1 квітня, 2015

Итоги 2014 года в диабетологии: ключевые события, значимые исследования и новые клинические рекомендации

Автори:

Поскольку сахарный диабет (СД) является одной из наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности во всем мире, на изучение возможностей его профилактики и лечения выделяются значительные средства. Каждый год приносит новые открытия, достижения, знания, которые позволяют сделать следующий шаг на пути к повышению эффективности лечения этого серьезного инвалидизирующего заболевания. Насколько плодотворным стал 2014-й для мировой диабетологии? Какими важными научными данными пополнилась доказательная база и каковы точки приложения этих открытий в практике клинициста? Подвести итоги года мы попросили ведущего диабетолога нашей страны, главного внештатного специалиста МЗ Украины по эндокринологии, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), члена-корреспондента НАМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.

Ключевые события 2014 года
Прошедший год был достаточно насыщенным для мировой и отечественной диабетологии: проведено несколько крупных научных форумов, опубликованы результаты ряда масштабных долгосрочных исследований, представлены новые практические рекомендации.
Из наиболее авторитетных диабетологических мероприятий 2014 г. следует отметить 74-ю ежегодную встречу Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA), которая проходила 13-17 июня в г. Сан-Франциско (США), и юбилейный 50-й конгресс Европейской ассоциации по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD), состоявшийся 15-19 сентября в г. Вене (Австрия). Оба форума собрали примерно по 18 тыс. участников.
В Украине в 2014 г. также состоялось два крупных мероприятия. 24-26 апреля в г. Киеве проходила V Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной диабетологии», а 20-22 октября был проведен VІIІ съезд Ассоциации эндокринологов Украины, посвященный 50-летию ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко НАМН Украины».
На этих научных собраниях традиционно были представлены и обсуждены наиболее интересные исследования прошлого года. Напомним их результаты читателям нашего сайта.

Исследование ADVANCE-ON акцентирует внимание на необходимости раннего достижения контроля гликемии и артериального давления у пациентов с СД 2 типа
В 2014 г. были презентованы результаты сразу нескольких программ длительного последующего наблюдения участников масштабных клинических исследований. Так, на юбилейном конгрессе EASD были представлены результаты программы ADVANCE-ON, в рамках которой в течение 10 лет наблюдали 8494 пациентов с СД 2 типа, ранее принимавших участие в исследовании ADVANCE. После завершения ADVANCE ведение пациентов обеих групп (интенсивной и стандартной сахароснижающей терапии) было одинаковым и привело к быстрому уравниванию показателей гликемии. Через 10 лет наблюдения не было обнаружено достоверных различий между группами по первичной конечной точке – частоте серьезных кардиоваскулярных осложнений (нефатальный инфаркт миокарда и инсульт, сердечно-сосудистая смерть) и общей смертности (ОР 1,00, 95% ДИ 0,92-1,08).
К сожалению, итоги ADVANCE-ON не соответствуют результатам программы последующего наблюдения участников исследования UKPDS, показавшего наличие «эффекта наследия» интенсивной сахароснижающей терапии. Этим термином называют сохранение благоприятного влияния интенсивного гликемического контроля на риск осложнений СД и летального исхода, несмотря на быстрое исчезновение разницы в уровне гликемии между группами после завершения основного этапа клинического испытания. Означают ли результаты ADVANCE-ON это отсутствие «эффекта наследия» при СД 2 типа? Скорее всего, нет. Заслуживают внимания существенные различия между UKPDS и ADVANCE и, прежде всего, характеристики изучаемых когорт. В исследовании UKPDS принимали участие более молодые пациенты с недавно выявленным СД 2 типа. В то же время анамнез диабета у участников ADVANCE был значительно большим с более высокой исходной частотой сердечно-сосудистых заболеваний. То есть в очередной раз было получено подтверждение идее максимально раннего достижения гликемического контроля у пациентов с СД 2 типа.
Важно отметить, что в ADVANCE-ON не было обнаружено негативного влияния интенсивной сахароснижающей терапии на кардиоваскулярные исходы. Кроме того, было показано очень существенное снижение частоты развития почечной недостаточности в группе интенсивной терапии (ОР 0,54, 95% ДИ 0,34-0,85, р=0,007).
Результаты гипотензивной ветви ADVANCE-ON также расходятся с исследованием UKPDS, которое не показало долгосрочной эффективности жесткого контроля артериального давления (АД). В исследовании ADVANCE-ON через 10 лет последующего наблюдения в группе интенсивного контроля АД сохранялось достоверное снижение и кардиоваскулярной, и общей смертности. Как и в гипогликемической ветви, после завершения основного этапа исследования ADVANCE пациенты обеих групп (интенсивного контроля АД с помощью комбинации периндоприла и индапамида и стандартной терапии) получали сопоставимое лечение с быстрым уравниванием показателей АД. Тем не менее через 10 лет наблюдения риск смерти от любой причины и смерти от сердечно-сосудистых осложнений был по-прежнему достоверно ниже в группе интенсивного контроля АД (ОР 0,91 с 95% ДИ 0,84-0,99, р=0,03 и ОР 0,88 с 95% ДИ 0,77-0,99, р=0,04 соответственно). Также наблюдалась тенденция к снижению частоты серьезных кардиоваскулярных осложнений с пограничным показателем статистической достоверности (р=0,06). Причиной различий в результатах гипотензивных ветвей UKPDS и ADVANCE-ON мог быть разный масштаб исследований. Значительно большее количество участников ADVANCE, по всей видимости, обеспечило необходимую статистическую мощность.
Таким образом, исследование ADVANCE-ON акцентирует внимание на необходимости раннего интенсивного контроля гликемии и АД у пациентов с СД 2 типа.

