10 травня, 2016
Оксана Витовская: «После постановки диагноза «сахарный диабет» пациент сразу же должен быть осмотрен офтальмологом»
главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Офтальмология», заведующая кафедрой офтальмологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, консультант глаукомного диспансера Александровской клинической больницы, доктор медицинских наук, профессор.
Диабетическая ретинопатия (ДР) – тяжелое заболевание, при котором поражаются сосуды сетчатки глаза. Во многих случаях указанное осложнение сахарного диабета может привести к слепоте. Однако специалисты обнадеживают: если регулярно обследоваться у офтальмолога и выполнять все предписания врача, с высокой долей вероятности зрение удастся 
сохранить.
О таком сложном заболевании, как ДР, мы беседуем с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Офтальмология», заведующей кафедрой офтальмологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца (г. Киев), доктором медицинских наук, профессором Оксаной Петровной Витовской.
– К сожалению, проблема ДР во всем мире (в том числе и в Украине) продолжает оставаться актуальной (рис.), поскольку в последние годы отмечается значительное увеличение количества случаев сахарного диабета (СД) и возникновения его осложнений. Это сопровождается высоким риском потери зрения, инвалидизации пациента. Следовательно, мы говорим о тяжелом экономическом бремени, которое ложится на государство, больного и его родственников.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) координирует глобальные научные исследования для создания специальных служб и разработки политики с целью борьбы с ДР, глаукомой, возрастной макулодистрофией и аномалиями рефракции. В 2013 г. ВОЗ одобрила «План действий для обеспечения всеобщего доступа к здоровью глаз на 2014-2019 гг.», целью которого является снизить к 2019 г. число случаев предотвратимых нарушений зрения на 25%.
Согласно прогнозам, опубликованным в 2013 г. International Diabetes Federation, за период с 2013 по 2035 год количество пациентов с СД в мире возрастет на 55% (до 592 млн человек). Ожидается также увеличение числа случаев ДР. Следует учитывать, что частота данного осложнения коррелирует с длительностью течения СД. Наличие ДР ассоциируется с повышенным риском других сосудистых осложнений, включая инсульт, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность.
Как пример можно привести так называемое «правило одной трети»:
• у ~1/3 пациентов с СД диагностируют ДР;
• у ~1/3 пациентов с ДР наблюдается диабетический макулярный отек (ДМО);
• у ~1/3 этих пациентов ДМО является клинически значимым.
Насколько нам известно, точные механизмы развития ДР пока еще не установлены…
– Совершенно верно. В настоящее время ученые исследуют разные гипотезы. Но главное – уже известны те факторы риска, которые можно взять под контроль. Так, вероятность развития проблем со зрением при СД существенно возрастает у пациентов с повышенным артериальным давлением (АД), гипергликемией, заболеванием почек, генетической предрасположенностью, а также у беременных. Кроме того, риск развития ДР повышается с возрастом, часто патология возникает у тех, кто курит. Из всех указанных причин первостепенная роль отводится артериальной гипертензии (АГ) и повышенному уровню глюкозы в крови.
На сегодняшний день существует много классификаций ДР: Американской диабетической ассоциации, ETDRS, ВОЗ и др. Какая из них наиболее удобная для клинической практики?
– Начиная с первой попытки классифицировать сосудистые изменения глазного дна, предпринятой в 1890 г. J. Hirschberg, было разработано много классификаций. Так, V. A. Jensen выделил 3 стадии: микроаневризмы, обширные кровоизлияния и пролиферация. М. Л. Краснов и М. Г. Марголис рассматривали такие стадии, как ангиопатия, простая и пролиферативная ДР. После разработки флуоресцентной ангиографии (ФАГ) и лазерной коагуляции появился ряд новых классификаций. Например, в 1978 г. в классификации профессора Л. Т. Кашинцевой были представлены 2 формы заболевания: простая и пролиферативная, а Л. А. Кацнельсон годом позже рассматривал все изменения на сетчатке как препролиферативную и пролиферативную стадии.
В настоящее время существует несколько классификаций ДР. Американская академия офтальмологии (ААО, 2012) разделяет ретинопатию на непролиферативную (легкой, средней степени тяжести, выраженную) и пролиферативную. Отдельно выделяют осложнения ДР: отек макулы, гемофтальм, глиоз, неоваскулярная глаукома, тракционная отслойка сетчатки.
На XII съезде офтальмологов Украины в 2010 г. нашими учеными была принята классификация ДР. Она очень удобна для повседневной клинической практики и предполагает деление ДР на следующие стадии – непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Каждая из них имеет различные фазы: непролиферативная – ишемическую, экссудативную и геморрагическую, препролиферативная – экссудативную и геморрагическую, пролиферативная – неоваскулярную и глиозную. Соответственно, стадия и форма заболевания определяют выбор той или иной стратегии лечения.
Известно, что пациенты с СД должны посещать офтальмолога не реже 1 раза в год. Каков объем обязательных обследований, какие современные методы позволяют не только заподозрить ДР, но и уточнить стадию заболевания?
– Пациентам с СД необходим постоянный офтальмологический контроль. Больной должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (во всяком случае – как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет». Это в первую очередь связано с тем, что риск потери зрения у пациентов с непролиферативной ДР составляет: 25% в течение 3 лет при легкой степени и 50% в течение 3 лет (при умеренной степени) или 1 года (при тяжелой форме ДР). При отсутствии адекватной терапии почти у 1/3 пациентов с клинически значимым макулярным отеком в течение 3 лет возникает значительная потеря центрального зрения.
