Бронхіоліт: діагностика, ведення пацієнта й профілактика

21.08.2015

Рекомендація

Характеристики рекомендацій

Сила рекомендації (сукупний рівень доказовості)1

Користь

Ризик, шкода, витрати

Доповнення

Діагностика

Слід діагностувати бронхіоліт та оцінювати тяжкість захворювання на підставі історії хвороби та фізикального обстеження

Сильна рекомендація (B)

Не потребує витрат; неінвазивність; точність

Не виявлення інших діагнозів

Приймаючи рішення щодо оцінки стану й ведення дітей із бронхіолітом, необхідно брати до уваги такі чинники ризику тяжкого захворювання, як вік < 12 тижнів, недоношеність в анамнезі, супутні серцево-легеневі захворювання або імунодефіцит

Рекомендація помірної сили (B)

Поліпшене прогнозування перебігу хвороби; адекватна оцінка схильності до захворювання

Можливе занепокоєння батьків з приводу непотрібної госпіталізації

Навмисна невизначеність: поняття «оцінка» не визначено

При діагностуванні бронхіоліту на основі історії хвороби та фізикального обстеження не потрібне планове проведення рентгенологічних або лабораторних досліджень

Рекомендація помірної сили (B)

Зменшення радіаційного опромінення; неінвазивність (менший дискомфорт, пов’язаний із процедурами); зменшення використання антибіотиків; зниження витрат; економія часу

Помилковий діагноз; помилкові діагнози супутніх захворювань

Винятки: немовлята й діти з несподіваним погіршенням перебігу хвороби

Лікування

Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом не слід призначати сальбутамол

Сильна рекомендація (B)

Уникнення побічних реакцій; припинення використання неефективного препарату; зниження витрат

Немає тимчасової користі препарату

Оцінка: загалом неефективність переважає можливу тимчасову користь

Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом не слід призначати адреналін

Сильна рекомендація (B)

Уникнення побічних реакцій; зниження витрат; припинення використання неефективного препарату

Немає тимчасової користі препарату

Оцінка: загалом неефективність переважає можливу тимчасову користь

Винятки: невідкладна допомога пацієнтам, стан яких швидко погіршується

Немовлятам із діагностованим бронхіолітом не слід призначати інгаляції гіпертонічного розчину NaCl у відділеннях невідкладної допомоги

Рекомендація помірної сили (B)

Уникнення таких побічних реакцій, як візинг, надмірна секреція слизу; зниження вартості

Інгаляції гіпертонічним розчином NaCl можна призначати немовлятам і дітям із бронхіолітом, госпіталізованим у стаціонар

Слабка рекомендація, створена на основі результатів рандомізованих контрольованих досліджень з суперечливими висновками (B)

Можливе скорочення строку перебування в лікарні, якщо ТГ > 72 год

Побічні реакції – візинг, надмірна секреція слизу; висока вартість

Співвідношення користь/шкода: користь переважає шкоду від тривалого перебування в лікарні

Оцінка: передбачити ТГ окремої дитини важко. Більшість лікарень США повідомляють про середню ТГ < 72 год для пацієнтів із бронхіолітом. Ця слабка рекомендація стосується тільки випадків, коли ТГ > 72 год

Навмисна невизначеність: ця слабка рекомендація базується на середній ТГ і не стосується конкретного пацієнта

Немовлятам із діагностованим бронхіолітом за жодних умов не можна призначати системні кортикостероїди

Сильна рекомендація (A)

Клінічної користі немає; уникнення побічних реакцій

Немовлятам і дітям із діагностованим бронхіолітом можна не призначати додатково кисень, якщо насичення оксигемоглобіном перевищує 90%

Слабка рекомендація, створена на основі доказів низького рівня і логічних висновків із основних принципів (D)

Зменшення частоти госпіталізацій; скорочення ТГ

Гіпоксемія; фізіологічний стрес; значна ТГ; збільшення частоти госпіталізацій; висока вартість

Оцінка: насичення оксигемоглобіном > 89% є адекватним для оксигенації тканин; ризик гіпоксії при цьому мінімальний

Роль уподобань пацієнта: обмежена

Виключення: діти з ацидозом або лихоманкою

У немовлят і дітей із діагностованим бронхіолітом не обов’язково застосовувати безперервну пульсоксиметрію

Слабка рекомендація, створена на основі доказів низького рівня (C)

Менша ТГ; менша втома через тривожність; зниження вартості

Затримка виявлення гіпоксемії, затримка обґрунтованої відміни оксигенотерапії

Роль уподобань пацієнта: обмежена

Не слід застосовувати фізіотерапію грудної клітки у немовлят і дітей із бронхіолітом

