1 квітня, 2015
Немедикаментозные методы лечения СД 2 типа: недооцененные возможности или неоправданные усилия?
Долгое время диетотерапия была единственным, а позже – основным методом лечения сахарного диабета (СД) 2 типа. Но в последние десятилетия на первый план вышли медикаментозные средства, понемногу заставляя врачей и пациентов забывать о так называемой модификации образа жизни. Действительно, современные сахароснижающие препараты позволяют успешно контролировать уровень глюкозы крови у большинства больных. Нужны ли в таком случае диета, физические нагрузки и другие немедикаментозные вмешательства?
Помочь разобраться в этом вопросе мы попросили главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой
диабетологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
– Какую роль играет модификация образа жизни в лечении СД 2 типа? Можно ли с ее помощью контролировать диабет?
– Еще в конце прошлого столетия, после завершения исследования UKPDS, стало понятно, что контролировать СД 2 типа с помощью только диетотерапии у большинства больных невозможно. Напомню, что в этом масштабном и, наверное, наиболее известном диабетологическом исследовании принимали участие 2520 тыс. пациентов с недавно выявленным СД 2 типа, которых рандомизировали в группы дието- и фармакотерапии. В группе медикаментозного лечения (хлорпропамид, глибенкламид или инсулин) удалось достичь выраженного снижения как уровня глюкозы крови натощак (7; 7,6; 7,4 и 9,0 ммоль/л соответственно; р<0,001), так и гликозилированного гемоглобина – HbA1c (6,8; 6,9; 7,0 и 7,6% соответственно; р<0,001). В подгруппе пациентов с ожирением метформин продемонстрировал похожие результаты. Еще более важен тот факт, что в группе диетотерапии была значительно выше частота микрососудистых осложнений диабета. Поэтому в настоящее время диетотерапия не рекомендована как самостоятельный метод лечения СД 2 типа. Даже у лиц с недавно выявленным заболеванием терапию следует начинать с медикаментозных средств, в первую очередь метформина. Врач может сделать исключение для некоторых пациентов с незначительным повышением уровня глюкозы крови, отсутствием хронических осложнений диабета и высокой мотивацией. Но попытка достичь контроля с помощью только диеты и физической нагрузки не должна быть продолжительной. Если в течение 3-6 мес целевой уровень HbA1c не достигнут, следует назначить медикаментозную терапию.
Однако такими мероприятиями по модификации образа жизни, как диетотерапия и физическая активность, не стоит пренебрегать даже в тех случаях, когда медикаментозное лечение позволяет хорошо контролировать уровень гликемии. Ведь в основе развития большинства случаев СД 2 типа лежит ожирение, которое, как известно, ассоциируется с инсулинорезистентностью. Ожирение и инсулинорезистентность способствуют не только развитию, но и прогрессированию СД 2 типа, повышают риск кардиоваскулярных осложнений и смерти. Снижение массы тела помогает в той или иной степени восстановить чувствительность периферических тканей к инсулину, улучшить контроль диабета и сократить потребность в сахароснижающих средствах. Выраженного эффекта от снижения веса можно ожидать только на ранних стадиях заболевания, когда наибольший вклад в повышение уровня глюкозы вносит инсулинорезистентность. В дальнейшем происходит прогрессивное уменьшение количества функционирующих β-клеток (вследствие глюкозо-, липотоксичности и других факторов), которое, увы, нельзя компенсировать снижением массы тела.
Следует учитывать и тот факт, что ожирение, прежде всего абдоминальное, ассоциируется не только с инсулинорезистентностью, но также с нарушениями липидного обмена, артериальной гипертензией, повышением экспрессии провоспалительных цитокинов и протромботических факторов. Таким образом, благодаря снижению веса появляется возможность лучше контролировать и другие факторы риска, не менее значимые по влиянию на общий прогноз при СД 2 типа, чем гипергликемия.
Нормализовать же массу тела можно с помощью диеты и увеличения физической активности.
– Есть ли научные доказательства того, что диета и физические нагрузки эффективны при СД 2 типа?
– Это зависит от того, что подразумевать под эффективностью. Неоднократно были показаны положительные эффекты диетотерапии и физических упражнений на контроль массы тела, гликемии, артериального давления и других показателей, однако убедительных доказательств влияния на жесткие конечные точки, в частности частоту кардиоваскулярных событий и смертность, пока нет. Впрочем, как нет и надежных доказательств обратного.
