1 квітня, 2015
Современная профилактика, диагностика и лечение послеоперационных инфекций в акушерстве и гинекологии (клиническая лекция)
Р.А. Ткаченко, д.м.н., профессор, В.В. Каминский, д.м.н., профессор, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
Начиная с середины ХIX в. борьба с инфекцией являлась неотъемлемой составляющей прогресса акушерства и гинекологии. В настоящее время трудно представить себе эпидемии родильной лихорадки, бушевавшие
в те дни в акушерских госпиталях.
Игнац Филипп Земмельвейс, 29-летний помощник врача в первом акушерском госпитале г. Вены (Австрия), был среди тех пионеров, наблюдения и смелость которых вымостили длинную и трудную дорогу, которая привела к имеющимся в настоящее время сложнейшим методам диагностики и лечения.
Уже позабылось о том, что борьба с инфекцией привела нас к исключительным достижениям не только в акушерстве, но и в медицине в целом. Без этих успехов развитие хирургии до современного уровня было бы просто немыслимым.
В течение ХIX в. наука об инфекциях в ее широком смысле развилась в традиционную научную отрасль, давшую начало важным открытиям и направлениям, в том числе в области акушерства и гинекологии. Были раскрыты специфические для специальности проблемы в области бактериологии нормальной влагалищной флоры, инфекции генитальной области и такие их последствия, как тяжелые дисфункции репродуктивной системы, акушерские инфекции и их последствия для матери и плода.
Наука об инфекциях продолжает изменяться. В последние годы осведомленность об инфекциях значительно возросла. Встречаемость различных патогенов и причастность их к возникновению заболеваний изменяются.
Повышение удельного веса инфекций перинатального периода в структуре неонатальной заболеваемости и смертности, где в последние годы преобладают заболевания, вызванные анаэробными и грамотрицательными возбудителями, определяет актуальность проведения дальнейших исследований относительно оптимизации их ранней диагностики, лечения и профилактики. Инфекционная патология в структуре перинатальной смертности в нашей стране занимает пятое место. В то же время это ведущая причина мертворождения, достигающая 22,6 случая на тысячу детей, рожденных мертвыми. Заболеваемость, связанная с инфекциями перинатального периода, среди новорожденных в нашем государстве составляет 6,2 случая на тысячу родившихся живыми, а в некоторых регионах достигает 29,9. Этот показатель имеет особенно большую распространенность среди недоношенных детей и колеблется от 29,6 до 102,7 по Украине в целом.
Высокая частота инфекций перинатального периода напрямую связана с увеличением количества инфицированных женщин репродуктивного возраста. Данное положение подтверждает грустная статистика: на сегодняшний день цитомегаловирусная инфекция довольно широко распространена, количество серопозитивных лиц составляет от 60 до 90% в зависимости от региона и социально-экономических условий жизни. По данным литературы, практически треть населения земли инфицирована герпетической инфекцией (почти 90% детей и подростков в возрасте до 15 лет) или является вирусоносителями [1].
Хламидийная инфекция у молодых женщин в развитых странах является наиболее распространенной среди заболеваний, передающихся половым путем. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется 90 млн больных, инфицированных хламидиями (хламидиоз обнаруживается в 1,5 раза чаще, чем гонорея, и в 7,4 раза чаще, чем сифилис). Современная ситуация характеризуется значительным увеличением распространенности ВИЧ-инфекции в Украине.
К большому сожалению, сохраняется общемировая тенденция к возрастанию материнской смертности от инфекции. По данным ВОЗ 2009 г., смертность матерей от инфекционных осложнений составила 15% и занимает 2-ю позицию среди всех причин смертности. Подобная печальная статистика характерна и для нашей страны. По данным МЗ Украины, за последние 7 лет наблюдается устойчивая тенденция к возрастанию материнской смертности от сепсиса и инфекционных осложнений (рис.), и в 2012 г. этот показатель достиг 23%. С 2009 по 2012 год в общей структуре причин материнской смертности в Украине летальные случаи по причине сепсиса и его осложнений устойчиво занимают 3-е место.
