, например при инсульте, черепно-мозговой или позвоночно-спинномозговой травме. Нарушение глотания также распространено у больных с дегенеративными заболеваниями нервной системы, такими как болезнь двигательного нейрона (включая амиотрофический боковой склероз), постполиомиелитический синдром, миастения, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона. При хронических нарушениях мозгового кровообращения – дисциркуляторных энцефалопатиях (ДЭ) – также имеет место симптом дисфагии в структуре псевдобульбарного синдрома. Необходимо отметить, что затруднение глотания и пережевывания пищи могут объясняться и воспалительными процессами, вызывающими выраженные болевые ощущения в области лицевой и жевательной мускулатуры.

Одной из универсальных групп лекарственных средств, занимающих центральное место среди симптом-модифицирующих медикаментов при лечении алгического синдрома, в том числе ревматических болей, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Они сочетают в себе противовоспалительное, жаропонижающие, аналгезирующее и антитромботическое свойства, воздействуют практически на все основные симптомы, характерные для ревматических заболеваний. НПВП относятся к числу наиболее часто применяемых в практической медицине лекарственных средств. Препараты этой группы регулярно используют в своей работе более 80% врачей различных специальностей [1]. Одним из НПВП, обладающих высокой противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью, является мелоксикам. Он относится к классу оксикамов, является производным еноловой кислоты. Показано, что по сравнению с другими НПВП (пироксикамом, индометацином, напроксеном и др.) мелоксикам обладает селективностью в отношении изофермента ЦОГ-2, чем объясняется его высокий профиль гастроинтестинальной безопасности по сравнению с таковым других представителей данной группы. Очень важным преимуществом является то, что в сравнении с другими НПВП мелоксикам не повышает риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, отеков и артериальной гипертензии, а вероятность возникновения печеночной недостаточности при применении этого препарата минимальна (Singh G., Triadafilopoulos G., 2001). Клиническая эффективность мелоксикама (7,5 или 15 мг/сут) изучена более чем в 230 исследованиях, в которых принимали участие свыше 30 тыс. пациентов с ревматической патологией. Мелоксикам продемонстрировал высокую эффективность и хорошую переносимость как при внутримышечном введении, так и при пероральном приеме.

На рынке Украины представлены НПВП в форме саше – нимесулид, диклофенак калия. Несмотря на удобство применения, их существенным недостатком является воздействие на показатели свертываемости крови, что ограничивает время применения препарата до 3 дней. Именно поэтому острые и хронические неврологические осложнения, возникающие на фоне ревматической патологии (ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, остеоартроза и др.), требуют более обдуманного выбора НПВП.

Недавно на украинском фармацевтическом рынке была представлена новая быстрая форма препарата мелоксикам – ородиспергируемые таблетки Мовиксикам® ОДТ (Movi Health, Швейцария). Мовиксикам® ОДТ, единственный в Украине инновационный мелоксикам в диспергированной форме, который одобрен в 36 странах мира, является альтернативой другим таблетированным формам НПВП с быстрым эффектом. В Европе проведены исследования биоэквивалентности новой ородиспергируемой формы мелоксикама, результаты которых демонстрируют ее полное соответствие оригинальному мелоксикаму. Мовиксикам® ОДТ удобно принимать пациентам, которые не могут использовать пероральные формы в связи с нарушением функции глотания или наличием выраженного болевого синдрома при краниальных невралгиях либо лицевых повреждениях. Новая форма также позволяет более гибко дозировать препарат в зависимости от веса и диагноза пациента.