Исследование ORIGINALE подтвердило безопасность раннего начала терапии инсулином гларгин у пациентов с предиабетом и недавно выявленным СД 2 типа
В текущем году были представлены результаты последующего наблюдения участников еще одного масштабного диабетологического исследования – ORIGIN. В программу ORIGINALE были включены 5869 из 10535 пациентов, завершивших 6-летнее исследование ORIGIN. Их наблюдали в течение 2,5 лет после завершения ORIGIN. ORIGINALE не показало достоверных различий между группами по комбинированной первичной конечной точке, включавшей сердечно-сосудистую смерть, инфаркт миокарда и инсульт (ОР 1,01, 95% ДИ 0,94-1,10, р=0,72).
На основании результатов ORIGIN и ORIGINALE можно сделать вывод о безопасности длительной терапии инсулином гларгин при СД 2 типа. По всей видимости, его раннее назначение при СД 2 типа и тем более при предиабете нецелесообразно, однако при недостаточной эффективности пероральной сахароснижающей терапии такое лечение будет и эффективным, и безопасным.
Заслуживает внимания и тот факт, что в исследовании ORIGIN/ORIGINALE не было показано преимуществ применения омега-3-ПНЖК у пациентов с недавно выявленным СД 2 типа или предиабетом в отношении сердечно-сосудистых исходов (ОР 1,00, 95% ДИ 0,92-1,08, р=0,97).