Рис. Структура материнской смертности в Украине в 2007-2011 гг.Отдельной графой в этом печальном списке смертей стоят послеоперационные инфекционные осложнения. Несмотря на успехи современной медицины и фармакологии, послеоперационные инфекции являются самым распространенным осложнением хирургических вмешательств в акушерстве и гинекологии. Профилактическое применение антибактериальных препаратов значительно снижает вероятность инфекции, хотя и не устраняет полностью риск ее развития. Результаты метаанализа, проведенного в США на основании данных литературы, свидетельствуют о том, что рациональная антибиотикопрофилактика позволяет на 50% снизить количество бактериальных осложнений после операций по прерыванию беременности [2]. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20-40 до 1,5-5% [3]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был решен положительно к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. Сегодня в литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных лекарственных средств с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированы и взвешены.
Раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время акушерско-гинекологические больные восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении необходимых концентраций антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержании этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после оперативного вмешательства. Было показано, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции в большинстве случаев излишним и не ведет к дальнейшему снижению процента инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную стерилизацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.
Послеоперационные инфекции включают:
• инфекции в области послеоперационной раны;
• эндомиометрит;
• пельвиоцеллюлит (воспаление клетчатки малого таза);
• абсцесс в области малого таза.
Обычно клиническими проявлениями развития послеоперационных инфекций являются лихорадка и более выраженная послеоперационная боль. Устойчивая лихорадка может быть вызвана как септическим тазовым тромбофлебитом, так и неинфекционными процессами. У пациенток с диагностированной послеоперационной инфекцией требуется как можно более раннее начало терапии антибиотиками широкого спектра действия. Согласно международным рекомендациям по лечению тяжелого сепсиса и септического шока 2012 г. в течение первых 40 мин (максимум в течение 1 ч) после поступления больной с явлениями сепсиса в отделение интенсивной терапии необходимо назначить эмпирическую антибиотикотерапию с учетом предполагаемого возможного спектра возбудителей [4]. Таким образом, назначение эмпирической антибактериальной терапии рассматривается как ургентное (неотложное) лечебное мероприятие. При правильном выборе антибиотиков у большинства пациенток наблюдается ответ на лечение в течение 24-48 ч после начала антибактериальной терапии.
Хирургические вмешательства являются частью ежедневной работы акушеров-гинекологов, а инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) является самым распространенным осложнением после операций на органах малого таза. С послеоперационными инфекционными осложнениями связаны значительный рост заболеваемости и огромные финансовые затраты. Серьезные инфекции могут создавать опасность для жизни пациентки, вызывать дискомфорт, обусловливать длительное стационарное лечение и увеличение медицинских расходов. И хотя широкое применение антибиотикопрофилактики снизило распространенность серьезных послеоперационных инфекций, до полного решения этой проблемы еще очень далеко.
Частота инфекций в области хирургического вмешательства
ИОХВ являются частым осложнением кесарева сечения и гистерэктомии. Без антибиотикопрофилактики примерно у 30-40% пациенток, перенесших экстренное кесарево сечение, развивается эндомиометрит. После плановой операции кесарева сечения развитие инфекции отмечается примерно у 10-15% женщин [5, 6].
Частота развития послеродового эндомиометрита после родов через естественные родовые пути низка и составляет примерно 1-3%. Низкая частота развития инфекционных осложнений отмечается также после самопроизвольных, полных абортов и замершей беременности. Аналогично редко встречается эндомиометрит после медицинского искусственного аборта, выполненного по желанию женщины. Кроме того, инфекции верхних отделов половых путей редко возникают после трансцервикальных процедур, за исключением пациенток, ранее перенесших воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) или имевших гидросальпинкс. ВЗОМТ после трансцервикальных процедур может стать причиной трубного бесплодия, внематочной беременности и хронической тазовой боли, связанной с развитием спаечной болезни органов малого таза.
