20 жовтня, 2015
Олег Яременко: «Мы стремимся объединять усилия с другими специалистами, чтобы лучше понимать друг друга»
Известному испанскому писателю XX века Рамону Гомесу де ла Серна принадлежит афоризм: «Ревматизм – головная боль в ногах». Однако, отбросив шутливый тон его слов, можно сказать, что, по статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), только в Европе около 100 млн человек страдают от различных ревматологических заболеваний. И если распространенность ревматизма как раз имеет тенденцию к снижению, то численность больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (остеоартрозом, ревматоидным артритом – РА, болезнью Бехтерева), напротив, увеличивается.
Ревматические заболевания являются одними из самых значимых не только в медицинском, но и в социальном аспекте. Среди больных с ревматологической патологией, особенно с системными заболеваниями соединительной ткани, отмечаются высокие показатели временной или стойкой нетрудоспособности, что, безусловно, отражается на качестве жизни таких пациентов и увеличивает экономические затраты для страны в целом. Такая медико-социальная значимость обусловливает необходимость объединять усилия специалистов целого ряда областей медицины: общей терапии, кардиологии, неврологии, травматологии, ортопедии, а также реабилитации.
Каковы задания ревматологической службы Украины на сегодняшний день? На этот и другие вопросы мы попросили ответить главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Украины по специальности «Ревматология», заведующего кафедрой внутренних болезней стоматологического факультета Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук, профессора Олега Борисовича Яременко.
– Прежде всего хотелось бы услышать Вашу оценку общей ситуации, сложившейся в отечественной ревматологии, со всеми ее положительными и не очень моментами….
– Когда тяжело всей стране, медицинская отрасль не исключение. Мне кажется, что во всех специальностях ситуация примерно одинакова. Тем не менее ревматологи активно работают, и в настоящее время одним из главных направлений их деятельности является создание унифицированных клинических протоколов. Этого требует современный вектор развития отечественного здравоохранения, поскольку большой удельный вес в системе медицинской помощи, в том числе первичной, занимают семейные врачи, на которых также ориентированы эти протоколы. Не прекращается и, как мне кажется, даже интенсифицировалась просветительская работа, которая ориентирована не только на ревматологов, но и на врачей первичного звена и специалистов смежных областей.
Есть ряд интересных событий, которые стимулируют размышления и, надеюсь, принятие организационных решений на уровне Министерства здравоохранения (МЗ) Украины. В их числе – принятый Верховной Радой Украины закон об орфанных (редких) заболеваниях, согласно которому государство берет на себя обязательство оказывать всестороннюю, в том числе финансовую, поддержку в медикаментозном обеспечении больных, организационных вопросах и т. д.
Первым шагом было создание регистра орфанных заболеваний, критериями служили следующие данные: распространенность не более чем 1 случай на 2 тыс. населения, существенное снижение трудоспособности и угроза качеству и продолжительности жизни человека. Если говорить о ревматологии, то, согласно этим критериям, в данную категорию попали 38 ревматических заболеваний, то есть большинство.
– Какие из них входят в этот список?
– Это анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева, системная красная волчанка, системные васкулиты, псориатический артрит… Вообще, проще перечислить заболевания, которые не попали в этот перечень: это остеоартроз, хроническая ревматическая болезнь сердца, РА и подагра. Все остальные нозологии относятся к категории орфанных заболеваний.
Вторым серьезным шагом стала работа специалистов над перечнем препаратов, которыми должны обеспечиваться больные с орфанной патологией. По инициативе пациентских организаций и при поддержке МЗ Украины предложена организационная структура, которая будет регулировать и решать эти вопросы на уровне всей страны, – Центр орфанных заболеваний, который предположительно будет располагаться на базе НДСБ «Охматдет».
Безусловно, в процессе имплементации закона всплывали вопросы, которые давно назрели и от которых сейчас просто некуда деваться. Например, создание регистра больных с орфанными заболеваниями, а это, повторюсь, большинство ревматических патологий, а также определение механизмов: каким образом эти больные должны обеспечиваться данными препаратами, кто за это будет отвечать, как будет вестись учет. Предстоит серьезная работа, которая уже стартовала. В первую очередь акцент будет сделан на педиатрическом сегменте, поскольку дети с различными ферментопатиями не могут прожить недель и месяцев без введения необходимых лекарственных средств. Когда дойдет очередь до ревматической патологии, придется также решать такие глобальные вопросы, как создание регистров больных, их обеспечение дорогостоящими препаратами.