Исследование DPPOS еще раз продемонстрировало актуальность первичной профилактики СД 2 типа
DPP – это масштабное продолжительное рандомизированное контролируемое исследование, которое было посвящено оценке эффективности модификации образа жизни и метформина в снижении риска развития СД 2 типа у лиц с повышенным риском развития этого заболевания. В исследовании DPP принимали участие 3234 пациента с избыточной массой тела или ожирением и нарушенной толерантностью к глюкозе. У большинства из них имелся в семейном анамнезе диабет. Участники были рандомизированы в одну из трех групп: интенсивной модификации образа жизни, приема метформина в дозе 850 мг 2 раза в день или плацебо. Результаты DPP были представлены в 2002 г. и показали выраженное снижение частоты новых случаев СД 2 типа в группах интенсивной модификации образа жизни и применения метформина по сравнению с группой контроля на 58 и 31% соответственно. Снижение наблюдалось у мужчин и женщин, лиц разных рас и возрастных групп, включая пожилой и старческий возраст.
В этом году были представлены результаты программы DPPOS (DPP Outcomes Study), в рамках которой осуществлялось продолжительное последующее наблюдение 85% пациентов из исходной когорты исследования DPP. Все участники из групп плацебо и метформина были включены в программу интенсивной модификации образа жизни. Дополнительную поддержку в этом направлении получили лица из исходной группы модификации образа жизни.
Результаты DPPOS показали долгосрочную эффективность стартовых вмешательств. В течение 15 лет СД развился примерно у половины участников. Ежегодная заболеваемость диабетом в рамках DPPOS была сопоставимой во всех трех группах, однако разница между ними по кумулятивной частоте СД за весь период была статистически достоверной. Так, частота новых случаев диабета за 15-летний период была на 27% ниже в группе модификации образа жизни и на 18% – в группе метформина по сравнению с таковой в группе плацебо. Получены данные о потенцирующем эффекте модификации образа жизни и метформина по сравнению с приемом плацебо у женщин с гестационным диабетом в анамнезе.
Исследование не показало достоверного влияния оцениваемых вмешательств на частоту кардиоваскулярных событий, которая была сопоставима во всех группах. Однако авторы исследования подчеркивают, что возможной причиной этого была очень низкая частота событий во всех группах, что помешало продемонстрировать эффективность вмешательств. Кроме того, при проведении дополнительного анализа исследователи обнаружили более низкую частоту сердечно-сосудистых катастроф в подгруппе лиц, у которых СД не развился, по сравнению с теми, у кого заболевание развилось. Эти данные свидетельствуют в пользу точки зрения, что данному исследованию просто не хватило продолжительности или статистической мощности для обнаружения кардиопротекторного эффекта модификации образа жизни и приема метформина. Кроме того, у лиц, у которых не развился СД, частота микрососудистых осложнений была на 28% ниже.
И хотя не было показано статистически значимого влияния на риск микро- и макрососудистых осложнений диабета, частота ряда вторичных конечных точек (дислипидемии, артериальной гипертензии, метаболического синдрома, уровня С-реактивного белка, применения гиполипидемических препаратов) была достоверно ниже в группе модификации образа жизни.
Стоимость мероприятий, направленных на интенсивную модификацию образа жизни, была вполне приемлемой – 10 760 долларов на 1 QALY (одного года жизни с качеством жизни, соответствующим абсолютному здоровью) по сравнению с плацебо. Авторы исследования считают это очень хорошей инвестицией.

Исследование GLINT расставит точки над «і» в вопросах долгосрочной эффективности метформина
Продолжительное британское исследование UKPDS стало самым известным в истории диабетологии. Результаты испытаний, показавшие снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при применении метформина, позволили рекомендовать его в качестве препарата первой линии для лечения СД 2 типа. Однако у многих экспертов вызывал вопрос очень небольшой размер выборки пациентов, получавших метформин в рамках UKPDS (немногим более трехсот человек). Поэтому дискуссия о том, должен ли метформин быть препаратом первой линии, практически не утихала все эти годы. Также открытым остается вопрос противораковых свойств метформина, обнаруженных в ретроспективных исследованиях, но не подтвержденных пока в рандомизированных клинических испытаниях.
Британские ученые из Оксфордского университета приняли вызов и спланировали новое, масштабное и продолжительное проспективное плацебо-контролируемое исследование по изучению долгосрочных эффектов метформина у пациентов с предиабетом. В исследовании GLINT, презентованном в этом году, примут участие 11 834 пациента в возрасте 40 лет с повышенным риском развития СД 2 типа и 10-летним кардиоваскулярным риском не менее 20%. Завершится исследование в 2022 г. и позволит получить ответы сразу на три важнейших вопроса:
· снижает ли метформин кардиоваскулярную заболеваемость и смертность?
· имеет ли метформин противораковые свойства?
· способен ли метформин предупреждать развитие СД 2 типа?