В прошлом году были представлены результаты длительного масштабного исследования Look AHEAD, которое было посвящено изучению долгосрочного влияния интенсивной программы по модификации образа жизни, направленной на снижение массы тела у больных СД 2 типа, на клинически значимые исходы и, прежде всего, на риск развития сердечно-сосудистых событий. В исследовании приняли участие 5145 пациентов с СД 2 типа и исходным индексом массы тела (ИМТ) >35 кг/м2 (ожирение 2-3 степени). Они были рандомизированы на две группы:
• интенсивной модификации образа жизни, включавшей низкокалорийную диету (1200-1800 ккал/сут) и физические упражнения ≥175 мин в неделю, направленные на снижение веса;
• традиционной терапии.
В группе интенсивной модификации образа жизни было достигнуто уменьшение массы тела на 8,6% за первый год по сравнению с 0,7% в контрольной группе. К концу исследования данный показатель составил 6 и 3,5% соответственно, разница между группами была статистически достоверной. В ходе исследования у части пациентов основной группы отмечался некоторый прирост массы тела после значительного уменьшения в первый год, однако снижение веса на ≥5% от исходного поддерживалось у всех участников исследования в течение 11 лет наблюдения.
К сожалению, данное испытание было завершено досрочно, поскольку за 11 лет так и не было отмечено различий между группами в отношении первичной конечной точки – частоты развития кардиоваскулярных событий (смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу стенокардии). Возможно, причина отсутствия различий кроется в более интенсивной медикаментозной коррекции факторов сердечно-сосудистого риска в контрольной группе. Так, частота применения антигипертензивных препаратов, статинов и инсулина была достоверно выше в группе контроля. Несмотря на то что снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности достичь не удалось, уменьшение массы тела на фоне диеты и физических упражнений в этом исследовании обеспечило ряд положительных эффектов: снижение уровня HbA1c и артериального давления, сокращение потребности в некоторых лекарственных средствах, уменьшение частоты недержания мочи, проявлений синдрома обструктивного апноэ сна, депрессии, повышение качества жизни, физической активности, улучшение общего состояния здоровья.
– Какая диета рекомендуется больным СД 2 типа?
– У пациентов с СД 2 типа и ожирением основным принципом диетотерапии считается сокращение суточного калоража на 400-600 ккал/сут с целью обеспечить преобладание расхода энергии над ее поступлением. Полезными также являются рекомендации по дробному питанию (3-4 раза в сутки, маленькими порциями), ограничение вечернего приема пищи, сокращение количества легкоусваиваемых углеводов и насыщенных жиров в рационе. Следует отдавать предпочтение углеводам из овощей, фруктов, цельных злаков, включать в рацион питания достаточное количество клетчатки и сводить к минимуму употребление рафинированных продуктов и сахара. Рекомендации по здоровому питанию желательно соблюдать всем членам семьи.
Что касается выбора конкретного пищевого режима, то эффективность показали и низкоуглеводные, и низкожировые диеты, и диета с низким углеводным индексом, поскольку любая из них так или иначе подразумевает ограничение калоража. В последней редакции руководства Американской диабетической ассоциации (ADA-2014), дополненной новым разделом по питанию пациентов с диабетом, рекомендован индивидуальный подход в вопросах диетотерапии в связи с отсутствием надежных данных о преимуществах какой-либо из существующих сегодня диет. Желательно учитывать пищевые предпочтения пациента (это может отразиться на приверженности к диетотерапии), принимать во внимание религиозные, культурные, экономические факторы.
Хорошим вариантом является средиземноморская диета, для которой характерно высокое содержание полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов и низкое содержание насыщенных жиров. Рацион жителей регионов Южной Европы состоит преимущественно из рыбы, белого мяса, оливкового масла, фруктов, овощей, бобовых, характеризуется незначительным содержанием красного мяса и животных жиров, умеренным употреблением красного вина во время еды. Есть данные о том, что такой режим питания может оказывать положительное влияние на жесткие конечные точки. Так, исследование Estruch R. et al. (2013) было посвящено оценке эффективности средиземноморской диеты по сравнению с диетой с низким содержанием жиров у пациентов высокого кардиоваскулярного риска, половина из которых имели СД 2 типа. Через 5 лет наблюдения исследование было досрочно прекращено, поскольку было доказано, что средиземноморская диета снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30% по сравнению с диетой с низким содержанием жиров.
