15 грудня, 2015
«Крок за кроком ми маємо йти до Європи, постійно підвищуючи планку надання якісної оториноларингологічної допомоги і рівень професійної освіти…»
Лікар – людина, що присвятила себе служінню іншим людям і бере на себе відповідальність за найдорожче у світі – життя. Однак вважається, що після прийняття клятви Гіппократа на шиї лікаря «затягується стетоскоп», а на його житті ставиться великий червоний хрест. Медична наука та практика дуже динамічно розвиваються, ніщо не стоїть на місці, і сьогодні лікарі повинні змінювати свої погляди й підходи до лікування, ставлення до пацієнта – це вимога сучасності. Для того щоб бути справжнім фахівцем, треба йти в ногу з часом.
– Гострий риносинусит – захворювання, з яким отоларинголог, педіатр чи сімейний лікар має справу майже щодня, і в більшості випадків пацієнт отримує рецепт на антибіотик. Наскільки обґрунтованою є така лікувальна тактика?
– Так, гострий риносинусит, як і інші інфекції ЛОР-органів, є одним із найбільш поширених захворювань та найбільш частою причиною звернення за медичною допомогою. Однак, незважаючи на те що більшість випадків цих захворювань спричинена вірусними інфекціями, ми зустрічаємось з досить частим необґрунтованим призначенням антибактеріальних препаратів. На жаль, протягом кількох десятиліть існувала певна «норма» призначення антибіотиків – останні призначались приблизно 60-70% пацієнтів. Спостереження і дослідження показали, що цей підхід себе не виправдав, оскільки не відбулося очікуваного приросту в ефективності лікування. Більше того, наслідком такої практики став різкий ріст кількості резистентних штамів мікроорганізмів.
– З якими проблемами може мати справу людство у майбутньому внаслідок формування резистентних штамів мікроорганізмів?
– Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) заявляє, що стійкість до антибіотиків є глобальною проблемою. ВООЗ були проаналізовані дані із 114 країн світу, на підставі яких можна зробити висновок про те, що на сьогодні резистентність до антибіотиків спостерігається у всьому світі. Проблема резистентності безпосередньо пов’язана зі зниженням ефективності лікування, особливо за наявності безумовних показань до антибактеріальної терапії. Експерти прогнозують настання «постантибіотичної» епохи, коли люди, можливо, будуть вмирати внаслідок простих інфекцій, які раніше протягом десятиліть вважалися легковиліковними.
Рис. 1. Кількість нових антибіотиків, зареєстрованих з 1983 по 2007 рр.Слід зазначити, що про економічні та соціальні наслідки поширеності резистентних штамів мікроорганізмів експерти попереджали і раніше. Враховуючи потреби охорони здоров’я, з 60-х років минулого століття фарміндустрія активно постачала на ринок нові антибіотики. Однак ситуація кардинально змінилась в останні 20 років. Процес відкриття і впровадження нових молекул перейшов у стагнацію (рис. 1).
Сам механізм формування резистентності доволі простий. Антибактеріальна терапія, основною метою якої є ерадикація патогенів, в силу тих чи інших причин не досягає своєї мети, в результаті чого відбувається селекція резистентних мікроорганізмів всередині їх популяції. Мікроорганізми швидко мутують і набувають резистентності навіть до відносно нових антибактеріальних препаратів. В результаті люди хворіють довше і частіше помирають. Дуже показовою є світова статистика щодо рівня смертності від інфекцій, насамперед респіраторних (рис. 2).
Рис. 2. Основні інфекційні причини смертності в світі у 1998 році (млн осіб)
– Що обумовило виникнення такої ситуації?
– Причин цього є достатньо багато, в тому числі глобальних. Але низка причин залежить серед іншого і від нас, лікарів, і від нашої співпраці з пацієнтами. Зазначу, що їх не так і багато (рис. 3). По-перше, це призначення антибіотиків за відсутності показань, «на всякий випадок», що пов’язано насамперед із якістю діагностики. По-друге, неадекватна антибіотикотерапія на тлі відсутності адекватного патогенетичного лікування. Значний вплив на формування резистентності також мають припинення прийому антибіотика після суб’єктивного покращення стану, використання неякісних ліків, а також безрецептурний продаж препаратів.