Статины: риск развития СД 2 типа есть, но преимуществ больше
Результаты итальянского популяционного исследования G. Corrao et al., опубликованные летом 2014 г. на сайте Diabetes Care, подтверждают выявленное ранее повышение риска СД 2 типа на фоне терапии статинами, но при этом убедительно показывают, что преимущества такой терапии значительно перевешивают риск.
Авторы проанализировали результаты наблюдения 115 тыс. пациентов, получавших статины. В течение периода наблюдения (в среднем 6,4 года) СД развился у 9,6% участников, то есть заболеваемость составила 14,9 случаев на 1000 пациенто-лет. Относительный риск развития СД у пациентов с низкой приверженностью к терапии статинами составил 1,12, средней – 1,21, высокой – 1,32. Субанализ не выявил различий между отдельными статинами по риску развития СД.
Авторы исследования рассчитали, что длительное лечение 280 пациентов статинами приводит к развитию одного случая диабета в год. В то же время по данным проведенного ранее метаанализа для предупреждения одного серьезного кардио- или цереброваскулярного события необходимо пролечить в 7 раз меньше пациентов (NNT=40). Таким образом, польза от применения статинов значительно перевешивает потенциальный риск.

Связь между приемом пиоглитазона и раком мочевого пузыря остается под вопросом
На основании полученных ранее данных Управление по контролю над качеством продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) и Европейское медицинское агентство (EMA) предупреждали о повышении риска развития рака мочевого пузыря при длительном лечении пиоглитазоном. К сожалению, для такой связи, обнаруженной случайно, есть и патофизиологическая предпосылка: пиоглитазон и другие тиазолидиндионы являются агонистами рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (PPAR) γ, экспрессия которых повышена в клетках опухолей мочевого пузыря. Во Франции и Германии пиоглитазон даже был отозван с рынка по этой причине. Однако международное масштабное обсервационное исследование H. Colhoun et al., результаты которого были недавно опубликованы на сайте журнала Diabetologia, не подтвердило наличия такой связи. В анализ были включены результаты 10-летнего наблюдения примерно 1 млн пациентов из нескольких стран мира. Всего было зарегистрировано 3248 случаев рака мочевого пузыря. При этом риск его развития не зависел от применения тиазолидиндионов, как у мужчин, так и у женщин. Но учитывая обсервационный характер этого исследования, для окончательных выводов необходимы дальнейшие научные изыскания.

Неожиданное открытие: антигипертензивное средство открывает новые горизонты в лечении СД 1 типа
Экспериментальное исследование A. Shalev et al. показало, что широко используемое антигипертензивное средство верапамил, относящееся к классу блокаторов кальциевых каналов, приводило не только к остановке прогрессирования СД 1 типа у лабораторных мышей, но и увеличению у них количества β-клеток поджелудочной железы. Более того, у некоторых животных даже была достигнута ремиссия. Предполагается, что верапамил снижает уровень белка TXNIP, оказывающего повреждающее действие на β-клетки и приводящего к их гибели за счет индуцирования воспаления и апоптоза. Универсальная роль TXNIP у всех млекопитающих позволяет надеяться на эффективность верапамила и у человека. Клиническое контролируемое исследование по изучению эффективности верапамила при СД 1 типа у людей начнется в 2015 г. и будет продолжаться в течение года.