У пациентов с СД 2 типа и нормальной/сниженной массой тела не нужно сокращать суточный калораж, однако важен контроль потребления углеводов – как их количества, так и качественного состава.
Рекомендация по потреблению соли у больных СД 2 типа соответствует таковой в общей популяции: <2300 мг/сут для общей когорты больных СД и еще меньше для лиц с СД и артериальной гипертензией.
– Многим ли пациентам удается снизить массу тела с помощью диеты?
– К сожалению, четко придерживается рекомендаций по питанию лишь небольшая часть пациентов и, соответственно, достичь существенного снижения массы тела удается немногим. Причиной этого является как недостаточное внимание к данной проблеме, так и психологические препятствия. Для успешной модификации пищевого поведения больных СД необходимы их обучение, регулярный мониторинг массы тела и рациона с помощью дневника питания, а также психологическая поддержка, причем не только со стороны врача, но также в формате психотерапии и групп поддержки пациентов.
– Какую роль играют психологи в ведении пациентов с СД 2 типа? Какова ситуация в Украине с оказанием психологической помощи этой категории больных?
– Обучение, социальная реабилитация и психологическая поддержка – важные компоненты успешного лечения СД 2 типа. Давно установлено, что СД оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни человека, а психологические проблемы, в свою очередь, усложняют контроль заболевания и ухудшают прогноз.
С 2001 г. при поддержке Международной диабетической федерации (IDF) проводится масштабное международное исследование социально-психологических аспектов жизни с диабетом. В рамках программы DAWN (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs – англ. «Диабет: отношение, желания, нужды») организуются широкомасштабные опросы людей с диабетом, их семей, медицинского персонала и широкого круга специалистов здравоохранения, имеющих отношение к лечению диабета. Выяснилось, что терапия диабета с ориентацией исключительно на достижение медицинских целей характеризуется серьезными недостатками. Основная причина того, почему более половины людей с диабетом не достигают оптимальных результатов лечения, кроется в игнорировании психосоциального влияния заболевания на пациентов. Исследование выявило необходимость нового подхода к лечению СД, который предполагает ориентацию на качество жизни человека, а не только на показатели гликемии, диету и физическую нагрузку. Поддержка членов семьи, коллег и друзей так же важна в лечении диабета, как и прием лекарственных препаратов. Хотя это же исследование показало, что чрезмерная поддержка со стороны близких и друзей, а также постоянное вмешательство в жизнь человека с диабетом также могут оказывать негативный эффект.
Недавно были представлены результаты нового исследования DAWN2™, в котором принимали участие более 8,5 тыс. больных СД (1368 – с СД 1 типа, 7228 – с СД 2 типа) из 17 стран мира, а также члены их семей и медицинские работники. Около половины пациентов сообщили, что диабет оказывает негативное влияние на их эмоциональное состояние. У 14% опрошенных лиц оно было нарушено в такой степени, что позволяло говорить о наличии депрессии. Было показано, что 19,2% лиц с СД сталкиваются с проблемой дискриминации на почве заболевания. Этот показатель в разных странах варьировал от 11,1 до 30,1%. И наконец, исследование DAWN2™ подтвердило, что участие лиц с диабетом в специальных образовательных программах способствует улучшению самоконтроля и повышению качества их жизни.
В нидерландском исследовании F. Rutters et al. (2013) было показано, что психологические стрессы приводят к повышению смертности больных СД. В нем приняли участие 2385 пациентов, из которых за 20-летний период наблюдения умерли 834 человека (35%), в том числе 239 (28,6%) вследствие кардиоваскулярной патологии и 235 (28,2%) по причине рака.
Относительный риск смерти в подгруппах больных с разным количеством серьезных стрессовых ситуаций в жизни составил: 1 событие – 0,92 (95% ДИ 0,75-1,11), 2 события – 1,29 (95% ДИ 0,83-1,25), 3 события – 1,29 (95% ДИ 1,01-1,65), ≥4 события – 1,51 (95% ДИ 1,15-1,99).
