31 серпня, 2015
Реформирование системы оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом: шаг за шагом
Мало кто станет спорить с тем, что отечественная система здравоохранения нуждается в серьезном реформировании. Но на сегодня ситуация кажется настолько запущенной, что даже опытные грузинские реформаторы, похоже, не в состоянии одним махом разрубить гордиев узел. Однако не стоит опускать руки. Народная мудрость гласит, что слона нельзя съесть целиком, но можно по частям. Всем нам следует понять и принять тот факт, что реформирование отечественной системы здравоохранения в действительности будет постепенным, достаточно продолжительным и болезненным процессом.
Далека от совершенства и отечественная система оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД). С чего следует начинать ее реформирование? Какие действия уже предприняты на сегодня? С этими вопросами мы обратились к главному эндокринологу МЗ Украины, доктору медицинских наук, профессору Борису Никитичу Маньковскому.
– Борис Никитич, с чего, по Вашему мнению, необходимо начинать реформирование отечественной системы оказания медицинской помощи больным СД?
– К сожалению, в системе оказания медицинской помощи больным СД в нашей стране накопилось большое количество нерешенных проблем. Безусловно, хотелось бы решить их все сразу, однако сложившаяся сегодня социально-экономическая ситуация, в частности весьма ограниченное финансирование, не дает нам такой возможности. Поэтому наиболее разумным выходом является постепенное решение проблем в зависимости от их приоритета. Одной из наиболее важных задач, которую мы и стараемся решить в первую очередь, является переход на систему реимбурсации (возмещения стоимости препарата) или, точнее, рецептурную систему обеспечения препаратами инсулина. При таком подходе пациент получает инсулин в аптеке по рецепту бесплатно, а потом государство возмещает аптекам стоимость выданных препаратов. Именно такая система в настоящее время применяется практически во всех развитых странах мира.
– Почему внедрение рецептурной системы обеспечения инсулинами является сегодня приоритетом?
– Инсулин – жизнеобеспечивающий препарат, особенно при СД 1 типа, поэтому очень важно всем пациентам предоставить бесперебойный доступ к нему независимо от их социально-экономического статуса или места проживания. В нашей стране препаратами инсулина пациенты с СД обеспечиваются за счет государства, однако имеющаяся сегодня система характеризуется целым рядом существенных недостатков.
Как известно, средства, выделенные в государственном бюджете на закупку инсулина, распределяются по областям Украины так называемыми субвенциями. В дальнейшем области проводят закупки инсулина, выбирая поставщиков посредством проведения тендеров. Ни для кого не секрет, что тендерные государственные закупки инсулинов являются непрозрачными и открывают путь коррупции. Но это не единственная проблема. Как правило, тендеры проходят достаточно сложно, поскольку регулярно блокируются конкурирующими компаниями и дистрибьюторами. Это приводит к затягиванию закупок и поставок инсулинов, в результате чего пациенты на несколько недель, а порой и месяцев остаются без жизненно необходимых препаратов и вынуждены самостоятельно искать выход из сложившейся ситуации. К сожалению, описываемая история повторяется практически ежегодно.
Следующая проблема заключается в том, что при существующей сегодня системе обеспечения ни врач, ни пациент не имеют свободы выбора препарата. В принципе, инсулины разных производителей в значительной степени взаимозаменяемы, однако не всегда такая замена проходит незаметно для состояния здоровья пациента. Например, больной получал один препарат, а в следующем году в соответствии с результатами тендера был закуплен другой инсулин, и врач обязан перевести на него больного. Иногда это чревато утратой контроля над заболеванием или же повышением риска развития осложнений. При рецептурной системе пациент получает именно тот препарат инсулина, который ему назначил врач.
Немаловажным является и тот факт, что при системе тендерных закупок невозможно более-менее точно рассчитать необходимое для закупки количество инсулина. В течение года появляются новые пациенты, которые нуждаются в назначении инсулина, причем заболеваемость может варьировать в достаточно широком диапазоне. В дополнение к этому доза препарата у отдельно взятых пациентов в процессе лечения может изменяться.
Кроме этого, при тендерной системе обеспечения инсулин часто поступает в том числе в те лечебные учреждения, где отсутствуют соответствующие условия для его хранения. Несоблюдение температурного режима приводит к утрате свойств препарата и, соответственно, снижению его активности. В аптеке же имеются все необходимые условия для хранения инсулина, поэтому, приобретая там препарат, пациент может быть более уверенным в его качестве.
Таким образом, даже при поверхностном сравнении системы тендерных закупок и рецептурной системы обеспечения инсулинами становятся очевидными преимущества последней. Тендерная система порочна и морально устарела, поэтому от нее уже давно следует отказаться.
– Что уже сделано для внедрения рецептурной системы и что еще предстоит сделать?
– Разговоры о необходимости реформирования системы обеспечения пациентов препаратами инсулина ведутся уже не один год, однако до недавнего времени каких-либо значимых результатов не было достигнуто. Тем не менее на сегодняшний день можно сказать, что данный процесс наконец-то сдвинулся с мертвой точки. Недавно состоялось заседание коллегии Министерства здравоохранения Украины, которая проходила под председательством премьер-министра Украины Арсения Петровича Яценюка. На повестке дня стояло несколько глобальных вопросов, включая не только глобальную реорганизацию системы медицинской помощи в стране, но и внедрение системы реимбурсации в обеспечении пациентов с диабетом инсулинами. В результате было принято решение перейти к этой системе с 1 января 2016 года.
