3 червня, 2016
Диабетология: что нового в клинических рекомендациях?
За последние несколько месяцев вниманию медицинской общественности были представлены обновления сразу нескольких клинических руководств по диагностике и лечению сахарного диабета (СД) и его осложнений, а также некоторые новые рекомендации. Рассказать о нововведениях мы попросили ведущего диабетолога нашей страны, члена-корреспондента НАМН Украины, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
Новое в стандартах ADA‑2016 по диагностике и лечению СД
Б.Н. МаньковскийТрадиционно в начале каждого года свое клиническое руководство обновляет Американская диабетическая ассоциация (ADA). Впервые эта организация опубликовала рекомендации в 1989 году, когда доказательная медицина только зарождалась. Этот первый документ содержал всего четыре страницы текста и 10 пунктов литературы и основывался преимущественно на мнении экспертов. Сегодня это объемное и очень подробное клиническое руководство, составленное с учетом сотен клинических испытаний и метаанализов и признанное одним из наиболее авторитетных гайдлайнов в нашей области медицины.
Обновление 2016 года в первую очередь сосредоточено на адаптации рекомендаций по лечению диабета для отдельных групп населения (этнических, культурных, социально-экономических, возрастных, с различными сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями – когнитивной дисфункцией, психическими нарушениями, ВИЧ и т.д.).
Что касается диагностики СД, то сделан особый акцент на том, что все рекомендуемые диагностические тесты – уровень глюкозы в плазме натощак, концентрация глюкозы в плазме через 2 часа после перорального теста на толерантность к глюкозе и гликозилированный гемоглобин (HbA1c) – являются равноценными для установления диагноза СД. Эксперты ADA полагают, что скрининг на СД 2 типа должен проводиться для всех взрослых, достигших возраста 45 лет, независимо от индекса массы тела (ИМТ), а для лиц с избыточным весом – в любом возрасте.
В этом году ADA обновила также некоторые положения по профилактике сердечно-сосудистых осложнений при СД. В частности, вводится новый и более специфичный термин «атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание» (аtherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) вместо «сердечно-сосудистого заболевания» (cardiovascular disease, CVD).
Кроме того, теперь рекомендуется рассмотреть вопрос о назначении аспирина для женщин с СД в возрасте 50 лет и старше, которые имеют по крайней мере один дополнительный фактор риска (раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе, курение, наличие артериальной гипертензии, дислипидемии или альбуминурии), но не подвержены повышенному риску кровотечений. Ранее такая рекомендация касалась женщин 60 лет и старше, однако новые исследования показывают, что риск атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и инсульта у женщин с СД старше 50 лет как минимум эквивалентен таковому у мужчин или, возможно, даже выше. Лица с СД в возрасте до 50 лет, но с множественными факторами риска сердечнососудистых заболеваний, такими как ожирение и артериальная гипертензия, также могут получить пользу от регулярного приема аспирина.
В новой версии рекомендаций появилось указание на то, что добавление эзетимиба (селективный ингибитор абсорбции холестерина) к средним дозам статинов может обеспечить дополнительные преимущества у некоторых пациентов с СД и дислипидемией. Это касается как больных, которые не переносят лечение статинами в высоких дозах, но нуждаются в более интенсивной липидснижающей терапии, так и лиц, недавно перенесших острый коронарный синдром и имеющих уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) больше 50 мг/дл. В качестве еще одного вспомогательного липидснижающего средства в дополнение к статинам у пациентов с СД и высоким сердечно-сосудистым риском, которые требуют дополнительного снижения холестерина ЛПНП, ADA предлагает рассмотреть ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб), поскольку эти препараты продемонстрировали среднее снижение холестерина ЛПНП в пределах от 36 до 59%. В Украине эти препараты пока недоступны, а вот эзетимиб на нашем рынке уже есть.
В 2016 г. в руководстве появился новый раздел, включающий рекомендации по лечению ожирения у пациентов с СД 2 типа, в том числе в отношении модификации образа жизни, фармакотерапии и бариатрической хирургии.
Термин «нефропатия» был заменен определением «диабетическая болезнь почек» для того, чтобы еще больше сфокусировать внимание на том, что именно СД лежит в основе этого осложнения.
На основании результатов новых исследований уточняется, что для лечения диабетического макулярного отека интравитреальные инъекции анти-VEGF препаратов (пегаптаниб, бевацизумаб) эффективнее, чем лазерная терапия, в отношении замедления снижения зрения и его улучшения.
Что касается пациентов детского возраста, то теперь ADA рекомендует проводить исследование липидного профиля у детей с 10 лет, а не с 2 лет, как ранее.
