16 лютого, 2015
Полікістоз яєчників: синдром чи діагноз?
За матеріалами VІІІ з’їзду Асоціації ендокринологів України (20-22 жовтня 2014 року, м. Київ)
Пропонуємо ознайомитися з доповіддю члена-кореспондента НАМН України, завідувача відділенням ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України, доктора медичних наук, професора Тетяни Феофанівни Татарчук, яка присвячена одній з актуальних проблем сучасної ендокринної гінекології – синдрому полікістозних яєчників (ПКЯ).
– Минуло майже 80 років, як I. Stein та M. Leventhal уперше описали 7 хворих із вторинною аменореєю, гіпертрихозом і безпліддям, у яких при клиновидній резекції було знайдено склерокистозну дегенерацію яєчників.
Протягом цього досить тривалого історичного проміжку часу докладено значних наукових зусиль, щоб пролити світло на низку питань щодо етіопатогенезу та лікування ПКЯ. Однак учені досі не визначитися стосовно цього стану – у клінічній практиці ПКЯ називають синдромом,
а не захворюванням, і терапія його проводиться посимптомно.
За період із 1935 р., коли вперше був описаний ПКЯ, проведено сотні досліджень та відбулося декілька переглядів діагностичних критеріїв цього стану. Визначеність щодо ознак синдрому ПКЯ та вдосконалення методів його діагностики відіграли не останню роль у зростанні статистичних даних, які свідчать, що діагноз ПКЯ фіксується у кожної 5-ї жінки в популяції.
З 1980-х рр. діагностика синдрому базувалася на співвідношенні лютеїнізуючого гормона (ЛГ) до фолікулостимулюючого гормона (ФГ) та рівнів андрогенів. Еволюція діагностичних критеріїв ПКЯ на сьогодні завершилася прийняттям Роттердамського консенсусу, відповідно
до якого діагноз синдрому ПКЯ ставлять шляхом виключення за умови наявності двох із трьох критеріїв: клінічної або біохімічної гіперандрогенії (ГА), хронічної оліго/ановуляції, ПКЯ, які виявляють за допомогою ультразвукової діагностики (УЗД).
Однак 2013 р. став роком початку нової дискусії з проблеми верифікації ПКЯ. На думку експертів, поняття «синдром ПКЯ» потребує розробки нових критеріїв діагностики та лікування, оскільки під ним розуміють низку неоднорідних патологічних станів, які у більшості випадків об’єднані спільним симптомом ГА. Наявні на сьогодні наукові дані з цього питання дозволили виділити чотири фенотипічні форми синдрому ПКЯ: повний або класичний фенотип (оліго/ановуляція + ГА + УЗД-ознаки ПКЯ); неповний класичний фенотип (ГА + хронічна ановуляція без УЗД-ознак); овуляторна форма (ГА + УЗД-ознаки); нормоандрогенні форми (оліго/ановуляція + УЗД-ознаки). Ці форми дають нове розуміння проблеми, відповідно до якого, ймовірніше за все, при різноманітних фенотипічних формах той чи інший патогенетичний механізм є провідним, тоді як решта другорядними. Стало очевидно, що пошук єдиного патогенетичного механізму або єдиного патогенетичного субстрату – безперспективний.
Структурування на фенотипічні форми синдрому ПКЯ змінило загальні відомості щодо кардіологічних та онкологічних ризиків, які відрізняються залежно від фенотипу. Окрім того, синдром ПКЯ асоціюється не лише
з проблемою фертильності перебігу вагітності та потомства, але й з проблемою соматичного здоров’я у всі вікові періоди жінки, що потребує пожиттєвого медичного супроводу. Тому успішність допоміжних репродуктивних технологій та народження дитини у жінки з ПКЯ не має
бути приводом для самозаспокоєння і втратою до неї інтересу з боку лікаря, оскільки пацієнтки з синдромом ПКЯ мають суттєвий ризик розвитку цукрового діабету, гіперплазії ендометрія, мастопатії та раку грудної залози.
Пильної медичної уваги потребують також діти, народжені від матерів із синдромом ПКЯ.
Отже, нове розуміння проблеми ПКЯ вимагає індивідуалізованого (хоча б із врахуванням фенотипу) підходу до менеджменту цього синдрому, який включає профілактику кардіометаболічних ускладнень, онкопатології; відновлення фертильності; ведення вагітності; вирішення проблем зовнішніх проявів ГА та контрацепції.
Медичного супроводу також потребують підлітки із синдромом ПКЯ та жінки в менопаузі з полікістозом в анамнезі.
На сьогоднішній день провідними патогенетичними механізмами ПКЯ вважають ГА, інсулінорезистентність, підвищення рівня антимюллерового гормона, гіпофізарну дисфункцію та дисфункцію печінки фолікулогенезу.
Перспективними напрямами у вивченні патогенетичних механізмів синдрому ПКЯ на сьогодні є:
– інтраоваріальні, у тому числі паракринні фактори, як причина ГА та порушення фолікулогенезу;
– дисфункція жирової тканини при розвитку мастопатії та ГА;
– хронічне запалення низького ступеня та його вплив на розвиток мастопатії;
– кінцеві продукти гліколізу та окислювального стресу в ґенезі кардіометаболічних ризиків;
– дефіцит вітаміну D та інозитолу;
– повногеномні дослідження.