– Существуют как воспалительные, так и невоспалительные ревматические заболевания, которые в клинической практике встречаются достаточно часто. Насколько быстро они диагностируются и можно ли в современных условиях поставить точный диагноз в начальной фазе заболевания?
– В Украине имеются все возможности для инструментальной и лабораторной диагностики ревматической патологии, другое дело, что во многих случаях такие исследования являются платными. В качестве слабого звена я бы отметил не очень хорошо поставленную морфологическую диагностику, хотя в диагностических критериях большинства системных ревматических заболеваний заложены данные биопсии. К сожалению, врачи-патоморфологи ориентированы в основном на онкопатологию. Акцента на подготовке специалистов для диагностики воспалительных гранулематозных процессов, на использовании специальных гистохимических методик у нас пока нет.
Что касается диагностики в целом, то когда речь идет о ревматических заболеваниях, ключевой вопрос – специалист первичного звена должен помнить об их существовании. Я сейчас не говорю о таких распространенных заболеваниях, как остеоартроз, подагра, системная красная волчанка. В данном случае речь идет о менее распространенных болезнях, и в этом плане проблемы есть не только в Украине, но и в мире. Так, по среднеевропейским данным, диагноз болезни Бехтерева устанавливается в среднем через 8 лет от начала клинической симптоматики. У нас ситуация не лучше, хотя соотвествующей статистики нет. Связано это с тем, что при данном заболевании имеет место неспецифическая симптоматика типа радикулита в поясничном или грудном отделе позвоночника. Как правило, с этой проблемой пациенты обращаются к невропатологу, травматологу, вертебрологу, где и «теряются» на долгие годы, лечась от радикулита. На самом деле за таким псевдорадикулитом может стоять воспалительное поражение суставов позвоночника, тел позвонков, илеосакральных сочленений, ответственное за болевой синдром.
Другой пример – системные васкулиты, при которых заболевание может дебютировать поражением практически любых органов: глаз, нервной системы, гипофиза, почек, кожи, желудочно-кишечного тракта и т. д.
В этой связи в последнее время мы приглашаем на наши ревматологические мероприятия врачей других специальностей, семейных врачей, чтобы ознакомить со всем спектром клинических проявлений системных ревматических заболеваний и облегчить их выявление на более ранних стадиях.
– Какое из этих направлений – регулярное образование врачей первичной медицинской помощи, увеличение числа врачей-ревматологов, информирование пациентов об основных симптомах заболевания – следует считать наиболее эффективным в аспекте выведения ревматологической помощи на качественно новый уровень?
– Я бы не стал выделять что-либо из перечисленного, поскольку весь этот перечень – неделимое целое. Хочу начать с конца, а именно с информирования больных о симптоматике заболевания. Это очень актуальный вопрос, поскольку нередко на протяжении долгого времени пациенты с какими-то неспецифическими симптомами «не доходят» до ревматолога и даже не подозревают о наличии у них ревматического заболевания.
У врача первичного звена есть главный ориентир: если у больного имеется не совсем понятный воспалительный синдром неинфекционного генеза, который сопровождается повышением СОЭ, его надо направить к ревматологу. Но если речь идет о неявной симптоматике без повышения воспалительных лабораторных маркеров, такие больные долго не попадают в поле зрения ревматолога. Поэтому просвещение самих пациентов, по меньшей мере в отношении наиболее распространенных патологических состояний, таких как остеоартроз, не только в плане лечения, но и предупреждения болезни является очень актуальным и необходимым.