Целевой уровень HbA1c у беременных был немного ослаблен с <6 до 6-6,5%, а также подчеркивается необходимость индивидуального подхода к его определению в зависимости от особенностей клинической ситуации, в частности склонности пациентки к гипогликемии.
В обновленном документе подробно описывается связь между наличием СД и развитием психических заболеваний. Подчеркивается, что риск развития шизофрении, биполярного расстройства и депрессии у пациентов с СД в 1,7 раза выше, чем у людей без диабета. И наоборот, распространенность СД 2 типа у лиц с шизофренией, биполярным расстройством и депрессией в 2-3 раза выше, чем в общей популяции.
Значительное внимание уделено внедрению информационных и цифровых технологий в систему оказания медицинской помощи при СД и для его профилактики, включая социальные сети, дистанционное обучение, мобильные приложения и т.д.
Наконец, эксперты ADA призывают больше не использовать термин «диабетик» как неэтичное, поскольку, по их мнению, «диабет не определяет человека». Вместо этого следует применять определение «пациент с диабетом».
Обновления консенсуса AACE/ACE по лечению СД 2 типа в 2015 и 2016 гг.
Американская ассоциация клинических эндокринологов (AACE) и Американская коллегия эндокринологии (ACE) впервые представили свой консенсус по лечению СД 2 типа в 2013 году. В 2015 году увидела свет его обновленная версия, учитывающая новые данные доказательной медицины, а вскоре документ был еще раз дополнен и с изменениями представлен в январе 2016 года.
Основным отличием алгоритма для лечения СД 2 типа, предложенным AACE/ACE, от других рекомендаций является более широкий выбор препаратов для первой линии терапии. Среди возможных вариантов метформин стоит на первом месте и имеет наибольшую силу рекомендаций, однако согласно этому алгоритму врач может выбрать и другие препараты для стартовой монотерапии, с обязательным учетом особенностей клинической ситуации и преимуществ/недостатков разных классов сахароснижающих средств.
Что касается изменений в алгоритме сахароснижающей терапии, то с 2015 года ингибиторы SGLT‑2 больше не рассматриваются в качестве таких препаратов, которые «следует использовать с осторожностью», как в варианте 2013 года, и сегодня они считаются третьим по счету, а не пятым, как ранее, вариантом для монотерапии. Также они рекомендованы для добавления к препарату первой линии наряду с агонистами глюкагоноподобного пептида‑1 (ГПП‑1) и ингибиторами дипептидилпептидазы‑4 (ДПП‑4).
Как и в новых рекомендациях ADA, в консенсусе AACE/ACE‑2015 появился отдельный раздел по лечению ожирения. Руководство AACE/ACE при ведении лиц с избыточной массой тела и ожирением предлагает ориентироваться не на ИМТ, как ранее, а на осложнения. Что касается медикаментозной терапии ожирения, то к рекомендованным в 2013 году фентермину, орлистату, лоркасерину и фентермину/топирамату замедленного высвобождения в 2015 году были добавлены лираглутид и налтрексон/бупропион. Фармакотерапию следует рассмотреть у пациентов с ИМТ ≥27 кг/м2 и сопутствующими заболеваниями.
В 2015 году эксперты AACE/ACE включили в свои рекомендации по коррекции дислипидемии эзетимиб и привели результаты исследования IMPROVE-IT. В этом клиническом испытании эзетимиб у лиц с СД, которые составляли 27% от общей когорты, обеспечил снижение риска ASCVD на 14,4% (p=0,023). В 2016 году в раздел по липидснижающей терапии были добавлены ингибиторы PCSK9.
В 2016 году в консенсус AACE/ACE был включен новый раздел по модификации образа жизни, причем речь в нем идет не только о диете и физической нагрузке, но и об адекватном режиме сна, отказе от курения, психологической поддержке и консультациях специалистов по психическому здоровью.
Рекомендации NICE‑2015 по лечению СД
Не с первой попытки удалось утвердить рекомендации по лечению СД 2 типа Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE) Великобритании. Опубликованный в начале 2015 года вариант рекомендаций вызвал шквал критики. Британские клиницисты были возмущены тем, что репаглинид был рекомендован как основная альтернатива метформину при его непереносимости или противопоказаниях к назначению, а также как препарат второй линии в комбинации с метформином. Эксперты обратили внимание на то, что репаглинид характеризуется высоким риском гипогликемии и прибавки веса, а также должен приниматься три раза в сутки перед едой, что негативно сказывается на комплайенсе. Кроме того, пиоглитазон был рекомендован в качестве основного препарата второй линии в комбинации с метформином. В то же время в руководстве даже не упоминались новые сахароснижающие препараты – ингибиторы SGLT2. Многие эксперты выступили с заявлениями, что такие рекомендации в лучшем случае будут игнорироваться, а в худшем могут нанести вред пациентам. NICE возобновил консультации по проекту и дважды вносил в него коррективы, убрав наиболее неоднозначные рекомендации.