Рекомендація помірної сили (B)

Зменшення стресу від терапії; зниження вартості

У немовлят і дітей із бронхіолітом не слід застосовувати антибактеріальні препарати, за винятком випадків супутньої бактеріальної інфекції або серйозної підозри на неї

Сильна рекомендація (B)

Менше побічних реакцій; зниження антибіотикорезистентності; зниження вартості

Навмисна невизначеність: визначення поняття «серйозна підозра» немає, необхідна думка лікаря. Оцінку джерел можливої серйозної бактеріальної інфекції слід закінчити до застосування антибіотиків

Якщо у немовлят із бронхіолітом неможливо підтримувати гідратацію перорально, треба вводити рідину через назогастральний зонд або внутрішньовенно

Сильна рекомендація (X)

Підтримання гідратації

Ризик зараження, аспірації з назогастрального зонда, дискомфорту, гіпонатріємії, внутрішньовенної інфільтрації, гіпергідратації

Роль уподобань пацієнта: рішення щодо способу гідратації приймається спільно з батьками дитини

Профілактика

Не слід призначати палівізумаб здоровим за іншими параметрами немовлятам з гестаційним віком 29 тижнів 0 діб і більше

Сильна рекомендація (B)

Зменшення болю від ін’єкцій; зменшення використання препаратів із мінімальною користю; менша частота побічних реакцій; зменшення кількості відвідувань медичних закладів і ризику контакту з хворими

Мінімальне збільшення ризику госпіталізації з приводу РСВ-інфекції

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть відмовитися від застосування палівізумабу

Винятки: недоношені немовлята з хронічними захворюваннями легень і немовлята з гемодинамічно значущим ССЗ (див. наступну рекомендацію)

Палівізумаб слід призначати протягом першого року життя немовлятам із гемодинамічно значущим ССЗ або недоношеним (гестаційний вік < 32 тижнів) із хронічним захворюванням легень, які потребують терапії киснем (FiO2 > 21%) протягом принаймні перших 28 днів життя

Рекомендація помірної сили (B)

Зниження ризику госпіталізації з приводу РСВ-інфекції

Біль від ін’єкцій; підвищений ризик захворіти через частіше відвідування лікаря; вартість; побічні реакції на палівізумаб

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть відмовитися від застосування палівізумабу

Немовлята, які потребують терапії палівізумабом, в перший рік життя повинні отримувати максимум 5 доз (15 мг/кг/дозу, по одній щомісячно) препарату під час сезону РСВ-інфекцій

Рекомендація помірної сили (B)

Зниження ризику госпіталізації і потрапляння у відділення інтенсивної терапії

Біль від ін’єкцій; підвищений ризик захворіти через частіше відвідування лікаря; вартість; побічні реакції на палівізумаб

Винятки: слід використати меншу кількість доз, якщо сезон РСВ-інфекцій закінчується до отримання 5 доз; щомісячні профілактичні щеплення слід припинити, якщо дитину госпіталізовано з приводу РСВ-інфекції на фоні вакцинації

Необхідно дезінфікувати руки до і після безпосереднього контакту з пацієнтами, після контакту з предметами в оточенні пацієнта і після зняття рукавичок

Сильна рекомендація (B)

Зменшення поширення хвороби

Можливе подразнення шкіри рук

Усі, хто доглядає за дітьми з бронхіолітом, повинні використовувати засоби для обробки рук на спиртовій основі; якщо такі засоби не доступні – мити руки з милом

Сильна рекомендація (B)

Зменшення подразнення шкіри рук

Миття рук необхідне за наявності на них видимого бруду; засоби для обробки рук на спиртовій основі неефективні проти Clostridium difficile, можуть призвести до пожежі, дещо збільшують витрати

При діагностуванні бронхіоліту в немовлят і дітей слід дізнаватися, чи зазнають вони впливу тютюнового диму

Рекомендація помірної сили (C)

Виявлення немовлят і дітей, які наражаються на ризик; консультування членів сім’ї з метою запобігання ризику розвитку тяжкої хвороби

Потрібен час для отримання інформації

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть заперечувати вживання тютюну, хоча насправді є курцями

При діагностуванні у дитини бронхіоліту необхідно проінформувати тих, хто опікується нею, про вплив тютюнового диму й необхідність припинення куріння (консультування щодо запобігання тютюнокуріння слід починати в пренатальний період і продовжувати в практиці сімейної медицини)

