10 липня, 2016
Роль витаминов группы В в лечении диабетической нейропатии
В настоящий момент одним из наиболее распространенных заболеваний является сахарный диабет.
По оценке Всемирной организации здравоохранения, более 360 млн человек страдают от данного заболевания, а к 2030 г. этот показатель может удвоиться. Каждые 10 секунд в мире диагностируются два новых случая сахарного диабета и каждые 10 секунд один человек умирает от этого заболевания и его осложнений.
Изменения метаболизма при сахарном диабете приводят к поражению всех органов и систем. Наличие данного заболевания увеличивает риск нетравматических ампутаций в 10-15 раз, развития сердечно-сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта) в 2-3 раза по сравнению с подобными показателями в общей популяции. К основным осложнениям сахарного диабета относятся диабетическая ретинопатия (60-80% случаев), диабетическая нефропатия (10-20%), диабетическая нейропатия (20-85%), диабетическая энцефалопатия (90-100%). Одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета является «диабетическая стопа».
В основе развития этого осложнения лежат несколько факторов – ишемия, нейропатия, гиперкератоз и травма.
В патогенезе диабетической нейропатии пусковым звеном является гипергликемия с последующим нарушением метаболизма в нейронах с развитием их отека и дисфункции вследствие: активации альдозоредуктазы (ключевого фермента полиолового пути метаболизма глюкозы) и накопления гидрофильного сорбита и фруктозы; активации протеинкиназы С с развитием дефицита миоинозитола, токсического воздействия свободных радикалов на нейроны, а также активированием и фосфорилированием цитозольной фосфолипазы А2 с увеличением образования арахидоната и простагландина Е 2, участвующих в изменении проницаемости сосудистой стенки и тромбообразовании; усиленного образования действующих вазоконстрикторных простагландинов, которые противостоят NO-зависимой вазодилатации; прямого глюкотоксического стресса и неферментативного гликирования белков с формированием конечных продуктов гликозилирования, активацией фактора роста фибробластов и нарушением функции коллагена I и IV типа, липопротеинов, иммуноглобулина G, ламинина, гепаран сульфата, протеогликанов; микроангиопатического поражения vasa nervorum и развития хронической эндоневральной ишемии; акселерации атеросклероза и др.
Среди патофизиологических механизмов выделены четыре основных, которые определяют патогенетические принципы лечения: образование конечных продуктов гликозилирования; нарушение микроциркуляции; увеличение образования свободных радикалов; ослабление антиоксидантной защиты.
Кроме указанных патофизиологических механизмов следует акцентировать внимание на основных симптомах поражения нервной системы при сахарном диабете, находящихся в зависимости от локализации поражения: периферической (автономная и дистальная нейропатия) или центральной нервной системы. При дистальной нейропатии, которая диагностируется наиболее часто, клинические проявления включают парестезии (онемение, покалывание, жжение, чувство «ползания мурашек» и др.), судороги, нарушение рефлексов, болевой синдром, миопатический синдром и, возможно, трофические язвы.
Согласно статистическим данным диабетические нейропатии развиваются у 54% пациентов с сахарным диабетом 1 типа и у 45% больных с сахарным диабетом 2 типа. На момент установления диагноза сахарного диабета у 10% пациентов существуют признаки диабетической нейропатии. При продолжительности сахарного диабета более 5 лет эта патология диагностируется у 50% больных.
Существуют разные клинические проявления диабетической нейропатии. Болевой синдром встречается только у 10% пациентов с сахарным диабетом. При дистальной прогрессирующей симметричной сенсомоторной полинейропатии жалоб у пациента может не быть. В данной ситуации установление диагноза требует оценки общей, вибрационной чувствительности, осмотра кожных покровов (наличие волос, гиперпигментации, язв), проверку феномена аллодинии, рефлексов, проведения автономных тестов. Болевая нейропатия с поражением мелких миелиновых волокон характеризуется появлением жгучей и стреляющей боли в ногах, которая усиливается ночью и при ходьбе.
Для острой болевой нейропатии без мышечной слабости характерно внезапное начало, симметрические и асимметрические проявления, жгучая, «режущая» боль, минимальный сенсорный дефицит. Иногда развитие острой болевой нейропатии происходит при быстрой потере массы тела.
Диабетическая амиотрофия (люмбосакральная радикулопатия) характеризуется асимметрическими проявлениями, инвалидизирующей слабостью в проксимальных отделах ног. При детальном осмотре возможно выявление автономной нейропатии.
Диагностика диабетической нейропатии включает в себя сбор анамнеза и выявление жалоб больного, исследование вибрационной чувствительности, которое проводится градуированным камертоном Riedel Seifert с частотой колебаний 128 Гц на кончике большого пальца обеих стоп троекратно с последующим вычислением среднего значения; определение тактильной, температурной и болевой чувствительности. Перечисленные выше тесты позволяют быстро и достоверно выявить признаки периферической диабетической нейропатии. Для более детальной диагностики и обнаружения других форм нейропатии проводятся электромиография, электрокардиография (тесты с глубоким дыханием, проба Вальсальвы, проба с изменением положения тела), измерение артериального давления (пробы с изменением положения тела, с длительным сдавливанием кистей рук), рентгеноскопия желудка с контрастированием и без него, ультразвуковое исследование брюшной полости, внутривенная урография, цистоскопия и др.