Новые препараты и технологии
2014 г. ознаменовался широким внедрением в клиническую практику нового класса сахароснижающих средств – ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (SGLT-2). Эти препараты подавляют реабсорбцию глюкозы в почечных канальцах и тем самым достаточно эффективно снижают ее уровень в крови. В настоящее время в Европе и США одобрены для клинического применения три представителя данного класса – канафлиглозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин, в США уже даже зарегистрирован комбинированный препарат дапаглифлозина и метформина. При сравнении ингибиторов SGLT-2 между собой наиболее выраженное снижение гликозилированного гемоглобина (HbA_1c) продемонстрировал канафлиглозин (-0,81% по сравнению с -0,56% у дапаглифлозина и -0,65% у эмпаглифлозина).
В 2014 г. были представлены результаты метаанализа A. Tsapas et al., включившего 55 исследований по сравнению ингибиторов SGLT-2 и плацебо и 15 испытаний в сравнении с другими препаратами. Было показано не только снижение HbA_1c на 0,69% по сравнению с плацебо, но и массы тела (в среднем на 1,87 кг и 1,31 кг по сравнению с плацебо и препаратами сравнения соответственно), а также систолического АД (на 4,19 и 3,11 мм рт. ст. соответственно). Однако был отмечен и негативный момент – некоторое повышение риска гипогликемии по сравнению с плацебо (ОР 1,13, 95% ДИ 1,03-1,25), а также уже известное и ожидаемое увеличение частоты инфекций мочевыводящих путей и половых органов (ОР 1,21, 95% ДИ 1,06-1,38 и ОР 3,70, 95% ДИ 2,88-4,76).
Остается открытым вопрос долгосрочной эффективности ингибиторов SGLT-2. Прояснить этот момент призваны продолжительные контролируемые исследования, которые завершатся в ближайшие годы: DECLARE-TIMI58 с дапаглифлозином (результаты ожидаются в 2019 г.), CANVAS с канафлиглозином (2018) и EMPA-REG OUTCOME с эмпаглифлозином (2015).
Внедряются в клиническую практику и новые препараты из классов ингибиторов дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) и агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Например, новый ингибитор ДПП-4 омариглиптин эффективен при применении всего один раз в неделю. Считается, что сокращение частоты приема препаратов, как за счет фиксированных комбинаций, так и с помощью уменьшения кратности приема, может повысить приверженность пациентов к лечению, а следовательно и его эффективность. В 2014 г. представлены результаты 24-недельного японского исследования, в котором сравнивали омариглиптин с ситаглиптином, который применяется 1 раз в день в дозе 50 мг. Омариглиптин для однократного приема в неделю продемонстрировал сопоставимую с ситаглиптином сахароснижающую эффективность (-0,66% vs -0,65% HbA_1c) и хорошую переносимость у пациентов с СД 2 типа.
Уже получил одобрение FDA и ЕМА и скоро выходит на фармацевтический рынок новый агонист ГПП-1 дулаглутид, который применяется один раз в неделю. Эффективность и безопасность дулаглутида оценивали в рамках программы AWARD. В исследовании AWARD-1 дулаглутид 1 р/нед в дозах 0,75 и 1,5 мг превзошел по эффективности экзенатид, применявшийся в дозе 10 мкг 2 р/день. В AWARD-3 дулаглутид обеспечил лучший гликемический контроль по сравнению с метформином 1000 мг 2 р/сут, а в AWARD-5 в дозе 1,5 мг оказался лучше ингибитора ДПП-4 ситаглиптина. Еще один представитель этого класса албиглутид для применения один раз в неделю также уже одобрен FDA и ЕМА. В большой исследовательской программе Harmony с участием примерно 5 тыс. пациентов он продемонстрировал эффективность в снижении гликозилированного гемоглобина как в идее монотерапии, так и в комбинации с другими сахароснижающими средствами. Однако у этого класса препаратов есть и «скелет в шкафу» – выявленное на экспериментальных животных моделях повышение риска опухолей щитовидной железы пока еще не опровергнуто у людей.