Окончательный вариант, представленный в декабре 2015 года, вроде бы устроил медицинскую общественность Великобритании, хотя и не без замечаний. Из спорных осталась рекомендация интенсифицировать лечение, если на фоне монотерапии уровень HbA1c составляет 7,5% или выше. Многие эксперты считают, что интенсифицировать лечение нужно уже при показателе 7%, особенно у относительно молодых пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний.
Еще один спорный момент касается инсулинотерапии при СД 2 типа. Британское руководство рекомендует базальный человеческий инсулин как основной препарат, а аналоги – как альтернативу у тех пациентов, которые не достигают контроля или испытывают частые эпизоды гипогликемии на стандартной инсулинотерапии. Это положение не нравится представителям общественного диабетического движения.
В целом это руководство, как и рекомендации других авторитетных организаций, делает все больший акцент на индивидуализации лечения. Сопутствующие заболевания, риск полипрагмазии и ожидаемая продолжительность жизни должны быть учтены при принятии решений относительно целей и схем лечения.
Новый консенсус AACE/ACE‑2016 по мониторингу гликемии в амбулаторных условиях
Также в начале текущего года AACE и ACE представили еще один, совершенно новый согласительный документ, посвященный вопросам мониторинга уровня глюкозы крови в домашних условиях. Точные данные таких измерений помогают улучшить контроль диабета и предотвращать развитие гипогликемии. Следует напомнить, что Агентство по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выдвигает очень строгие требования к устройствам для самоконтроля гликемии. Так, согласно рекомендациям FDA 2014 года допускается, чтобы не более 5% измерений были вне диапазона погрешности (±15%), и только 1% измерений могут отклоняться более чем на 20%.
В консенсусе AACE и ACE изложена история мониторинга содержания глюкозы в крови, актуальные рекомендации по использованию глюкометров и тест-полосок, принципы непрерывного мониторинга уровня глюкозы (CGM). Основной идеей этого научного соглашения является «эффективный мониторинг», то есть определяющий терапевтические решения, а не «мониторинг ради мониторинга». То есть и врач, и пациент должны понимать, с какой целью они проверяют уровень глюкозы в тот или иной момент времени, а также какие результаты требуют изменений в терапии или образе жизни.
Для амбулаторного самоконтроля гликемии даны следующие рекомендации в различных группах пациентов:
• взрослые с СД 1 типа: по крайней мере 2 раза в день и до 6-10 раз в день, в том числе перед едой, иногда после приема пищи, перед тренировкой или вождением автомобиля, перед сном; CGM рекомендуется, особенно для пациентов с тяжелой гипогликемией в анамнезе или нечувствительности к гипогликемии;
• дети с СД 1 типа: по крайней мере 4 раза в день, в том числе перед едой и перед сном, а также иногда через 1-2 часа после еды, в течение ночи, до и после физических упражнений; рекомендации по CGM такие же, как и у взрослых;
• пациенты с СД 2 типа, получающие инсулин, производные сульфонилмочевины и глиниды: при интенсивной инсулинотерапии – натощак, перед едой, перед сном, периодически в середине ночи; при менее интенсивных сахароснижающих режимах – реже; данные о CGM у этих больных ограничены;
• пациенты с СД 2 типа с низким риском гипогликемии: ежедневный мониторинг уровня глюкозы в крови не рекомендуется, хотя периодические измерения, сделанные после приема пищи и перед сном, могут помочь пациентам понять, как питание и физические упражнения влияют на уровень глюкозы в крови; нет рекомендаций по CGM.
• пациентки с гестационным СД: для тех, кто не получает инсулин, – натощак и через 1 час после приема пищи; при инсулинотерапии – натощак, до и через 1 час после приема пищи; данные о преимуществах CGM ограничены, однако он может быть полезен у женщин, получающих инсулин.
Новые американские рекомендации по скринингу предиабета и СД 2 типа 2016 г.
Стоит обратить внимание и на новое руководство по скринингу СД 2 типа, представленное Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям (USPSTF) в январе текущего года. Хотя нет четких подтверждений того, что скрининг СД 2 типа улучшает долгосрочные исходы, есть определенные доказательства эффективности раннего начала терапии в отношении предупреждения и замедления прогрессирования диабетических осложнений, а также возможности снижения риска развития СД 2 типа у лиц с ожирением и/или предиабетом с помощью модификации образа жизни.