Не вызывает сомнений и негативное влияние на контроль диабета психологических проблем. Неспособность или нежелание уделять внимание лечению СД вследствие психологических особенностей и/или психического состояния приводит к нарушениям режима лечения, питания, физических нагрузок и самоконтроля, приводя к ухудшению гликемического контроля и развитию осложнений. Ухудшение течения СД в свою очередь усугубляет депрессию и еще больше снижает мотивацию. Так замыкается порочный круг, разорвать который можно только с включением в комплексную программу ведения пациентов психологической помощи.
К сожалению, в нашей стране этому аспекту лечения уделяется недостаточно внимания. Штатные клинические психологи есть лишь при некоторых лечебных учреждениях. Часть больных получает психологическую поддержку в школах диабета, однако они не в состоянии предоставить консультацию всем в ней нуждающимся. Сложной является ситуация с оказанием помощи пациентам с серьезными психологическими нарушениями, в частности с тяжелой депрессией на фоне основного заболевания. У многих больных назначение консультации психиатра вызывает настороженность или даже негативную реакцию из-за такого неблагоприятного общественного явления в нашей стране, как стигматизация. Поэтому данная проблема требует серьезного комплексного решения.
– Какие рекомендации следует давать пациентам с СД 2 типа по физической активности?
– В соответствии с современными рекомендациями важным компонентом программы по нормализации массы тела у лиц с ожирением является физическая активность, которая, как правило, дополняет диетотерапию. Режим физической активности для пациента с СД врач выбирает с учетом возраста, наличия осложнений и сопутствующей патологии. Значительная физическая нагрузка противопоказана при сердечной и дыхательной недостаточности, анемии, острых инфекционных заболеваниях, СД в стадии декомпенсации.
Оптимальным видом физической активности считается ходьба, которая должна быть регулярной, умеренной интенсивности, ежедневной. Следует начинать с 10 мин в день, постепенно увеличивая продолжительность занятий до 30-40 мин, с включением коротких (10-15 мин) эпизодов быстрой ходьбы. Если позволяет общее состояние здоровья пациента, можно рекомендовать и более интенсивные аэробные физические нагрузки – бег, плавание, лыжные прогулки, езду на велосипеде. В целом физическим нагрузкам рекомендуется уделять примерно 60 мин ежедневно. Полезная рекомендация – ежедневно подниматься по лестнице, а не на лифте.
Физические нагрузки полезны также пациентам с СД 2 типа и нормальной массой тела, поскольку независимо от динамики веса они улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и снижают инсулинорезистентность.
– Какие перспективы в лечении СД 2 типа открывает бариатрическая хирургия?
– У пациентов с СД 2 типа и морбидным ожирением эффективным методом лечения являются бариатрические операции. Они позволяют достичь существенного снижения массы тела и частоты связанных с ожирением осложнений, в некоторых случаях способствуют ремиссии СД 2 типа и существенному улучшению его течения. Бариатрические операции выполняются в развитых странах мира достаточно давно, поэтому уже есть возможность оценить их долгосрочные эффекты.
Как и в случае снижения массы тела нехирургическим путем, рассчитывать на значительный эффект вмешательства можно только на начальных стадиях СД 2 типа. Результаты опубликованного в прошлом году 15-летнего исследования Swedish Obese Subjects показали, что вероятность достижения ремиссии СД 2 типа зависит от длительности заболевания на момент проведения операции. Так, среди пациентов, прооперированных в первые 3 года после выявления СД 2 типа, ремиссии достигли 47%. Если же операция проводилась при более продолжительном анамнезе диабета, частота ремиссии составляла всего 9%.
– Необходим ли пациентам с СД 2 типа дополнительный прием каких-либо витаминов или микроэлементов? Существуют ли эффективные фитопрепараты для лечения этого заболевания?
– Убедительных доказательств в пользу рутинного применения каких-либо биологически активных добавок (витаминов, микроэлементов, антиоксидантов), лекарственных трав или нетрадиционных методов лечения при СД в настоящее время нет. Кроме того, при их использовании возможны побочные эффекты и нежелательные взаимодействия с другими препаратами.
Подготовила Наталья Мищенко