20 жовтня, 2015
Фармакотерапия остеопороза: акценты и возможности
Особенности фармакотерапии пациентов пожилого возраста обсуждались на отдельной секции Международного конгресса «Человек и лекарство – Украина», который проходил 10-11 сентября в г. Киеве. Большое внимание закономерно было уделено современным возможностям лечения остеопороза и профилактике его осложнений. Опасность данного заболевания заключается в бессимптомном течении с последующим развитием грозных осложнений: повышение хрупкости скелета приводит к развитию переломов, из которых наибольшую опасность представляют переломы бедренной кости. Распространенность остеопороза неуклонно увеличивается, что в первую очередь связано с постарением населения планеты.
Президент Украинской ассоциации остеопороза и Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Поворознюк рассмотрел современный арсенал препаратов, воздействующих на костную ткань, а также возможности и место их применения. По словам докладчика, на протяжении последних 10-15 лет появился целый ряд лекарственных средств, которые специфически воздействуют на костную ткань, преимущественно двумя путями. Это препараты, которые блокируют остеокласты, тем самым замедляя разрушение костной ткани (в частности, бисфосфонаты), и медикаменты, которые воздействуют на остеобласты, стимулируя формирование костной ткани. Также сегодня исследуются новые препараты, такие как ингибиторы каспаз и склеростина.
В соответствии с современными требованиями противоостеопоротические препараты должны обеспечивать:
• повышение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) во всех исследуемых зонах скелета;
• снижение риска переломов;
• доказанную эффективность в разных исследованиях, подгруппах и популяциях пациентов (как у мужчин, так и у женщин);
• длительную эффективность и безопасность;
• положительное влияние на качество жизни;
• снижение выраженности болевого синдрома.
Первой группой лекарственных средств, созданных целенаправленно для терапии остеопороза, стали бисфосфонаты, которые в настоящее время широко используются. Сегодня существует три поколения бисфосфонатов. Наиболее активными в этой группе являются препараты, в состав молекулы которых входит атом азота. Первым представителем таких средств стала памидроновая кислота; впоследствии были созданы золедроновая и ибандроновая кислоты. В целом в процессе эволюции бисфосфонатов появились разные молекулы и лекарственные формы; некоторые из них используются ограниченно, тогда как другие нашли широкое клиническое применение. Так, клодронат сегодня используется преимущественно в онкологии для лечения костных метастазов. Алендронат широко применяется в терапии остеопороза и его осложнений, на фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество генерических форм. При создании бисфосфонатов ІІІ поколения большое внимание уделялось снижению частоты приема. Возможность более редкого приема препарата ассоциируется с большим удобством для пациентов, снижает риск побочных эффектов. Так, ибандроновая кислота сегодня представлена на фармацевтическом рынке в двух лекарственных формах, рассчитанных на применение соответственно один раз в месяц per os либо раз в 3 месяца парентерально. Терапия ибандронатом хорошо переносится, что подтвердили как зарубежные, так и украинские исследователи. Под руководством профессора В.В. Поворознюка накоплен большой опыт применения ибандроната, а также препарата золедроновой кислоты, рассчитанного на однократное введение в течение года. В исследование последнего были включены более 500 пациентов. Показано, что золедроновая кислота достоверно увеличивает МПКТ на уровне шейки бедренной кости и нижних отделов позвоночника. Значительными преимуществами являются редкое применение и тот факт, что лечение хорошо переносится даже пациентами старше 80 лет.
Все перечисленные азотсодержащие бисфосфонаты высокоэффективны, повышают МПКТ на уровне позвоночника приблизительно на 8-10%, на уровне шейки бедренной кости на 3-5% и снижают риск развития остеопоротических переломов на 35-50%. Выбор конкретного препарата проводится с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Эффективность и профиль безопасности бисфосфонатов хорошо изучены, определены молекулярные и клеточные механизмы их терапевтического воздействия. Бисфосфонаты активно используются на протяжении 40 лет в терапии остеопороза, метастатических поражений скелета, болезни Педжета. Кроме того, сегодня существуют свидетельства об эффективности этих препаратов при некоторых других заболеваниях скелета (например, несовершенном остеогенезе) и ряде патологических состояний, но эти показания к применению пока не утверждены. При назначении бисфосфонатов необходимо помнить, что они не применяются у пациентов с дефицитом и недостаточностью витамина D, а также в случае низкого уровня кальция в сыворотке крови.
Одной из мишеней терапевтического воздействия при остеопорозе стали факторы, обеспечивающие взаимосвязь остеобластов и остеокластов (RANK/RANKL, а также остео-протегерин). Стронция ранелат, воздействующий на эту мишень, обладает двойным механизмом действия, то есть одновременно снижает резорбцию костной ткани и активирует восстановительные процессы. Во многих испытаниях была показана высокая эффективность этого препарата в лечении остеопороза. Проведены длительные исследования, доказана его продолжительная (5 и 8 лет) эффективность в лечении остеопороза и снижении риска переломов во всех возрастных группах, при вторичной профилактике переломов, у больных с остеопенией и остеопорозом независимо от интенсивности метаболизма костной ткани. В исследовании TROPOS было показано снижение риска переломов и повышение МПКТ во всех исследуемых зонах скелета под воздействием стронция ранелата. В испытании MALEO продемонстрирована эффективность стронция ранелата у мужчин. В масштабном исследовании GIOP подтверждена результативность терапии стронция ранелатом у пациентов обоего пола различного возраста с глюкокортикоидиндуцированным остеопорозом.