Летом 2014 г. FDA одобрила новый препарат инсулина с ингаляционным путем введения для лечения СД 1 и 2 типа у взрослых. Ингаляционный инсулин (экзубера) уже однажды выводился на фармацевтический рынок в 2006 г., однако был вскоре отозван из-за неудобства применения, отказа страховых компаний покрывать такое лечение и, соответственно, неудовлетворительной рентабельности. Новый препарат, разработанный другой компанией, компактнее и удобнее в применении, поэтому его разработчики надеются на больший успех. Этот препарат предлагается как альтернатива прандиальному инсулину короткого действия в первые годы после развития заболевания, то есть задача полного отказа от инъекций инсулина даже не ставилась при разработке этого препарата. В то же время сокращение количества инъекций может оказать положительное влияние на приверженность к инсулинотерапии и повысить качество жизни пациентов. Препарат не следует применять у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких и бронхиальной астмой, а также у курильщиков из-за риска бронхообструкции.
Продолжается активная разработка и изучение так называемой бигормональной бионической искусственной поджелудочной железы – системы по типу «закрытой петли» с тремя инсулиновыми и одним глюкагоновым датчиком и устройствами введения этих двух гормонов. Два перекрестных исследования с участием подростков (Russell et al.) и взрослых пациентов (Damiano et al.) с СД 1 типа показали ее превосходство над инсулиновой помпой в отношении снижения среднего уровня гликемии и сокращения длительности эпизодов гипогликемии. Разработчики надеются на вывод этого устройства на рынок в 2017 г. после завершения еще нескольких исследований.
Большие надежды в лечении СД 1 типа возлагаются на трансплантацию поджелудочной железы, однако доказательная база данного метода пока ограничена. Поэтому интерес диабетологов в 2014 г. привлекло исследование Occhipinti et al., посвященное изучению долгосрочных эффектов трансплантации поджелудочной железы у 34 пациентов с СД 1 типа (средняя продолжительность заболевания – 23,6 года). Это исследование показало, что трансплантация поджелудочной железы обеспечивает высокую выживаемость больных, независимость от экзогенного инсулина и способствует улучшению метаболических показателей. Так, 10-летний период наблюдения за этими пациентами после операции показал 97% выживаемость (1 случай смерти от инсульта через 5 лет после трансплантации), из них у 67% больных сохранялась функция пересаженного органа. У пациентов, которые к концу 10-летнего периода наблюдения не нуждались в заместительной инсулинотерапии, поддерживался средний уровень гликемии 96 мг/дл по сравнению с 230 мг/дл до операции, показатель HbA_1c снизился с 8,3 до 5,8%, уровень общего холестерина – с 157 до 193 мг/дл, а уровень С-пептида вырос с 0,08 до 2,8 нг/мл (для всех показателей р<0,001). Авторы исследования полагают, что трансплантацию поджелудочной железы можно считать эффективным и безопасным методом для отдельных пациентов с СД 1 типа, в первую очередь для тех, у кого не удается контролировать заболевание с помощью других современных методов лечения (аналоги инсулина, инсулиновые помпы и др.).
Перспективным направлением в лечении СД 1 типа может стать использование стволовых клеток. Так, в сентябре 2014 г. две исследовательские группы сообщили об успешной трансформации стволовых клеток в инсулин-продуцирующие β-клетки (D. Melton et al.; T. Kieffer et al.).