Метаболизм лекарственного вещества до проникновения в системный кровоток при прохождении через желудочно-кишечный тракт и печень называют эффектом первого прохождения. Степень метаболизма лекарственных веществ при этом определяется взаимодействием с ферментами CYP3А4 и CYP2C9, скоростью метаболических реакций и абсорбции. Если лекарственное вещество применяют перорально в небольшой дозе, а содержание ферментов и скорость метаболизма его значительны, то большая часть препарата биотрансформируется, в результате чего снижается его биодоступность. Поскольку всасывание Мовиксикама ОДТ начинается уже в полости рта, влияние на его метаболизм CYP3А4 и CYP2C9, которые в основном находятся в стенке кишечника и печени соответственно, значительно ниже, чем при использовании традиционных таблеток.

Мовиксикам® ОДТ представлен на рынке Украины в виде ородиспергируемых таблеток в дозе 7,5 мг (по 20 таблеток в блистере) либо 15 мг (по 10 или 20 таблеток в блистере). Его применяют 1 р/сут: таблетку кладут под язык, не разжевывая и не глотая, ждут 10-20 с до полного ее растворения; после растворения при необходимости можно запить водой. Рекомендуемая суточная доза – 15 мг/сут. По спектру переносимости (частота побочных эффектов, особенно гастроинтестинальных), вероятности лекарственных взаимодействий мелоксикам обладает рядом преимуществ по сравнению с другими НПВП. Его можно комбинировать с большинством медикаментов, используемых для лечения острой и хронической боли при различных нозологиях.

Следует обратить внимание на еще одно важное достоинство мелоксикама – он не уменьшает антитромбоцитарный потенциал низких доз аспирина. Подтверждением этого факта стало эпидемиологическое исследование G. Singh и соавт., в котором был проведен анализ Калифорнийской базы данных больных, перенесших инфаркт миокарда. Вместе с тем при приеме мелоксикама следует тщательно контролировать состояние пациентов, особенно получающих антикоагулянты, поскольку возможны побочное влияние на функцию тромбоцитов, нарушения свертываемости крови.

 

Материалы и методы

В нашем исследовании принимали участие 77 пациентов с болевыми синдромами различной этиологии и дисфагией: больные c острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне (n=12), ДЭ ІІ-ІІІ ст. на фоне ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита или остеоартроза (n=30), герпетическим поражением тройничного нерва (n=7), травматическими повреждениями челюстно-лицевой области различной локализации (n=28).

Кроме тщательного клинического обследования, использовались международные опросники, позволяющие объективизировать состояние больных. Обследование участника осуществляли в день поступления и на фоне проводимой традиционной терапии с применением Мовиксикама ОДТ, используя визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ) и опросник боли McGill (MPQ). Сопоставление результатов исследования до и после лечения позволяло оценить динамику восприятия пациентом своих болевых ощущений.

В качестве задачи-максимум предполагалось фиксировать исчезновение боли или наличие минимального болевого ощущения (<1 балла по ВАШ); как хороший ответ на аналгетическую терапию рассматривали уменьшение боли на 50% в сравнении с исходным уровнем (≥2 балла по ВАШ); клинический эффект оценивали как значимый при снижении интенсивности боли на 20% в сравнению с исходным уровнем (≥1 балл по ВАШ).

Результаты и обсуждение

Под наблюдением находилось 12 пациентов с нейрогенной дисфагией на фоне ишемического инсульта (ИИ), преимущественно (60% случаев) в вертебробазилярном бассейне. Клинико-неврологическое, дополнительные инструментальные и лабораторные обследования выполнялись в соответствии со стандартными протоколами лечения ИИ. Все больные имели в анамнезе ревматическое поражение сердечно-сосудистой системы, средняя продолжительность которого составила 4,8 года.