Безусловно, для внедрения системы реимбурсации еще предстоит сделать ряд важных подготовительных шагов. В первую очередь должна быть создана сеть аптек, которые смогут обеспечивать хранение и доставку инсулина пациентам. Конечно, нереально, чтобы в каждом селе был аптечный пункт, который будет предоставлять инсулин. Но все же мы должны сделать так, чтобы больной получал инсулин в наиболее близко расположенных для него аптеках, в которых имеются все условия для адекватного хранения препаратов.
Кроме того, должен быть создан оперативный реестр, в котором будет вестись учет количества нуждающихся в инсулине больных, доз и вида выданных препаратов. На основании этого реестра аптеки будут получать компенсацию от государства. В последующем нам предстоит создать более полный реестр, который будет содержать данные о больных, длительности диабета, его компенсации, осложнениях и т.д. Пока что подобного масштабного реестра нет ни в одной стране мира, и вряд ли Украина может себе это позволить в нынешней тяжелой экономической ситуации.
Важным вопросом является целесообразность фиксации цен на инсулин в аптеках. В целом я против административного регулирования цен на лекарства, которое вряд ли может работать в условиях рыночной экономики. Если аптекам будет невыгодно, они просто перестанут закупать инсулины. В результате может сложиться ситуация, когда инсулинов просто не будет в наличии, хотя цена на них будет фиксированной. Люди старшего возраста наверняка хорошо помнят пустые полки в магазинах и аптеках при фиксированных ценах во времена Советского Союза. С другой стороны, мы можем оказаться в ситуации, когда после введения с 1 января системы реимбурсации через несколько месяцев в бюджете попросту закончатся выделенные на инсулин средства в связи с его реализацией аптеками по завышенным ценам. Рассчитывать на то, что государство будет добавлять деньги на инсулин, не приходится в силу сложной социально-экономической ситуации в стране. Поэтому соответствующие службы Министерства здравоохранения Украины должны предварительно договориться с поставщиками о тех ценах на инсулин, которые бы устроили обе стороны – государство как заказчика и производителя/поставщика. Я уверен, что можно найти взаимовыгодный компромисс. По крайней мере, именно так работает система обеспечения инсулинами в Европе. При всей свободе выбора и демократии в европейских странах ежегодно формируются общие цены, которые являются предметом компромисса между заказчиками – государством или страховой компанией (в зависимости от системы организации системы здравоохранения) и поставщиками инсулина. Нам важно заранее сформировать приемлемую для всех цену на инсулин, что даст возможность заложить необходимые средства в бюджет.
– Сможет ли эффективно работать такая система в Украине?
– Следует уточнить, что практика реимбурсации не является чем-то абсолютно новым для нашей страны. Черниговская, Полтавская, Кировоградская и Сумская области уже достаточно давно перешли на эту систему в качестве пилотного проекта и не имеют проблем, связанных со срывами тендеров и задержкой закупок. Более того, как показывают статистические данные, в тех областях, которые перешли на эту систему обеспечения инсулинами, значительно снизилась частота ургентных поступлений больных в стационары с острыми осложнениями диабета (комами).
– Как будет решен вопрос с аналогами инсулинов, которые являются более безопасными и эффективными, но в то же время более дорогостоящими по сравнению с обычными генно-инженерными человеческими инсулинами? Какие пациенты смогут их получать бесплатно? Будет ли ограничиваться количество таких пациентов?
– Я являюсь противником административного ограничения назначения аналогов инсулинов. Эти препараты действительно имеют существенные преимущества по сравнению с генно-инженерными человеческими инсулинами, и в развитых странах на них приходится не менее половины всех назначений. Но, к сожалению, у нас такой возможности нет, поскольку цена аналогов существенно выше. Планируется, что аналоги за счет государства будут обеспечиваться пациентам с неудовлетворительной компенсацией диабета на фоне применения обычного инсулина. Возможно, если на аналоги будет сформирована взаимовыгодная цена, мы сможем более широко применять эти препараты. Но пока с повестки дня не будет снят финансовый вопрос, говорить об их широком применении за бюджетные средства не приходится. Погнавшись за массовым назначением аналогов в условиях ограниченного финансирования, мы можем в какой-то момент времени оставить пациентов и вовсе без инсулина.
– Планируется ли в ближайшее время внесение каких-то изменений в отечественные протоколы по оказанию медицинской помощи пациентам с диабетом?
– Согласно решению МЗ Украины в ближайшее время планируется внесение некоторых поправок в отечественный протокол по лечению больных СД 2 типа. Будут учтены те изменения, которые недавно произошли в международных рекомендациях. Протоколы по лечению СД 1 типа утверждены недавно, поэтому они в полной мере актуальны на сегодняшний день.
– Какие еще проблемы в системе оказания медицинской помощи пациентам с диабетом остаются нерешенными и актуальными на сегодня?
– Как я уже говорил, проблем немало. Очень хотелось бы наладить единую систему обучения больных СД, внедрить скрининг на микроальбуминурию и диабетическую ретинопатию, должным образом организовать работу кабинетов диабетической стопы и т.д. Но ввиду очень ограниченного финансирования наиболее актуальным и ключевым вопросом сегодня является переход на систему реимбурсации инсулинов. Другие задачи мы, безусловно, будем активно обсуждать, искать оптимальные пути решения и постепенно решать – шаг за шагом.
Подготовил Вячеслав Килимчук