Рис. 3. Основні причини антибіотикорезистентності
Міжнародний досвід показує, що неадекватне призначення, неконтрольоване використання, недостатні дози, можливо, широке використання препаратів із недоведеною біоеквівалентністю вже призвели до практичної втрати важливих груп препаратів: тетрациклінів, ранніх цефалоспоринів і триметоприму/сульфаметоксазолу. В останні роки прослідковується чітка тенденція до формування вже у найближчому майбутньому резистентності до ще одного класу життєво важливих антибіотиків – макролідів.
– Чи можливо зупинити процес формування антибіотикорезистентності?
– З позицій національної безпеки протидія розповсюдженню проблемних мікроорганізмів є пріоритетним завданням. Впровадження в практику охорони здоров’я обґрунтованих, заснованих на доказах медико-технологічних документів, зокрема протоколів лікування, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових дій, – єдиний механізм, здатний забезпечити захист національних інтересів з цієї проблеми. У зв’язку з цим необхідно аналізувати і розуміти причини змін сучасних міжнародних рекомендацій, щоб визначити дії як лікарів, так і організаторів охорони здоров’я.
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Гострий риносинусит у дорослих та дітей» має на меті забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу пацієнтів до медичної допомоги, що базується на даних доказової медицини, та встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з гострим риносинуситом, включаючи і антибактеріальну терапію.
У зазначеному документі зосереджено увагу на переважно клінічних критеріях діагностики (немає потреби підтверджувати діагноз іншими складними методами діагностики). Антибактеріальну терапію слід призначати тільки тим пацієнтам, у яких клінічна картина захворювання відповідає критеріям гострого бактеріального риносинуситу з урахуванням ступеня тяжкості захворювання. Останній визначається із урахуванням як точки зору лікаря, так і суб’єктивної оцінки стану самим пацієнтом. Оскільки згідно з діагностичними критеріями неможливо достовірно встановити бактеріальний етіологічний чинник, основу антибактеріальної терапії складає емпіричний вибір антибактеріального препарату. Грецьке слово «емпірична» означає терапію, яка повинна покласти початок знищенню, в першу чергу, найбільш вірогідних і потенційно небезпечних збудників захворювання. Слід зазначити, що призначення антибіотика при гострому бактеріальному риносинуситі має надзвичайно важливе значення в якості етіотропної терапії. Однак не існує «ідеального» антибіотика, який би забезпечував 100% клінічну та бактеріологічну ефективність, а прогресування запального процесу, «запущеного» бактеріальною інфекцією, ще більше зменшує ерадикаційну здатність антибіотикотерапії. Інакше кажучи, антибактеріальною монотерапією вилікувати пацієнта із бактеріальним запаленням неможливо, і це ще один механізм формування резистентності. Тому етіопатогенетично обґрунтоване лікування вимагає призначення препаратів з впливом на провідні патогенетичні ланки гострого бактеріального риносинуситу. Крім того, враховуючи наявність на тлі бактеріальної інфекції локального імунодефіциту, бажано також використовувати препарати з додатковою імуностимулюючою та антибактеріальною (але не антибіотики) дією. Згідно з новітніми даними таке комплексне лікування проявляє виразний синергічний ефект відносно антибактеріальної терапії та дозволяє на третину покращити результативність лікування.
Кожен практикуючий лікар повинен пам’ятати, що попередити подальше формування резистентності та зберегти сучасні антибактеріальні препарати для наступних поколінь можливо лише при їх раціональному використанні. Проведення діагностики, лікування та профілактики відповідно до клінічних протоколів надання медичної допомоги – один із найважливіших кроків у цьому напрямку.