В Украине под руководством профессора В.В. Поворознюка проведено масштабное исследование данного препарата, продолжавшееся в течение 1 года. Показано, что прием стронция ранелата способствовал достоверному снижению болевого синдрома и повышению физической активности у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Однако в последние годы все больше говорят об ограничениях применения данного препарата у определенных категорий больных. Так, стронция ранелат не назначается пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим нестабильной стенокардией, имеющих неконтролируемое артериальное давление, а также с осторожностью применяется у лиц с тромбофлебитом в анамнезе. Сегодня основные точки приложения стронция ранелата – тяжелый остеопороз, в особенности остеопороз позвоночника с большим количеством деформаций, а также случаи, когда необходимо обеспечить существенное влияние на качество костной ткани.
Недавно в Украине появился новый препарат для лечения остеопороза – деносумаб, представляющий собой антитела против RANKL. В исследовании FREEDOM показаны быстрая положительная динамика прироста МПКТ на фоне терапии деносумабом и достоверное снижение риска переломов. Также установлено, что эффективность терапии остеопороза дополнительно повышается при применении деносумаба в комбинации с терипаратидом (Z. Benjamin et al., 2013).
Говоря о лечении остеопороза у мужчин, которые получают сопряженную с повышением риска переломов антиандрогенную терапию по поводу рака предстательной железы, докладчик процитировал европейские рекомендации. В настоящее время таким пациентам могут назначаться алендронат, ризедронат, золедроновая кислота, терипаратид и деносумаб.
Подводя итоги, профессор В.В. Поворознюк подчеркнул, что нужно лечить не остеопороз, а пациента с этим заболеванием. Поэтому при назначении препарата необходимо учитывать анамнез, особенности течения заболевания, коморбидность и факторы риска, общую стоимость терапии и даже образ жизни пациента. Все это позволит выбрать оптимальный препарат для лечения остеопороза, обеспечить приверженность пациента к терапии и максимально высокие ее результаты.
Лечение остеопороза во всех случаях должно сопровождаться базисной терапией препаратами кальция и витамина D. Перед ее назначением важно провести тщательное обследование пациента, в том числе исключить наличие дефицита витамина D, а при выявлении такового – обязательно его скорригировать до начала специфического лечения. Об этом проинформировала присутствующих ведущий научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», доктор медицинских наук Наталия Ивановна Балацкая. Она отметила, что, согласно полученным отечественными учеными эпидемиологическим данным, только 5% населения Украины имеют нормальный уровень витамина D в организме. В связи с этим Украинским научно-медицинским центром проблем остеопороза в сотрудничестве с Национальным университетом пищевых технологий начата работа над созданием фортифицированных пищевых продуктов, предназначенных для восполнения в организме дефицита витамина D. В 2013 г. был создан фортифицированный хлеб, к настоящему времени подтверждена эффективность такого подхода к профилактике дефицита и недостаточности витамина D.
Изданы практические рекомендации по лечению дефицита и недостаточности витамина D в странах Центральной Европы, одним из соавторов данного пособия является профессор В.В. Поворознюк. В соответствии с этими рекомендациями дефицитом витамина D считается концентрация 25(ОН)D в плазме крови менее 50 нмоль/л, недостаточностью – от 50 до 75 нмоль/л, целевые показатели определены как 75-125 нмоль/л.
Терапевтическая доза витамина D назначается при подтвержденном его дефиците и составляет 7000-10 000 МЕ/сут (в зависимости от индекса массы тела); профилактическая – 800-2000 МЕ/сут.
Индивидуальная целевая терапия, которую назначают при дефиците витамина D, состоит из двух периодов: насыщения и поддерживающей терапии. Период насыщения рассчитывается по формуле n = (100×УBD)×МТ/100, где n – продолжительность курса терапии насыщения в днях, УBD – уровень 25(ОН)D в сыворотке крови (нг/мл), МТ – масса тела (кг). Пациент в период насыщения принимает комбинированые препараты кальция (1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D) и 3000 МЕ витамина D. Поддерживающая терапия составляет 2000 МЕ витамина D. У пациентов с остеопорозом в состав поддерживающей терапии входят комбинированные препараты кальция (1000 мг кальция и 800 МЕ витамина D) и 1000 МЕ витамина D.
Контроль уровня витамина D в сыворотке крови проводится через 3-4 месяца от начала терапии, далее – 1 раз в 6 месяцев. Также рекомендуется мониторинг уровня костного изомера щелочной фосфатазы (по возможности), уровней фосфора и кальция в сыворотке крови, кальциурии каждые 1-3 мес. Только при достижении адекватного уровня 25(ОН)D обеспечивается нормальная скорость ремоделирования костной ткани. Именно по этой причине антирезорбтивная терапия остеопороза назначается только после того, как дефицит или недостаточность витамина D будут компенсированы.
Подготовила Катерина Котенко