Микробиологические характеристики возбудителей ИОХВ
Послеродовой эндомиометрит и пельвиоцеллюлит чаще всего имеют полимикробную этиологию и представляют собой смешанные аэробно-анаэробные инфекции. Доминирующими возбудителями инфекции являются аэробные грамположительные кокки (стрептококки группы В, энтерококки и стафилококки), анаэробные грамположительные кокки (пептококки и пептострептококки), аэробные грамотрицательные палочки (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Proteus) и анаэробные грамотрицательные палочки (Bacteroides и Prevotella). Эти микроорганизмы являются частью собственной микрофлоры влагалища и могут проникать в верхние отделы половых путей в ходе родов через естественные родовые пути и с инструментами во время операции [7].
Микробная контаминация операционного поля является основной причиной развития ИОХВ. Повышенный риск ИОХВ коррелирует с высокой концентрацией и вирулентностью контаминирующих бактерий.
С количественной точки зрения доказано, что если операционное поле контаминировано микроорганизмами в количестве >105 на грамм ткани, риск ИОХВ заметно возрастает [8-10].
Дополнительное увеличение риска развития инфекции связано с продолжительностью хирургического вмешательства и использованием чужеродных материалов, таких как шовный материал [5]. Взаимодействие между организмом-хозяином и микроорганизмом запускает защитные механизмы местного и системного иммунного ответа с целью «сдерживания бактериальной агрессии» и предотвращения инфекции. Присутствие в тканях профилактически введенных антибиотиков повышает невосприимчивость к инфекции организма-хозяина.
Значимое влияние на патогенез ИОХВ оказывает наличие бактериальной резистентности, поскольку дает возможность микроорганизмам уклониться от воздействия профилактических антибиотиков. На сегодняшний день антибиотикорезистентность представляет глобальную проблему во всем мире по данным ВОЗ [11], одной из причин которой является широкое распространение бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) – бактериальных ферментов, вырабатываемых микроорганизмами семейства энтеробактерий (K. pneumoniae, E. coli, реже др.), которые инактивируют β-лактамные антибиотики различных классов, включая пенициллины и цефалоспорины I-IV поколений [12].
Источником возбудителей для большинства ИОХВ становится собственная микрофлора кожи или влагалища пациентки [13]. При выполнении разреза на коже или во влагалище возникает риск контаминации открывшихся тканей собственной микрофлорой [14]. К эндогенным микроорганизмам, заселяющим кожу, относятся аэробные грамположительные кокки (например, стафилококки), при выполнении разреза вблизи от промежности или паховой области к кожной микрофлоре может присоединиться микрофлора кишечника (например, анаэробные бактерии и грамотрицательные аэробы). Микрофлора влагалища также играет значительную роль. Например, бактериальный вагиноз (комплексное нарушение состава влагалищной микрофлоры) приводит к повышению концентрации условно-патогенных анаэробных бактерий, что увеличивает риск эндомиометрита после кесарева сечения и флегмоны влагалищной манжетки после гистерэктомии.
Способность к синтезу токсинов и других факторов вирулентности повышает инвазивность микроорганизмов, способствует повреждению тканей и длительному выживанию возбудителей инфекции на/в тканях хозяина. Многие грамотрицательные бактерии продуцируют эндотоксин, тем самым стимулируя интенсивный синтез цитокинов. Цитокины, в свою очередь, могут запускать развитие синдрома системного воспалительного ответа, потенциально ведущего к значительным системным эффектам [15-17].
Факторы риска ИОХВ
Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции.
Предоперационные факторы риска
Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз (табл. 1).
Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.
Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением, а гинекологам дополнительно необходимо учитывать гинекологические факторы риска.
Эти факторы имеют существенное значение для проведения антибактериальной терапии и профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное действие на хозяина. Точное количество микроорганизмов, или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, оно зависит от вида микроорганизма, а также состояния больной. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в таких условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.
Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до операции требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспорина третьего поколения – цефтриаксона – перед препаратом второго поколения цефуроксимом).
Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут снизить риск развития послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции имеющихся факторов риска. У пациенток с сопутствующими заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства. Следует также избегать продолжительного предоперационного пребывания пациентки в стационаре, чтобы снизить риск колонизации бактериями, вызывающими развитие внутрибольничных инфекций, поскольку эти микроорганизмы, как правило, более устойчивы к антибиотикам по сравнению с эндогенными бактериями.
Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с ВЗОМТ или инфекцией верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромогидротубации. ВЗОМТ в анамнезе может вызывать развитие гидросальпинкса со сгущением содержимого после внедрения микроорганизмов во время гистеросальпингографии или хромогидротубации.
Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.
Послеоперационные факторы риска
При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).
Классификация данных типов оперативных вмешательств не является безусловной и основана на степени риска развития бактериальных осложнений в отсутствие назначения антибактериальных препаратов (табл. 3), однако позволяет стандартизировать назначение антибактериальных препаратов [18, 19].
Исходя из данной классификации, основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно «чистые» и контаминированные послеоперационные раны, которые составляют в общей сложности 30-40% всех оперативных вмешательств, при этом использование периоперационной профилактики достоверно снижает риск развития инфекции. При «чистых» оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет более ограниченные показания. Поэтому одной из основных задач при ее планировании является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.
Также важно оценить тяжесть основного заболевания, например, при помощи классификации Американского общества анестезиологов (ASA):
1. Здоровый пациент без системных заболеваний.
2. Больной с легким системным заболеванием.
3. Пациент с тяжелым системным заболеванием.
4. Больной с тяжелым системным заболеванием, создающим постоянную угрозу жизни.
5. Умирающий пациент, имеющий мало шансов на выживание без операции.
6. Больной с подтвержденной смертью мозга, кандидат на донорство органов.
Необходимо учесть наличие факторов риска, характерных для послеродового эндомиометрита, таких как увеличение продолжительности родов и/или безводного периода, ручное отделение плаценты и выделение последа, манипуляции на матке [20]. Наиболее важным фактором риска инфекции является сама операция кесарева сечения. Кесарево сечение позволяет бактериям из амниотической жидкости контаминировать миометрий, кровеносные и лимфатические сосуды матки во время гистеротомии.
Для большинства интраоперационных факторов риска существует возможность коррекции. Например, изменение хирургической техники – щадящее отношение и бережная работа с тканями снижают риск послеоперационных инфекций. Плацента при кесаревом сечении должна извлекаться из матки посредством тракции за пуповину, а не путем ручного отделения и удаления. Профилактическое применение антибиотиков позволяет уменьшить размер бактериального инокулята в области хирургического вмешательства и создать условия, наименее благоприятные для роста бактерий. Антибиотики также концентрируются в лейкоцитах, тем самым повышая активность фагоцитоза патогенных бактерий.
Одно из исследований, проведенное Sullivan S.A. et al. (2007) [21], показали, что парентеральное профилактическое введение антибиотиков до выполнения разреза кожи приводит к снижению частоты возникновения эндомиометрита и общей частоты послеоперационных инфекций после кесарева сечения. При выполнении гинекологических операций антибиотик должен вводиться непосредственно перед доставкой пациентки в операционную. Пациенткам, подлежащим продолжительным вмешательствам (>3 ч), или при наличии у них общей кровопотери >1500 мл необходимо назначить вторую дозу антибиотика. На основании результатов исследования обнаружено, что профилактическое введение антибиотиков снижает частоту эндомиометрита после кесарева сечения и аборта, а также риск развития постгистерэктомического пельвиоцеллюлита максимум на 50-60%. Женщины с ожирением и индексом массы тела >30 кг/м2 должны получать повышенные дозы профилактических антибиотиков.
Некоторые микроорганизмы имеют полисахаридные капсулы, что способствует подавлению ими миграции лейкоцитов и препятствию в реализации фагоцитоза – важнейшего раннего защитного ответа организма хозяина на микробное загрязнение. Некоторые штаммы Clostridia и стрептококков синтезируют мощные экзотоксины, которые способны разрушать клеточные мембраны и/или воздействовать на клеточный метаболизм [14]. Грамположительные бактерии, такие как коагулазонегативные стафилококки, продуцируют гликокаликс с образованием так называемой слизи, которая физически защищает микроорганизм от фагоцитов, а также ингибирует связывание и/или проникновение внутрь бактерии антимикробных агентов [15-17].
Продолжение в следующем номере.