У обследованных пациентов были выделены такие неврологические синдромы, ассоциирующиеся с нейрогенной дисфагией: бульбарный (n=6); псевдобульбарный (n=3); мозжечковой дисфункции (n=1); полушарные – агностический (при поражении правого полушария; n=1) и апраксический (при локализации инсульта в левом полушарии; n=1). Нарушения функции глотания у этих пациентов возникли на фоне атеротромботического и кардиоэмболического ИИ, лакунарного инфаркта мозга в сочетании с другими неврологическими симптомами. Нарушение глотания было значительно выраженным у 39,3% больных, умеренным и незначительным – у 37,7 и 11,5% пациентов соответственно. При этом у участников с инсультами в вертебробазилярном бассейне неврологический дефицит и нарушения глотания чаще расценивались как тяжелые (у 9 больных), в то время как при полушарных инсультах (бассейн внутренней сонной артерии) неврологический дефицит и дисфагия были выражены в меньшей мере (3 случая). Эти результаты согласуются с данными о локализации центров глотательной функции в ЦНС. Нейрогенная дисфагия чаще всего выступает проявлением бульбарного синдрома при стволовых инсультах (поражается рефлекторная дуга глотательного рефлекса) или псевдобульбарного синдрома при инсультах с билатеральным полушарным поражением (вследствие нарушений корково-ядерного взаимодействия). Двустороннее повреждение корково-ядерных путей, поражение ствола мозга вызывают дисфункцию оральной и глоточной фаз акта глотания, а при патологических изменениях мозжечка нарушается координация работы оральной мускулатуры. У всех больных, помимо описанных неврологических синдромов, возникших на фоне ИИ, наблюдались сопутствующие болевые феномены, типичные для ревматической патологии (миофасциальные боли, мышечно-тонические синдромы и радикулопатии шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов) и требующие симптоматической медикаментозной коррекции с помощью НПВП.

Всем больным на фоне базисной сосудистой, метаболической терапии назначали оригинальный препарат Мовиксикам® ОДТ: при выраженном болевом синдроме – по 1 таблетке (7,5 мг) дважды в день курсом 3-10 дней, при умеренном – по 1 таблетке в день 3-10 дней. Диспергируемые таблетки мелоксикама не нужно глотать, они хорошо растворяются в ротовой полости и не требуют запивания водой.

Подтверждением эффективности терапии, помимо исследования неврологического статуса, служили изменения показателей международных шкал. Так, если средняя суммарная оценка по ВАШ до лечения составляла 5,1±0,23 балла, то через 3 дня от начала терапии этот показатель уменьшился до 3,5±0,41 балла, а через 10 дней – до 2,0±0,34 балла (рис. 1). Следовательно, на 3-й день от начала лечения средний показатель суммарной оценки по ВАШ по сравнению с исходным уменьшился на 1,6 балла, через 10 дней – на 3,1 балла, то есть на 39%. Это свидетельствует о клинически значимом ответе на проводимую противоболевую терапию.

4_1

Известно, что при резко выраженной ДЭ в связи с усугублением морфологических изменений мозговой ткани клиническая картина становится более тяжелой: прогрессирует снижение памяти и внимания, сужается круг интересов, развивается деменция. Течение заболевания усугубляется повторными сосудистыми церебральными кризами и инсультами. В неврологическом статусе в этот период отмечаются отчетливые органические симптомы: недостаточность черепной иннервации, нистагм, признаки пирамидной недостаточности; иногда – речевые расстройства, парезы конечностей, нарушения чувствительности и тазовые расстройства. Часто наблюдается псевдобульбарный синдром: дисфония, дизартрия и дисфагия, сочетающиеся с симптомами орального автоматизма, повышением глоточного и нижнечелюстного рефлексов, насильственным плачем и смехом. Псевдобульбарный синдром обусловливается множественными мелкоочаговыми изменениями в белом веществе обоих полушарий мозга или мозгового ствола, разрушающими супрануклеарные волокна обеих сторон. При поражении подкорковых узлов возникают различные экстрапирамидные симптомы, которые могут достигать степени паркинсонизма.

Очень часто при ДЭ и после перенесенных ИИ, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, в вертебробазилярном сосудистом бассейне формируется хронический болевой синдром. При этом применение инъекционных препаратов для купирования боли у данной группы больных нежелательно, поскольку они, как правило, получают множество лекарственных средств в рамках лечения основного заболевания; в то же время прием НПВП в таблетированной форме или в саше невозможен из-за нарушений глотания.