В этом направлении делаются первые успешные шаги. Так, в г. Киеве проводятся школы-семинары непосредственно для пациентов, куда могут приходить все желающие, в том числе врачи. Этому направлению большое внимание уделяется во всех цивилизованных странах. Существуют ассоциации больных с конкретной патологией, которые, объединившись, ищут возможности для решения своих проблем, в том числе таких, которые врачу ревматологического стационара не кажутся первостепенными и до которых у него просто не доходят руки. Например, ассоциации пациентов с РА являются инициаторами разработки различных устройств в помощь больным с тяжелым РА (для приема пищи, расчесывания, одевания), то есть решают вопросы самообслуживания. Поскольку специализированных реабилитационных отделений или структурных подразделений, которые бы занимались этими вопросами, в Украине пока нет, то активность пациентов я считаю важной составляющей как диагностического, так и лечебного процесса.
Что касается образования, то в настоящее время это особенно актуально не столько для ревматологов, количество которых не только не увеличивается, но и потихоньку сокращается, сколько для врачей первичного медицинского звена. Больные с ревматическими заболеваниями приходят к ревматологу от семейного врача и возвращаются к нему от ревматолога, в дальнейшем только эпизодически появляясь у специалиста с целью коррекции лечения или реакции на побочные эффекты медикаментозной терапии. Таким образом, ознакомление семейных врачей, участковых терапевтов с современными диагностическими критериями и принципами ведения таких больных – это также одно из важных направлений. В последние годы ревматологическое сообщество старается на этом делать акцент, все чаще привлекая на наши мероприятия врачей первичного медицинского звена и других профилей. Так, в разных городах Украины совместно с неврологами и семейными врачами было проведено несколько конференций по дифференциальной диагностике боли в нижней части спины. Мы разъясняли, что среди пациентов с болью, которой в большинстве своем занимаются неврологи, есть заметный сегмент больных ревматологического профиля с анкилозирующим спондилоартритом и другими серонегативными спондилоартритами.
Надо сказать, что эти усилия уже сейчас дают результат, я вижу это по всеукраинской статистике: количество больных с установленным диагнозом анкилозирующего спондилоартрита за последние 3 года увеличилось в несколько раз, и сегодня мы приближаемся к европейским показателям распространенности этого заболевания.
– Европейская антиревматическая лига ежегодно собирает врачей-ревматологов из разных стран мира. На таких мероприятиях специалисты получают самую последнюю информацию как по диагностике, так и по лечению. Что нового привнес Европейский конгресс ревматологов, состоявшийся в этом году?
– Ежегодно проводимый конгресс EULAR (European League Against Rheumatism), безусловно, является заметным событием для ревматологии, поскольку в рамках этого события в сконцентрированном виде излагаются все события, достижения и новые научные данные, которые накоплены за год. В мероприятии принимают участие спикеры и слушатели не только из Европы, но также из Северной и Южной Америки, Австралии, Южной Азии. Поскольку конгресс проводится каждый год, радикальных новостей, которые кардинально меняют представление о чем-то, не отмечается, однако уточнение стратегии вопросов диагностики, лечебной тактики имеет место всегда.
Говоря о EULAR-2015, я бы выделил несколько моментов, которые могут быть интересны для широкого круга специалистов-ревматологов. Для такого нераспространенного заболевания, как системная склеродермия, до настоящего времени нет одобренных методов базисной или болезнь-модифицирующей терапии, то есть отсутствуют препараты с доказанной эффективностью, которые бы тормозили развитие данной патологии. В этом году на конгрессе прозвучала информация о том, что появилось принципиально новое лекарственное средство для терапии системной склеродермии. Это ингибитор рецепторов интерлейкина-6 тоцилизумаб – препарат, который был разработан и до настоящего времени использовался для лечения РА. В двух пилотных исследованиях было показано, что его применение у больных системной склеродермией вызывает ряд положительных изменений, в частности способствует уменьшению выраженности и площади индурации кожи. На основании предварительных результатов Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (FDA) внесло тоцилизумаб в перечень перспективных препаратов для лечения этого заболевания, о чем было доложено на конгрессе. В настоящее время начато международное многоцентровое исследование по изучению краткосрочной и долгосрочной эффективности тоцилизумаба у больных системной склеродермией. Я считаю это важной новостью, поскольку сегодня в базисной терапии системной склеродермии применяются только пеницилламин и метотрексат, которые имеют сомнительную эффективность и множество побочных эффектов.
