21 серпня, 2015
Бронхіоліт: діагностика, ведення пацієнта й профілактика
|
Рекомендація |
Характеристики рекомендацій |
|||
|
Сила рекомендації (сукупний рівень доказовості)1 |
Користь |
Ризик, шкода, витрати |
Доповнення |
|
|
Діагностика |
||||
|
Слід діагностувати бронхіоліт та оцінювати тяжкість захворювання на підставі історії хвороби та фізикального обстеження |
Сильна рекомендація (B) |
Не потребує витрат; неінвазивність; точність |
Не виявлення інших діагнозів |
|
|
Приймаючи рішення щодо оцінки стану й ведення дітей із бронхіолітом, необхідно брати до уваги такі чинники ризику тяжкого захворювання, як вік < 12 тижнів, недоношеність в анамнезі, супутні серцево-легеневі захворювання або імунодефіцит |
Рекомендація помірної сили (B) |
Поліпшене прогнозування перебігу хвороби; адекватна оцінка схильності до захворювання |
Можливе занепокоєння батьків з приводу непотрібної госпіталізації |
Навмисна невизначеність: поняття «оцінка» не визначено |
|
При діагностуванні бронхіоліту на основі історії хвороби та фізикального обстеження не потрібне планове проведення рентгенологічних або лабораторних досліджень |
Рекомендація помірної сили (B) |
Зменшення радіаційного опромінення; неінвазивність (менший дискомфорт, пов’язаний із процедурами); зменшення використання антибіотиків; зниження витрат; економія часу |
Помилковий діагноз; помилкові діагнози супутніх захворювань |
Винятки: немовлята й діти з несподіваним погіршенням перебігу хвороби |
|
Лікування |
||||
|
Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом не слід призначати сальбутамол |
Сильна рекомендація (B) |
Уникнення побічних реакцій; припинення використання неефективного препарату; зниження витрат |
Немає тимчасової користі препарату |
Оцінка: загалом неефективність переважає можливу тимчасову користь |
|
Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом не слід призначати адреналін |
Сильна рекомендація (B) |
Уникнення побічних реакцій; зниження витрат; припинення використання неефективного препарату |
Немає тимчасової користі препарату |
Оцінка: загалом неефективність переважає можливу тимчасову користь Винятки: невідкладна допомога пацієнтам, стан яких швидко погіршується |
|
Немовлятам із діагностованим бронхіолітом не слід призначати інгаляції гіпертонічного розчину NaCl у відділеннях невідкладної допомоги |
Рекомендація помірної сили (B) |
Уникнення таких побічних реакцій, як візинг, надмірна секреція слизу; зниження вартості |
– |
– |
|
Інгаляції гіпертонічним розчином NaCl можна призначати немовлятам і дітям із бронхіолітом, госпіталізованим у стаціонар |
Слабка рекомендація, створена на основі результатів рандомізованих контрольованих досліджень з суперечливими висновками (B) |
Можливе скорочення строку перебування в лікарні, якщо ТГ > 72 год |
Побічні реакції – візинг, надмірна секреція слизу; висока вартість |
Співвідношення користь/шкода: користь переважає шкоду від тривалого перебування в лікарні Оцінка: передбачити ТГ окремої дитини важко. Більшість лікарень США повідомляють про середню ТГ < 72 год для пацієнтів із бронхіолітом. Ця слабка рекомендація стосується тільки випадків, коли ТГ > 72 год Навмисна невизначеність: ця слабка рекомендація базується на середній ТГ і не стосується конкретного пацієнта |
|
Немовлятам із діагностованим бронхіолітом за жодних умов не можна призначати системні кортикостероїди |
Сильна рекомендація (A) |
Клінічної користі немає; уникнення побічних реакцій |
– |
– |
|
Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом можна не призначати додатково кисень, якщо насичення оксигемоглобіном перевищує 90% |
Слабка рекомендація, створена на основі доказів низького рівня і логічних висновків із основних принципів (D) |
Зменшення частоти госпіталізацій; скорочення ТГ |
Гіпоксемія; фізіологічний стрес; значна ТГ; збільшення частоти госпіталізацій; висока вартість |
Оцінка: насичення оксигемоглобіном > 89% є адекватним для оксигенації тканин; ризик гіпоксії при цьому мінімальний Роль уподобань пацієнта: обмежена Виключення: діти з ацидозом або лихоманкою |
|
У немовлят і дітей із діагностованим бронхіолітом не обов’язково застосовувати безперервну пульсоксиметрію |
Слабка рекомендація, створена на основі доказів низького рівня (C) |
Менша ТГ; менша втома через тривожність; зниження вартості |
Затримка виявлення гіпоксемії, затримка обґрунтованої відміни оксигенотерапії |
Роль уподобань пацієнта: обмежена |
|
Не слід застосовувати фізіотерапію грудної клітки у немовлят і дітей із бронхіолітом |
Рекомендація помірної сили (B) |
Зменшення стресу від терапії; зниження вартості |
– |
– |
|
У немовлят і дітей із бронхіолітом не слід застосовувати антибактеріальні препарати, за винятком випадків супутньої бактеріальної інфекції або серйозної підозри на неї |
Сильна рекомендація (B) |
Менше побічних реакцій; зниження антибіотикорезистентності; зниження вартості |
– |
Навмисна невизначеність: визначення поняття «серйозна підозра» немає, необхідна думка лікаря. Оцінку джерел можливої серйозної бактеріальної інфекції слід закінчити до застосування антибіотиків |
|
Якщо у немовлят із бронхіолітом неможливо підтримувати гідратацію перорально, треба вводити рідину через назогастральний зонд або внутрішньовенно |
Сильна рекомендація (X) |
Підтримання гідратації |