Под нашим наблюдением находились 30 больных в возрасте от 60 до 70 лет с ДЭ ІІ-ІІІ ст. с псевдобульбарным синдромом, ведущим к затруднению акта глотания, и хроническим болевым синдромом в виде миофасциальных болей, мышечно-тонического синдрома, радикулопатий шейно-грудной и пояснично-крестцовой локализации. Локальные боли диагностированы у 5 пациентов, проекционные (в сочетании с локальными и миофасциальными) – у 8 участников, радикулярные – у 4, диффузные боли в результате мышечного спазма имели место у 20 больных. Всем пациентам на фоне базисной сосудистой, метаболической терапии рекомендовали Мовиксикам® ОДТ (Movi Health) по описанной выше схеме приема. Учитывалось то, что пациенты, принимающие одновременно диуретики и мелоксикам, должны употреблять достаточное количество жидкости. Терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдали у 93% больных. Так, до начала лечения сильную и очень сильную боль испытывали 76% участников. Последняя в процессе терапии сохранилась у 6,7% больных. У 16 пациентов отмечено выраженное снижение алгии, у остальных зарегистрированы слабые ее проявления. Достоверное уменьшение болевого синдрома наступало с 3-го дня лечения (р<0,05). Динамика средней суммарной оценки боли по ВАШ демонстрирует достаточно высокую эффективность исследуемого препарата. Значение среднего показателя по ВАШ до лечения равнялось 7,34±0,23 балла, через 3 дня от начала терапии – 4,3±0,41, а через 10 дней – 1,6±0,34. Следовательно, по сравнению с исходным показателем на 3-й день терапии средняя суммарная оценка по ВАШ уменьшилась на 3,04 балла, а через 10 дней лечения – на 5,74 балла, то есть на 22%. Оценка эффективности лечения с помощью MPQ показала, что сумма рангов составляет 8,6±1,7, число слов (дескрипторов боли) – 5,5±1,0 (р<0,05). Это подтверждает достоверность улучшения состояния больного, снижения интенсивности и характера болевых ощущений. Полученные данные свидетельствуют о клинически значимом ответе на терапию.

Проведенное лечение обеспечило достижение положительного результата у 64% пациентов, незначительное улучшение отмечали у 25% участников, отсутствие динамики – у 10% больных.

В лечении герпетических поражений нервной системы часто используются такие НПВП, как диклофенак натрия, нимесулид и др. Мы отдали предпочтение ородиспергируемой форме мелоксикама в качестве аналгезирующей и противовоспалительной терапии при герпетическом поражении тройничного нерва, отмечавшегося у 7 участников испытания. Заболевание манифестировало болевым синдромом в зоне иннервации ветвей тройничного нерва, где впоследствии появились кожные высыпания (множественные папулы, трансформирующиеся в везикулы). Боль в течение всего периода высыпаний носила интенсивный постоянный или приступообразный характер. Чаще всего ее описывали как жгучую, стреляющую, колющую или пульсирующую. Обычно боль усиливалась ночью и при воздействии различных раздражителей (тактильных, температурных и др.), особенно при активизации жевательной мускулатуры. При объективном осмотре были обнаружены расстройства чувствительности в виде гиперестезии, гипестезии или анестезии, включая anesthesia dolorosa и др. Расстройства чувствительности обычно ограничены областью высыпаний, однако весьма изменчивы по форме и интенсивности. Также больные предъявляли жалобы на болезненный акт глотания и жевания, что заставляло их отказываться от приема оральных препаратов. Любые движения челюстью, неизбежные при запивании традиционных таблетированных форм НПВП, вызывали у пациентов интенсивные болевые ощущения, что препятствовало применению указанных медикаментов. В этот период у пациентов также имели место общие нарушения (лихорадка, цефалгия, миалгия, утомляемость, недомогание).