Также следует упомянуть о таком серьезном аспекте, как безопасность и возможность применения болезнь-модифицирующих препаратов в лечении РА, анкилозирующего спондилоартрита, системной красной волчанки у беременных. Это вопрос, который всегда вызывает волнение у женщин, находящихся в детородном периоде, а также у врачей. К настоящему времени накоплено много данных, которые были озвучены в нескольких докладах о возможности проведения во время беременности иммунобиологической терапии, безопасность которой сейчас активно обсуждается. Поскольку исследования эффектов этой группы препаратов по этическим соображениям с участием беременных не проводились и проводиться не будут, такая информация накапливается в регистрах многих стран и касается женщин, которые случайно забеременели во время лечения иммунобиологическими препаратами. В результате получен достаточно большой массив данных, которые позволили сформулировать положения о безопасности использования этих средств. В частности, докладчики утверждали, что иммунобиологические препараты в среднем не повышают риск развития пороков и других врожденных аномалий; как до беременности, так и в первом и втором триместрах беременности могут назначаться ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО). На поздних этапах к их назначению следует подходить дифференцированно, поскольку речь уже идет о трансплацентарном пассаже, показатели которого для каждого препарата варьируют.
Также прозвучало, что, по данным регистров, такие распространенные в ревматологии медикаменты, как сульфасалазин, циклоспорин, преднизолон, азатиоприн и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являются безопасными в период гестации, в то время как метотрексат и циклофосфамид тератогенны и должны заблаговременно отменяться перед планируемой беременностью.
Продолжает дискутироваться вопрос о способности НПВП оказывать болезнь-модифицирующее действие при анкилозирующем спондилоартрите. Эти данные то подтверждаются, то не находят подтверждения. На предыдущих конгрессах и в научной печати достаточно убедительно показано, что индометацин и целекоксиб обладали такой способностью, и это показали соответствующие исследования. В этом году на конгрессе EULAR обнародованы данные исследования ENRADAS, в котором было показано, что диклофенак не замедляет рентгенологическое прогрессирование при этом заболевании. Возможно, дело в различии действия разных НПВП либо в несовершенной методологии проведения таких исследований, поскольку оценивать очень медленное рентгенологическое прогрессирование при анкилозирующем спондилоартрите довольно сложно.
Обсуждались также новые рекомендации Американской коллегии ревматологов по лечению РА, которые планируется опубликовать в октябре этого года. В данном согласительном документе есть общие позиции с существующими Европейскими рекомендациями, есть ряд особенностей, на которые и обращали внимание спикеры и эксперты в своих комментариях. Незыблемой остается так называемая стратегия Treat to Target (лечение до достижения цели). Конечной целью является ремиссия или низкая активность заболевания, достичь которой можно, меняя содержание терапии в достаточно короткие сроки (2-3 мес) до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат. В то же время есть ряд особенностей. Например, в Американских рекомендациях пропагандируется монотерапия иммунобиологическими препаратами при РА, в то время как доказательная медицина говорит о том, что в комбинации с метотрексатом или другим небиологическим базисным препаратом ингибиторы ФНО дают лучший результат, как клинический, так и рентгенологический. Надо сказать, что европейские эксперты активно возражали против этой позиции.
Кроме того, в нынешних американских рекомендациях глюкокортикоиды (ГК) поставлены в разряд основных препаратов для лечения РА, правда, сделан акцент на назначении этой группы лекарственных средств в период обострений, например в виде мини-пульс-терапии метилпреднизолоном (250-500 мг) на протяжении нескольких дней для как можно более быстрого купирования симптоматики. В то же время в соответствующем документе 2012 года речь шла о том, чтобы назначать ГК на короткий период времени, пока не начнут действовать базисные препараты. В целом, если провести анализ, вектор экспертного мнения остался прежним: для всех заболеваний, где используются ГК, их экспозиция и кумулятивная доза должны быть наименьшими, поскольку от этого напрямую зависят количество и качество побочных эффектов (атеросклероз, остеопороз, сахарный диабет, катаракта и др.). Тем не менее, учитывая высокую эффективность ГК при РА, которая в ряде случаев не может быть достигнута другими лекарственными средствами, эти препараты снова вернулись в рекомендации Американской коллегии ревматологов.