Ризик зараження, аспірації з назогастрального зонда, дискомфорту, гіпонатріємії, внутрішньовенної інфільтрації, гіпергідратації |
Роль уподобань пацієнта: рішення щодо способу гідратації приймається спільно з батьками дитини |
|
Профілактика |
||||
|
Не слід призначати палівізумаб здоровим за іншими параметрами немовлятам з гестаційним віком 29 тижнів 0 діб і більше |
Сильна рекомендація (B) |
Зменшення болю від ін’єкцій; зменшення використання препаратів із мінімальною користю; менша частота побічних реакцій; зменшення кількості відвідувань медичних закладів і ризику контакту з хворими |
Мінімальне збільшення ризику госпіталізації з приводу РСВ-інфекції |
Роль уподобань пацієнта: батьки можуть відмовитися від застосування палівізумабу Винятки: недоношені немовлята з хронічними захворюваннями легень і немовлята з гемодинамічно значущим ССЗ (див. наступну рекомендацію) |
|
Палівізумаб слід призначати протягом першого року життя немовлятам із гемодинамічно значущим ССЗ або недоношеним (гестаційний вік < 32 тижнів) із хронічним захворюванням легень, які потребують терапії киснем (FiO2 > 21%) протягом принаймні перших 28 днів життя |
Рекомендація помірної сили (B) |
Зниження ризику госпіталізації з приводу РСВ-інфекції |
Біль від ін’єкцій; підвищений ризик захворіти через частіше відвідування лікаря; вартість; побічні реакції на палівізумаб |
Роль уподобань пацієнта: батьки можуть відмовитися від застосування палівізумабу |
|
Немовлята, які потребують терапії палівізумабом, в перший рік життя повинні отримувати максимум 5 доз (15 мг/кг/дозу, по одній щомісячно) препарату під час сезону РСВ-інфекцій |
Рекомендація помірної сили (B) |
Зниження ризику госпіталізації і потрапляння у відділення інтенсивної терапії |
Біль від ін’єкцій; підвищений ризик захворіти через частіше відвідування лікаря; вартість; побічні реакції на палівізумаб |
Винятки: слід використати меншу кількість доз, якщо сезон РСВ-інфекцій закінчується до отримання 5 доз; щомісячні профілактичні щеплення слід припинити, якщо дитину госпіталізовано з приводу РСВ-інфекції на фоні вакцинації |
|
Необхідно дезінфікувати руки до і після безпосереднього контакту з пацієнтами, після контакту з предметами в оточенні пацієнта і після зняття рукавичок |
Сильна рекомендація (B) |
Зменшення поширення хвороби |
Можливе подразнення шкіри рук |
– |
|
Усі, хто доглядає за дітьми з бронхіолітом, повинні використовувати засоби для обробки рук на спиртовій основі; якщо такі засоби не доступні – мити руки з милом |
Сильна рекомендація (B) |
Зменшення подразнення шкіри рук |
Миття рук необхідне за наявності на них видимого бруду; засоби для обробки рук на спиртовій основі неефективні проти Clostridium difficile, можуть призвести до пожежі, дещо збільшують витрати |
– |
|
При діагностуванні бронхіоліту в немовлят і дітей слід дізнаватися, чи зазнають вони впливу тютюнового диму |
Рекомендація помірної сили (C) |
Виявлення немовлят і дітей, які наражаються на ризик; консультування членів сім’ї з метою запобігання ризику розвитку тяжкої хвороби |
Потрібен час для отримання інформації |
Роль уподобань пацієнта: батьки можуть заперечувати вживання тютюну, хоча насправді є курцями |
|
При діагностуванні у дитини бронхіоліту необхідно проінформувати тих, хто опікується нею, про вплив тютюнового диму й необхідність припинення куріння (консультування щодо запобігання тютюнокуріння слід починати в пренатальний період і продовжувати в практиці сімейної медицини) |
Сильна рекомендація (B) |
Посилення профілактики негативних наслідків куріння; сприяння зменшенню куріння |
Потрібен час для консультування |
Роль уподобань пацієнта: батьки можуть ігнорувати поради |
|
Слід заохочувати до виключно грудного вигодовування дитини протягом принаймні 6 місяців для зменшення захворюваності на респіраторні інфекції (інформування з питань грудного вигодовування слід розпочати в пренатальний період) |
Рекомендація помірної сили (B) |
Можливе зниження ризику бронхіоліту та інших захворювань; численні вигоди від грудного вигодовування, не пов’язані з бронхіолітом |
– |
Співвідношення користь/шкода: користь переважає ризики Роль уподобань пацієнта: батьки можуть обрати вигодовування молочними сумішами |
|
Лікарям і медсестрам слід інформувати персонал і членів родини про встановлений діагноз, дати рекомендації щодо лікування та профілактики бронхіоліту |
Рекомендація помірної сили (C, на основі результатів обсерваційних досліджень) |
Зменшення поширення хвороби; переваги грудного вигодовування; пропаганда раціонального використання антибіотиків; зменшення ризику ураження легень немовлят, спричинених тютюновим димом |
Потрібен час для належного інформування |
Навмисна невизначеність: поняття «персонал» спеціально не визначено, але повинно включати всіх, хто заходить до кімнати хворого |
Примітки. Рекомендації розроблено для дітей віком від 1 до 23 місяців. Для всіх рекомендацій користь переважає шкоду, якщо не вказано інше.
ССЗ – серцево-судинне захворювання; FiO2 – (від англ. Fraction of inspired oxygen) фракція кисню у суміші, що вдихається; РСВ – респіраторно-синцитіальний вірус; ТГ – тривалість госпіталізації.
1Відповідно до принципів доказової медицини.
Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами S.L. Ralston, A.S. Lieberthal, H.C. Meissner, B.K. Alverson et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134 (5): e1474-e1502