Сильна рекомендація (B)

Посилення профілактики негативних наслідків куріння; сприяння зменшенню куріння

Потрібен час для консультування

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть ігнорувати поради

Слід заохочувати до виключно грудного вигодовування дитини протягом принаймні 6 місяців для зменшення захворюваності на респіраторні інфекції (інформування з питань грудного вигодовування слід розпочати в пренатальний період)

Рекомендація помірної сили (B)

Можливе зниження ризику бронхіоліту та інших захворювань; численні вигоди від грудного вигодовування, не пов’язані з бронхіолітом

Співвідношення користь/шкода: користь переважає ризики

Роль уподобань пацієнта: батьки можуть обрати вигодовування молочними сумішами

Лікарям і медсестрам слід інформувати персонал і членів родини про встановлений діагноз, дати рекомендації щодо лікування та профілактики бронхіоліту

Рекомендація помірної сили (C, на основі результатів обсерваційних досліджень)

Зменшення поширення хвороби; переваги грудного вигодовування; пропаганда раціонального використання антибіотиків; зменшення ризику ураження легень немовлят, спричинених тютюновим димом

Потрібен час для належного інформування

Навмисна невизначеність: поняття «персонал» спеціально не визначено, але повинно включати всіх, хто заходить до кімнати хворого

Примітки. Рекомендації розроблено для дітей віком від 1 до 23 місяців. Для всіх рекомендацій користь переважає шкоду, якщо не вказано інше.
ССЗ – серцево-судинне захворювання; FiO2 – (від англ. Fraction of inspired oxygen) фракція кисню у суміші, що вдихається; РСВ – респіраторно-синцитіальний вірус; ТГ – тривалість госпіталізації.
1Відповідно до принципів доказової медицини.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко за матеріалами S.L. Ralston, A.S. Lieberthal, H.C. Meissner, B.K. Alverson et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014; 134 (5): e1474-e1502

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

01.11.2020 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Принципи лікування гострого риносинуситу у дітей

Початок кожного навчального року для педіатрів є періодом збільшення навантаження за рахунок пацієнтів із гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ). Сьогодні існує багато можливостей лікування таких дітей. У зв’язку з цим іноді у лікарів виникають сумніви щодо доцільності призначення тих чи інших засобів. Особливо це стосується лікування гострого риносинуситу (ГРС)....

01.11.2020 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Бронхіальна астма у дітей: клінічна практика та доказова медицина

Бронхіальна астма (БА) – це найпоширеніше хронічне захворювання дихальних шляхів у дітей. Незважаючи на те що кожен педіатр чи сімейний лікар стикається з такими хворими, існують міжнародні стандарти діагностики та лікування, у клінічній практиці досі зустрічаються випадки гіпо- та гіпердіагностики захворювання, грубі помилки у лікуванні дітей з БА. Складність ведення педіатричних хворих із БА пов’язана з різноманітністю клінічних проявів, що можуть відрізнятися від симптомів у дорослих, обмеженістю діагностичних можливостей у дітей молодшого віку тощо. Крім того, серед батьків і деяких лікарів поширені застарілі переконання щодо лікування БА, яке не лише стає неефективним, а й може нашкодити здоров’ю дитини. ...

01.11.2020 Педіатрія Менінгококова інфекція: питання вакцинації

4-6 вересня 2020 року відбувся в онлайн-форматі Міжнародний конгрес Української академії педіатричних спеціальностей PRIME Рediatrics 2020. Протягом трьох днів педіатри та сімейні лікарі мали змогу взяти участь у більш ніж двадцяти секціях, присвячених професійній комунікації та правовим аспектам роботи лікаря, питанням, що стосуються грудного вигодовування та догляду за дитиною, сучасним алгоритмам та рекомендаціям стосовно ведення пацієнтів із різними захворюваннями, а також їх профілактиці. ...

01.11.2020 Педіатрія Підвищення неспецифічного імунного захисту у дітей: які інструменти в руках педіатра?

Осінь є піковим періодом професійного навантаження на педіатрів, адже зростає частота звернень з приводу гострих респіраторних інфекцій (ГРІ). Особливої уваги потребують діти, які часто та тривало хворіють (діти з рекурентними застудними захворюваннями), адже рутинне симптоматичне (за потреби – етіотропне) лікування забезпечує короткий ефект, а не тривалий результат і запобігання повторним інфекціям. Тому важливо зосередитися на профілактиці подальших епізодів ГРІ шляхом підвищення захисних механізмів організму, які будуть ефективно протидіяти інфекційним збудникам. ...