Лечение периферической нейропатии принято разделять на патогенетическое и симптоматическое. Патогенетическая терапия предполагает проведение мероприятий, направленных на достижение и поддержание стойкой компенсации сахарного диабета. На сегодняшний день доказано, что адекватный гликемический контроль приводит к уменьшению частоты развития новых случаев полинейропатии, а у пациентов с недавно выявленной полинейропатией на фоне стабильного гликемического контроля отмечается регресс клинических симптомов. Кроме того, патогенетическая терапия включает в себя использование ингибиторов альдозоредуктазы – блокаторов полиолового пути метаболизма глюкозы; α-липоевой кислоты, которая активирует митохондриальные ферменты и окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез, а также применение эссенциальных жирных кислот, обладающих антиоксидантным эффектом.
Одно из основных мест в лечении диабетической нейропатии занимают комплексные препараты витаминов группы В, так как они участвуют в качестве коферментов в энергообразующих и других обменных процессах, тем самым влияя на ход различных патологических состояний в организме.
Высокая концентрация тиамина в крови приводит к уменьшению болевых ощущений, связанных с патологическими процессами в нервных волокнах, а также блокирует процессы гликирования белка. Как и другие водорастворимые витамины при пероральном приеме, тиамин имеет низкую биодоступность, которая, к сожалению, не может быть компенсирована увеличением дозы, поскольку всасывание тиамина осуществляется посредством активного транспорта. Значительно большей биодоступностью и отсутствием эффекта «насыщения» обладает уникальное липофильное вещество с тиаминоподобной активностью – октотиамин (комбинированная субстанция витамина B1 и тиоктовой кислоты). Это вещество обладает высокой биодоступностью, создает высокую внутриклеточную концентрацию витамина В1. Октотиамин принимает активное участие в обмене углеводов и жиров, он необходим для синтеза нуклеиновых кислот, потенцирует действие ацетилхолина, принимающего участие в передаче нервного импульса, играет важную роль в регулировании функций мышечной и вегетативной нервной системы, повышает детоксикационную функцию печени, улучшает тканевое дыхание и поступление кислорода к клеткам кожи.
Благодаря способности регулировать метаболизм аминокислот витамин В6 влияет на структуру и функцию нервной ткани, таким образом способствуя нормализации белкового обмена и препятствуя накоплению избыточных количеств нейротоксичного аммиака. Оптимизация деятельности нервной системы дополнительно обеспечивается участием пиридоксина в синтезе катехоламинов, гистамина и тормозящего медиатора центральной нервной системы – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Кроме того, пиридоксин увеличивает внутриклеточные запасы магния, играющего важную роль в обменных процессах и в деятельности нервной системы. Пиридоксин всасывается в jejunum с помощью механизма пассивной диффузии, который не имеет эффекта насыщения, в связи с чем поступление пиридоксина в кровь зависит от его концентрации в просвете кишки. Для коррекции нарушений обмена, возникающих при сахарном диабете, важную роль играет анаболическая функция третьего нейротропного витамина – цианокобаламина (B12). При лечении диабетической нейропатии наиболее значимы способность витамина В12 восстанавливать структуру миелиновой оболочки и уменьшать нейрогенные боли. Для всасывания в кишечнике соответствующих суточной потребности доз цианокобаламина, синтезирующихся микрофлорой кишечника и поступающих с пищей, используется внутренний антианемический фактор Касла. При создании в кишечнике более высоких, чем физиологические, концентраций цианокобаламина, всасывание возможно и без участия фактора Касла за счет пассивного транспорта и пиноцитоза. Длительное сохранение цианокобаламина в организме обусловлено, в частности, эффектом печеночно-тонкокишечной циркуляции. В лечении полинейропатий возможно использование как каждого из нейротропных витаминов в отдельности, так и в комплексе. При внутримышечном введении тиамина, пиридоксина и цианокобаламина их биодоступность составляет около 20%.
Единственным препаратом, который содержит все вышеуказанные компоненты, является оригинальный препарат Нейровитан. Выраженный терапевтический эффект препарата Нейровитан обусловлен рациональным сочетанием витаминов B1, B2, B6 и B12 в терапевтических дозах – 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 25 мг октотиамина, 2,5 мг рибофлавина, 40 мг пиридоксина гидрохлорида, 0,25 мг цианокобаламина. Хорошее усвоение тиамина при приеме препарата per os обеспечивается наличием в его составе октотиамина, так как он обладает пролонгированным действием, более высокой кислотоустойчивостью, всасываемостью и эффективностью по сравнению с тиамином (С.М. Виничук, 2007; Э.В. Супрун, 2008; Н.В. Нагорная, 2009; Л.Г. Кириллова, 2010). Препарат назначается по 1-4 таблетки в сутки. Курс лечения составляет 2-4 нед.
В исследовании В.В. Черниковой и соавт. (2011) оценивалась эффективность применения препарата Нейровитан в составе комплексной терапии диабетической полинейропатии в сравнении с другими витаминными комплексами у больных сахарным диабетом. Результаты исследования показали, что препарат способствовал существенному улучшению клинических данных. Значимых преимуществ парентерального применения витаминных комплексов в сравнении с препаратом Нейровитан не отмечено.
Подготовила Анастасия Лазаренко