Совместно с рабочей группой по разработке унифицированного клинического протокола по диабету, которую возглавляет главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Эндокринология», заведующий кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Б. Н. Маньковский, наши специалисты адаптируют современные международные рекомендации по ДР. Большинство руководств, включая руководства ААО и Национального института зрения (NEI), содержат указания на необходимость ежегодного проведения комплексного офтальмологического обследования пациентов с СД. В ряде случаев (беременность, определенные стадии/формы ДР) в силу быстрого прогрессирования патологического процесса существует потребность в более частых визитах (до
1 раза в 3 мес). Если пациент заметил снижение остроты зрения или другие нарушения, следует незамедлительно обратиться к офтальмологу.
Основными методами диагностики являются: определение остроты зрения, осмотр сетчатки с широким зрачком (офтальмоскопия), ФАГ и оптико-когерентная томография (ОКТ) сетчатки.
Существует мнение, что перевод пациентов с СД на инсулинотерапию служит мощным толчком для прогрессирования ДР. Насколько это соответствует действительности?
– По мнению некоторых исследователей, назначение инсулина на ранних сроках уменьшает риск прогрессирования ДР, в то время как запоздалое применение инсулинотерапии сопряжено с заметным ускорением прогрессирования патологических изменений глазного дна в связи с исходно худшим состоянием сетчатки и истощением регуляторных механизмов продукции инсулина. По предположению других ученых, на изменения глазного дна влияет не перевод на инсулин, а исходное состояние сетчатки, длительность заболевания, уровень гликемии, наличие других факторов.
Сохранение зрительной функции на нормальном уровне в первую очередь зависит от степени компенсации диабета. Если течение патологии нестабильно, наблюдается суб- или декомпенсация, офтальмологические вмешательства не обеспечат должной эффективности. Вот почему в профилактике потери зрения при СД принципиально важно тесное сотрудничество с семейными врачами, врачами-эндокринологами и другими медицинскими специалистами.
Перечислите, пожалуйста, показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС). Ограничиваются ли они пролиферативной стадией ДР? Каковы особенности выполнения ЛКС при различных формах и стадиях ДР?
– ЛКС показана при препролиферативной и пролиферативной стадиях ДР. Эффективность указанного вмешательства в первом случае составляет 70-80%, во втором – около 50%. Для оценки рациональности осуществления ЛКС, определения зон ишемии и макулярного отека, на который можно воздействовать ингибиторами рецепторов фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС), необходимо проводить ФАГ и ОКТ.
За последние годы появились и новые лазерные технологии, позволяющие с высокой эффективностью и максимально щадяще воздействовать на сетчатку.
Какова роль специфической медикаментозной терапии, в частности ингибиторов ФРЭС, при ДР?
– Появление в последние годы ингибиторов ФРЭС можно считать революцией в лечении пациентов с макулярным отеком: они позволяют быстро восстановить зрительные функции, уменьшить проявления неоваскуляризации, предотвратить возможные осложнения ДР.
В качестве нового золотого стандарта лечения при ДМО и снижении центрального зрения рассматривается анти-VEGF-терапия с последующей или отсроченной фокальной ЛКС.
К недостаткам этой терапии можно отнести, во‑первых, высокую стоимость, во‑вторых – необходимость повторных инъекций.
Известно, что частым последствием витрэктомии у пациентов с пролиферативной ДР являются геморрагические осложнения. Каковы их причины, методы профилактики? Применения какой лечебной тактики требуют указанные состояния?
– Геморрагические осложнения СД возникают на фоне тяжелого течения заболевания, декомпенсации и, как правило, связаны с неоваскуляризацией. Повторные кровоизлияния характерны для пролиферативной стадии ДР и способны провоцировать тракционную отслойку сетчатки. Хочу подчеркнуть, что ни один, даже самый высококвалифицированный, хирург не может дать гарантии пациенту в отношении рецидивов гемофтальма после операции, ведь на это влияют состояние компенсации и тяжесть течения диабета, другие сопутствующие факторы. Поэтому следует делать акцент на контроль основного заболевания как на основной метод профилактики. Одним из способов предотвращения геморрагических осложнений, в том числе и перед проведением витрэктомии, является применение ингибиторов ФРЭС.
Какие методы профилактики развития и прогрессирования ДР считаются обоснованными с точки зрения патогенеза? Расскажите о роли системной, в том числе метаболической, терапии.
– Нормализация уровня глюкозы, АД и липидов в крови – это ключевые аспекты контроля ДР. Другими методами профилактики развития и прогрессирования ДР являются: отказ от курения, ранняя диагностика и своевременное лечение заболевания. Для сохранения зрения у данной категории пациентов необходимо задействовать все доступные методы: в зависимости от степени поражения можно отдать предпочтение метаболической терапии, нейропротекции, выполнению интравитреальных инъекций, лазерной хирургии, витрэктомии.
Метаболическая терапия предусматривает использование макроэргических соединений (АTФ), витаминов группы В (В1, В6, В12), инозина (рибоксина) и инозита, ноотропов, субстратов пластического обмена (аминокислоты с разветвленной углеводородной цепью – лейцин, изолейцин, валин, глутамин), антигипоксантов, солей янтарной кислоты, ω3-жирных кислот и т. д.
Важно помнить, что лечение ДР должно осуществляться офтальмологами в тесном содружестве с эндокринологами.
Подготовила Эльвира Сабадаш
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (380), квітень 2016 р.