В рамках конгресса поднимались вопросы передачи больных с ювенильным РА (ЮРА) взрослым ревматологам. Этому было посвящено несколько докладов спикеров из Словении, Германии, других государств. Вопрос не был решен однозначно, поскольку в каждой стране есть свои особенности, взгляды и нет единых рекомендаций.
Следует отметить, что данная тема активно обсуждается и в Украине. Связано это с тем, что в течение последних трех лет для пациентов с ЮРА функционировала государственная программа по обеспечению иммунобиологическими препаратами, и именно в этом году некоторые из ее участников достигли 18-летия, перейдя в категорию взрослых больных. Механизмы такой передачи не отработаны, соответственно, пациенты теряют возможность получать по государственной программе иммунобиологические препараты. На уровне МЗ Украины и пациентских организаций уже проведено несколько встреч с тем, чтобы не только решить вопрос относительно оптимальных механизмов передачи детей с ЮРА в ведение взрослым ревматологам, но и определиться, как в дальнейшем называть такой артрит.
И пожалуй, закончу говорить о конгрессе казуистическим сообщением шведских специалистов о курении. Общеизвестен вред курения для здоровья вообще и в отношении заболеваний ревматологического профиля в частности. Неоднократно было показано, что употребление табачных изделий повышает риск развития РА и других ревматических заболеваний, а продолжение курения после возникновения РА является отрицательным прогностическим фактором в отношении ответа на лечение, включая терапию иммунобиологическими препаратами, а также ухудшает отдаленный прогноз заболевания. В то же время шведские специалисты провели популяционное исследование, по результатам которого оказалось, что курение является протекторным фактором в отношении развития болезни Шегрена («сухого синдрома»). У лиц, которые прекращали курить, резко повышалась вероятность развития этого заболевания. Интересное наблюдение, которое вряд ли можно использовать в клинической практике, тем не менее налицо любопытный научный факт.
– Безусловно, ни одна отрасль медицины не стоит на месте. Ревматология не исключение. Какие новые подходы, стандарты, протоколы, рекомендации в последнее время были разработаны или находятся в стадии разработки?
– Важным событием для отечественных ревматологов стало утверждение в 2014 г. первого унифицированного клинического протокола по оказанию медицинской помощи больным РА. Работа над ним велась достаточно долго, была трудоемкой и кропотливой, поскольку созданию унифицированного клинического протокола предшествовала разработка адаптированного клинического руководства, в котором на почти 300 страницах изложена вся доказательная база, существующая на сегодня по данному вопросу. Мы начали с наиболее распространенных нозологий, информация по которым наиболее интенсивно обновляется. Было необходимо привести к общему знаменателю самые последние данные по лечению больных с РА, полученные в методологически хорошо спланированных исследованиях, которые имеют высокий уровень доказательности.
Я бы выделил две особенности унифицированного клинического протокола по лечению РА, которые отличают его от зарубежных аналогов. В документ включен алгоритм рационального использования НПВП с учетом их желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой безопасности. До сих пор ни в одном отечественном официальном документе не регламентировалась тактика рационального использования этой группы препаратов. Также включена памятка для пациентов, где в доступной форме изложены ответы на вопросы, которые чаще всего больной задает при визите к врачу. Такая памятка полезна не только пациентам, которые, почитав ее, сэкономят время при общении со специалистом, но и врачам, для которых осведомленность пациентов облегчит работу в целом.
В прошлом году ревматологи также принимали участие в создании двух клинических протоколов, которые не являются сугубо ревматологическими, но там есть значительный ревматологический сегмент. Это протоколы по саркоидозу и общему вариабельному первичному иммунодефициту. На сегодня они уже утверждены МЗ Украины. Врачам-ревматологам будет интересно и полезно ознакомиться с этими документами, поскольку каждый специалист данного профиля в своей практике сталкивается со случаями саркоидоза, его острого течения (синдром Лефгрена), васкулита, воспалительных артропатий, часть из которых представляют собой проявление синдрома первичного иммунодефицита.