Ранее USPSTF рекомендовала проведение скрининга на наличие СД только у взрослых с артериальной гипертензией, а сейчас – в рамках комплексной оценки сердечно-сосудистого риска у всех лиц в возрасте от 40 до 70 лет с ИМТ ≥25 кг/м2. Диагностические тесты у лиц из группы риска следует проводить каждые три года.
Обновленный консенсус ADA/AHA‑2015 по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у больных СД
СД является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а они, в свою очередь, – самой распространенной причиной смерти взрослых с СД, что подчеркивает необходимость агрессивной коррекции факторов кардиоваскулярного риска у больных диабетом. Во второй половине прошлого года ADA и Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустили новый консенсус по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД 2 типа, который представляет собой обновление предыдущей версии от 2007 г. Настоящее соглашение подробно рассматривает различные аспекты ведения больных СД 2 типа, включая модификацию образа жизни, нормализацию массы тела, применение ацетилсалициловой кислоты, контроль уровня гликемии, артериального давления и липидов крови.
Комментируя проделанную ими работу, авторы документа отметили, что с 2007 г. произошли значительные изменения всех основных аспектов помощи пациентам с СД. Например, в 2007 г. еще велась дискуссия о целесообразности еще большего снижения целевого уровня HbA1c. Однако в 2008 г. были опубликованы результаты сразу трех крупных исследований по оценке эффективности и безопасности интенсивного контроля гликемии – ACCORD, ADVANCE и VADT, которые дали на обсуждаемый вопрос отрицательный ответ. Стало ясным, что с точки зрения профилактики кардиоваскулярных осложнений при СД контроль гликемии не является основной целью, а чрезмерно агрессивная сахароснижающая терапия даже может быть опасной. На сегодня целевой уровень HbA1c для большинства пациентов составляет менее 7%.
Также изменились рекомендации в отношении контроля артериального давления, целевой уровень которого был повышен с 130/80 до 140/90 мм рт. ст. В основу этого изменения легли результаты гипотензивной ветви исследования ACCORD (2010), в которой было показано, что целевой уровень 130/80 мм рт. ст. не дает дополнительных преимуществ и при этом сопряжен с повышенным риском нежелательных явлений. Хотя следует признать, что данный вопрос по-прежнему остается открытым. Завершившееся совсем недавно исследование SPRINT и результаты продолжения антигипертензивной ветви исследования ACCORD заставили ученых и клиницистов вновь вернуться к обсуждению целесообразности более интенсивного контроля систолического артериального давления (<120 мм рт. ст.).
Препаратами первого выбора для лечения артериальной гипертензии у лиц с СД согласно консенсусу ADA/AHA являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина.
Что касается третьего элемента сердечно-сосудистой профилактики при СД – гиполипидемической терапии, – в качестве критерия выбора дозы статинов вместо уровня холестерина ЛПНП стали использовать показатель общего сердечно-сосудистого риска у конкретного пациента. Статинотерапия высокой интенсивности показана лицам с 10-летним риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, который равен или превышает 7,5%.
Прием аспирина в дозе от 75 до 162 мг в день следует рассмотреть у лиц с СД и 10-летним риском сердечно-сосудистых заболеваний, равным или большим 10%.
В разделе по модификации образа жизни цитируется опубликованное в 2013 исследование Look AHEAD, которое показало, что интенсивная модификация образа жизни не снижает частоту кардиоваскулярных событий, хотя и улучшает функционирование и качество жизни пациентов с СД, а также уменьшает количество принимаемых ими препаратов.
Также в новом консенсусе ADA/AHA приведен перечень до конца не выясненных вопросов:
• роль сахароснижающих препаратов в снижении частоты сердечно-сосудистых осложнений;
• роль бариатрической хирургии;
• сердечно-сосудистые риски гипогликемии;
• адекватные целевые уровни артериального давления;
• роль снижения триглицеридов;
• значение визуализирующих методов диагностики и выявления субклинических стадий кардиоваскулярной патологии.
Таким образом, мы видим, что сегодня диабетология является одним из наиболее активно развивающихся направлений медицины. Каждый год появляются результаты многочисленных исследований и метаанализов, а также внедряются в клиническую практику новые препараты, что заставляет авторитетные научные организации достаточно часто пересматривать свои рекомендации. Поскольку многие изменения можно смело назвать кардинальными, практикующему врачу стоит внимательно следить за обновлениями и новыми клиническими рекомендациями.
Подготовила Наталья Мищенко