Новые клинические рекомендации
Традиционно в начале года свои обновленные рекомендации по лечению СД представила ADA. Ключевые исправления в редакции руководства 2014 г. касаются скрининга гестационного диабета, лечения болевой формы диабетической нейропатии (ДН) и питания больных СД.
Также важно отметить, что в этом клиническом руководстве с каждым годом делается все больший акцент на индивидуализацию лечения больных СД.
В новой редакции клинического руководства ADA 2014 г. врачам предлагается лечить болевую форму ДН методом проб и ошибок. Если первый препарат не обеспечил ожидаемого эффекта или плохо переносится больным, следует назначить ему другое лекарственное средство, затем еще одно или их сочетание. Следует проводить тщательный мониторинг ответа на терапию, побочных эффектов, удовлетворенности пациента лечением, его приверженности к терапии. Таким образом, можно подобрать оптимальный для каждого больного препарат или комбинацию.
Что касается скрининга гестационного диабета, то в настоящее время существует два основных подхода к его проведению. Первый из них рекомендован Международной ассоциацией групп изучения проблемы диабета у беременных (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG) и ВОЗ и называется одноэтапным скринингом. Этот подход наиболее широко применяется в странах Европы. Он заключается в проведении всем беременным женщинам 2-часового перорального теста на толерантность к глюкозе (ПТТГ) с 75 г глюкозы натощак. Второй подход является двухэтапным и широко применяется в США. В прошлом году именно его рекомендовали Американская коллегия акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) и Национальный институт здоровья (National Institutes of Health, NIH) США. Этот подход подразумевает проведение сначала 1-часового ПТТГ с 50 г глюкозы не натощак, а затем – 3-часового ПТТГ с 100 г глюкозы натощак, но только тем женщинам, у которых были выявлены нарушения на первом этапе. Второй подход хоть и более трудоемкий, но удобнее для пациенток, так как большинству из них не приходится находиться в состоянии натощак в течение нескольких часов. В то же время при применении первого подхода удается выявить больше случаев гестационного диабета. Ранее ADA рекомендовала только одноэтапный подход к скринингу гестационного СД. Актуальная на сегодня позиция ADA заключается в том, что оба подхода имеют одинаковое право на существование и могут применяться в рутинной клинической практике, пока не будут убедительно показаны преимущества какого-либо из них.
В новой редакции руководства ADA появился новый большой раздел, посвященный питанию пациентов с СД. В выборе диетических рекомендаций для больных ADA советует врачам придерживаться индивидуального подхода, поскольку нет надежных данных о преимуществах какой-либо из существующих сегодня диет при диабете (с ограничением углеводов, жиров, низким гликемическим индексом и т.д.). В то же время есть убедительные доказательства того, что при активном участии диетологов в ведении пациентов с СД удается достичь лучшего контроля заболевания.
В 2014 г. было представлено первое отдельное руководство ADA по лечению СД 1 типа у пациентов разных возрастных групп. Новое руководство ADA не предлагает ничего революционно нового в ведении пациентов с СД 1 типа, однако суммирует доказательную базу по этому вопросу, хотя и весьма скудную. Единственным существенным изменением в новом руководстве ADA является универсальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина для детей всех возрастных групп <7,5%. Напомню, что ранее ADA рекомендовала разные целевые показатели в зависимости от возраста ребенка: <8,5% – до 6 лет, <8% – от 6 до 12 лет, <7,5% – для подростков от 13 до 19 лет. Комментируя это изменение, эксперты ADA объяснили, что предыдущие рекомендации базировались на достаточно старых данных, в частности на результатах исследования DCCT. Имевшиеся на то время препараты и технологии не позволяли достичь более низких показателей HbA_1c без существенного повышения риска тяжелой гипогликемии. Хотя следует уточнить, что рекомендованный универсальный целевой уровень HbA_1c не означает, что необходимо стремиться к его достижению у всех без исключения пациентов детского возраста. В руководстве подчеркивается целесообразность индивидуализации целей терапии у детей с СД 1 типа в зависимости от длительности диабета, возраста, наличия сопутствующей патологии, микро- и макрососудистых осложнений, риска гипогликемии и других особенностей пациента. У взрослых пациентов с СД 1 типа целевым остается уровень HbA_1c менее 7% с возможностью индивидуального повышения либо снижения в зависимости от клинической ситуации.
В ноябре 2014 г. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (NICE) обновил свои рекомендации по диагностике и лечению ожирения. Предыдущая версия была опубликована еще в 2006 г. В настоящее время NICE не рекомендует рутинное применение очень низкокалорийной диеты (800 или менее ккал/сут). Такой подход может быть применен только в отдельных ситуациях, когда необходимо быстрое снижение массы тела, например, перед операцией эндопротезирования сустава или в случае ассоциированного с ожирением бесплодия. Бариатрическая хирургия признана эффективным методом лечения ожирения у пациентов с недавно выявленным СД 2 типа. Возможность такого вмешательства может быть рассмотрена уже начиная с индекса массы тела 30 кг/м², а у лиц монголоидной расы даже при более низком показателе.
Американская коллегия спортивной медицины (American College of Sports Medicine, ACSM) и ADA в 2014 г. опубликовали консенсус по физической активности пациентов с СД 2 типа. В этом документе подчеркивается положительное влияние физических нагрузок, как аэробных, так и анаэробных, на уровень липидов крови, артериального давления, общее состояние здоровья и качество жизни. Эксперты рекомендуют пациентам с СД 2 типа физические упражнения умеренной или высокой интенсивности как минимум три раза в неделю с общей продолжительностью не менее 150 мин в неделю, при этом перерыв между занятиями не должен превышать двух дней. Оптимальным видом физической активности признана спортивная ходьба.
Подготовила Наталья Мищенко

Номер: Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (28) грудень 2014 р.