В настоящее время завершается работа еще над двумя унифицированными клиническими протоколами – по остеоартрозу и анкилозирующему спондилоартриту.
– Как глава ревматологической службы, что в первую очередь Вы хотели бы сделать для совершенствования ее модели?
– Если говорить о прикладной части нашей работы, это то, о чем мы уже с вами беседовали: регламентация ведения ревматологических заболеваний путем создания унифицированных клинических протоколов и совместная работа с врачами семейной медицины и других специальностей.
Если рассуждать глобально, хочется отметить то, чем мы отличаемся от европейских стран и к чему нам, конечно, надо стремиться. По направлению «Терапия» в Украине существует достаточно много организационно-методических научных центров: НИИ пульмонологии, инфекционных болезней, кардиологии, нефрологии, эндокринологии, гастроэнтерологии и т. д. Направление «Ревматология» такого центра к сожалению, не имеет, хотя ревматические заболевания как в европейских государствах, так и в нашей стране занимают 3-4-ю позиции по показателям временной и стойкой утраты трудоспособности. И дело не столько в создании самого института, сколько в позиционировании его как научно-методического центра, который будет координировать научную и практическую деятельность, активно заниматься просветительской работой, как это, например, делает Российский институт ревматологии. Конечно, такое учреждение должно быть соответствующим образом оснащено, чтобы отечественные научно-практические разработки были конкурентоспособны по сравнению с зарубежными аналогами. Это то, чего, с моей точки зрения, нам не хватает.
Еще один момент, который бы хотелось затронуть, заключается в следующем. Сегодня жизнь подталкивает нас к поиску подходов для решения такого вопроса, как создание регистров больных. Особенно это актуально для ревматических заболеваний, из которых большинство, как я уже говорил, являются орфанными. Мы просто обязаны иметь информацию о количестве таких больных, о том, как много из них нуждаются в иммунобиологической терапии или других особых методах лечения. До сих пор такой информации нет, а государственная статистика предусматривает отчетность только по самым распространенным нозологиям, которых в общем списке ревматических заболеваний 4-5. Надеюсь, что правильный подход к решению этого вопроса будет возможен в рамках реализации закона об орфанных заболеваниях.
И еще мне представляется целесообразным создание нескольких общегосударственных региональных центров по лечению ревматических заболеваний, которые требуют современного оснащения и специалистов соответствующей квалификации. Такие центры могли бы заниматься, к примеру, ведением больных системными васкулитами, когда есть необходимость в совместной работе не только ревматолога, но и сосудистых хирургов, нефрологов, ЛОР-специалистов. Там обязательно должны функционировать отделения гемодиализа и т. п. Подобные центры существуют во многих странах мира, они позволяют аккумулировать большие массивы больных с редкими нозологиями, оказывать им более квалифицированную помощь, разрабатывать обоснованные рекомендации.
Например, на нашей кафедре наблюдается около 40 больных с гранулематозом Вегенера, и для Украины это большая цифра, поскольку заболевание редкое. Мы выделили несколько клинических субтипов течения заболевания, проанализировали редкие, нетипичные варианты его дебюта и пытаемся знакомить с этой информацией врачей разных специальностей с целью улучшения диагностики заболевания на более ранних стадиях. Однако европейские центры, расположенные во Франции, Италии, оперируют статистикой по сотням таких больных, получая более достоверную и обширную информацию. Такая же ситуация с псориатическим артритом. В Канаде создан Центр по псориазу и псориатическому артриту, который на своей базе собирает большинство пациентов из Северной Америки. Специалисты центра оперируют такими массивами информации, которые недоступны никакой другой ревматологической клинике мира. Как правило, именно данные подобных центров берутся за основу при разработке и усовершенствовании диагностических критериев и стандартов лечения.
Как раз в рамках реализации закона об орфанных заболеваниях нами было подано предложение в МЗ о создании подобных центров в Украине. Это целесообразно в том числе из соображений упорядочения поставок орфанных препаратов, их рационального использования и учета, отслеживания редких побочных явлений. Получит ли поддержку и развитие это предложение, покажет время.
Подготовила Эльвира Сабадаш