На фоне проводимой этиотропной противовирусной терапии валацикловиром по традиционной схеме в режим лечения были включены Мовиксикам® ОДТ, противоотечные и десенсибилизирующие препараты. Преимущества Мовиксикама ОДТ в данной клинической ситуации обеспечиваются его оптимальными физико-химическими и структурными характеристиками, уникальной формой выпуска препарата, способностью проникать в очаги воспаления и накапливаться в них, хорошей совместимостью с другими лекарственными средствами, а также удобством применения при болевом синдроме в области головы.

На фоне применения Мовиксикама ОДТ у больных значительно уменьшились болевые ощущения, связанные с работой жевательной мускулатуры и раздражением слизистой оболочки полости рта (рис. 2), что создало условия для последующего приема этиотропных средств.

4_2

Выводы

Проведенное исследование показало высокую эффективность препарата Мовиксикам® ОДТ (Movi Health, Швейцария) в лечении пациентов с болевым синдромом различной этиологии на фоне дисфагий. Положительный терапевтический эффект разной степени выраженности наблюдался у 98% больных. Под влиянием терапии НПВП Мовиксикам® ОДТ отмечен значительный регресс интенсивности болевого синдрома, а следовательно, и степени ограничения двигательной функции. Значимых побочных эффектов терапии за время исследования не зарегистрировано. Благодаря удобству применения ородиспергируемой формы (Мовиксикам® ОДТ) область применения мелоксикама значительно расширяется, препарат может использоваться у больных с нарушением глотания.

Важным преимуществом является то, что в сравнении с другими НПВП мелоксикам (Мовиксикам® ОДТ) не повышает риск развития инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, отеков и артериальной гипертензии, что делает возможным его использование (после адекватной клинической оценки) у больных с острыми и хроническими нарушениями кровообращения на фоне ревматических заболеваний.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» №3 (376), лютий 2016 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

29.02.2024 Неврологія Комбінована терапія розувастатином та езетимібом у пацієнтів із дисліпідемією та ризиком серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань

Серцево-судинні захворювання (ССЗ) залишаються основною причиною смерті у світі. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічні втрати від них сягають понад 17 млн осіб (близько 30% загальної смертності); серед причин смерті лідирують ішемічна хвороба серця (ІХС) та цереброваскулярна патологія (WHO, 2021). Одним із чинників ризику ССЗ є дисліпідемія, що потребує ретельного контролю параметрів ліпідного обміну, передусім рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ). ...

28.02.2024 Неврологія Швидке полегшення, тривалий ефект: новий підхід до управління стресом

Стрес виникає тоді, коли вплив довкілля, фізичні та/або психологічні вимоги перевищують наявні ресурси для того, щоб відповісти на ситуацію, що виникла. Запропоновано застосовувати двокомпонентну модель стресу, яка включає реактивність – період максимальної потужності стресової реакції, що спостерігається одразу чи невдовзі після впливу основних стресорних чинників, а також відновлення – період повернення до початкового стану після завершення стресової реакції (Smyth J.M. et al., 2023). Стрес асоціюється із дисбалансом гормонів та низкою розладів (рис. 1)....

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....

20.02.2024 Неврологія Останні тенденції сучасної епілептології – повернення на межу неврології та психіатрії?

Щороку в світі вперше діагностують епілепсію в ≈2,4 млн людей. В Україні зафіксовано ≈100 000 людей із цією хворобою. Хоча, за оцінками фахівців, цифра є заниженою, оскільки багато випадків досі не діагностовано. На VIII щорічній науково-практичній конференції з актуальною темою щодо проблем епілепсії виступив лікар-невролог, психіатр, доктор медичних наук, професор Андрій Євгенійович Дубенко. Доповідач висвітлив питання епілептичних нападів, нових міжнародних критеріїв визначення цього стану та наголосив на невирішених питаннях....