На сьогодні більш детально можна вести мову про дисфункцію жирової тканини, яка є важливою складовою патогенезу синдрому ПКЯ. За останніми даними відомо, що при ожирінні мають місце гіпертрофія адипоцитів та інфільтрація жирової тканини макрофагами. Вісцеральне
ожиріння, яке притаманне ПКЯ, є причиною вищої активності жирових клітин та більшого вивільнення жирних кислот.
У нашій клініці було проведено дослідження, у якому вивчали адипокіни (лептин, адипонектин, резистин, RBP4, інтерлейкін6–IL6) залежно від наявності або відсутності ожиріння. У дослідженні також визначали
взаємозв’язки адипокінів зі статевими стероїдними гормонами та гонадотропінами. До основної групи було включено 68 пацієнток репродуктивного віку з синдромом ПКЯ (35 жінок з ожирінням та 33 жінки без ожиріння), до контрольної – 54 соматично здорових жінки з нормальною репродуктивною функцією та нормальною масою тіла (табл. 1).
У підгрупі пацієнток з ПКЯ за наявності ожиріння всі показники адипокінів були очікувано гіршими (табл. 2).
Що стосується іншого досліджуваного параметра, рівнів гормонів, то їх показники не так суттєво відрізнялись, але мали відмінності за фенотипами. Повний класичний фенотип синдрому ПКЯ викликає більше гормональних порушень і частіше пов’язаний з наявністю ожиріння.
Неповний класичний фенотип та нормоандрогенія спостерігалися у жінок із нормальною масою тіла (є таке поняття «полікістоз у худих»). Таким чином, ведучи мову про синдром ПКЯ, треба розуміти, що існують різні механізми його розвитку.
Дослідження щодо наявності кореляційних зв’язків між гонадотропними гормонами гіпофіза та адипокінами у групі контролю дало можливість встановити наявність впливу жирової тканини на функцію надниркових залоз, яєчників та гіпофізу. Отримані нами дані співставні з науковими роботами інших авторів. Однак не менш актуальними вважаються відомості щодо втрати позитивного впливу жирової тканини на ендокринні залози у жінок із ПКЯ.
Таким чином, на основі аналізу взаємодії адипокінів із показниками статевої функції та їх паракринною взаємодією можна зробити висновок, що в умовах стану соматичного і репродуктивного здоров’я та відсутності ожиріння адипокіни мають гармонізуючий вплив на жіночу фертильність.
Обираючи схему лікування синдрому ПКЯ, слід враховувати, що починати лікування необхідно з модифікації способу життя. Причому треба наголосити, що відсутність прогресу в нормалізації ваги тіла не є підставою відмовлятися від дотримання дієти та підвищення фізичної активності.
Синдром ПКЯ – єдина гінекологічна патологія, яка вимагає призначення гормональних контрацептивів з антиандрогенним ефектом, які використовуються з метою зменшення ендокринних та клінічних ознак ГА; нормалізації менструального циклу; захисту ендометрія; профілактики метаболічних порушень та онкопатології.
Комбінація ципротерону ацетата 2 мг та етинілестрадіолу 35 мкг є єдиною комбінацією, зареєстрованою для лікування гіперандрогенних станів, яка одночасно забезпечує надійний контрацептивний ефект. Починаючи з грудня 2012 р. в Україні цю комбінацію застосовують при лікуванні андрогензалежних станів, які потребують гормонального лікування, а саме:
– акне, особливо виражених форм та форм що супроводжуються себореєю, запаленням або утворенням вузликів, коли локальне лікування виявляється малоефективним;
– андрогенного облисіння;
– легких форм гірсутизму.
Тривалість лікування комбінацією ципротерону ацетатом та етинілестрадіолом залежить від важкості симптомів андрогенії та чутливості до фармакотерапії. Курс терапії продовжують ще протягом 34 міс після ознак покращення.
Ефективним гестагенним компонентом комбінованих оральних контрацептивів (КОК) є дидрогестерон, який здійснює позитивний вплив на метаболічні порушення при ПКЯ. На сьогодні також запропоновано комбінацію етинілестрадіолу, дроспіренону та фолатів, яка забезпечує
додатковий позитивний ефект на гіпергомоцистеїнемію за рахунок наявності фолату.
Vincenzo de Leo (2007) та співавт. провели оцінку впливу КОК, що містять етинілестрадіол у поєднанні з дроспіреноном, на стероїдогенез надниркових залоз у гіперандрогенних жінок із синдромом ПКЯ. Результати дослідження показали зниження базальної концентрації андрогенів, таких як андростендіон, дегідроепіандростерону сульфат, тестостерон і вільний тестостерон, при незмінній продукції кортизолу після лікування КОК.
Автори дослідження приходять до висновку, що оральні контрацептиви, які містять дроспіренон, зменшують синтез і вивільнення андрогенів у відповідь на адренокортикотропний гормон, не змінюючи синтезу кортизолу.
На сьогодні також доведено, що використання КОК з лікувальною метою суттєво знижує ризик розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій.
Задовільні результати отримано при застосуванні метформіну для профілактики кардіометаболічних ускладнень. Що стосується антиандрогенів, то до їх використання ставляться стримано, оскільки донині актуальним залишається питання безпеки прийому цієї групи
протягом тривалого періоду. На сьогодні продовжують вивчення антиандрогенів природного (рослинного) походження, перші результати застосування яких є обнадійливими.
Підготував Анатолій Якименко