10 липня, 2016
Відмінності в залученні різних контингентів людей до заходів контролю над вагою: обсерваційне дослідження у первинній ланці охорони здоров’я
На сьогодні доведено, що в первинній ланці охорони здоров’я економічно ефективним заходом в осіб з надмірною вагою / ожирінням є їх залучення в платні відкриті групові програми поведінкової терапії надлишкової ваги [1]. Проте виникає враження, що подібні програми обслуговують лише певний підклас населення, а саме жінок середнього віку, які належать до так званого середнього класу [2]. Демографічні диспропорції в залученні до заходів зниження ваги, що пропонуються в рамках первинної медичної допомоги (ПМД), можуть зумовлювати відмінності в стані здоров’я населення, але поки що це питання вивчалося вкрай мало та несистемно.
Розповсюдженість ожиріння є однаковою серед чоловіків і жінок [3], але чоловіки недостатньо представлені в рандомізованих контрольованих дослідженнях поведінкової терапії надлишкової маси тіла [4] і, згідно з даними клінічної практики, менш схильні до лікування ожиріння [5]. Аналіз платних програм схуднення, доступ до яких було отримано через первинну ланку медичної допомоги, показав, що близько 90% учасників були жіночої статі [6, 7].
Інформація стосовно впливу соціального статусу є менш однозначною. Сутність соціального градієнта поширеності ожиріння, особливо в жіночій популяції, полягає в тому, що особи з нижчим соціально-економічним статусом (СЕС) дещо частіше страждають від надлишкової ваги, ніж люди з високим СЕС [3]. Аналіз рутинних клінічних даних з проблеми лікування ожиріння у первинній ланці охорони здоров’я дозволяє припустити, що пацієнти з неблагополучних районів Великої Британії частіше лікуються від ожиріння [5]. Однак дані опитування населення показують, що мешканці таких районів менш схильні брати участь у платних відкритих групах поведінкової терапії надлишкової ваги, ніж жителі більш багатих місцевостей країни [2]. Наразі немає інформації про розподіл СЕС серед учасників платних програм (за умови пропозиції участі безпосередньо закладом ПМД безкоштовно для пацієнта). Якісні дані свідчать про те, що, коли лікарі загальної практики пропонують участь у платній програмі, це може підвищити, так би мовити, легітимність заходу для осіб, які зазвичай сприймають подібні заходи схуднення як «не для мене». Таким чином, забезпечення проведення безкоштовних заходів стосовно управління вагою може заохотити до участі тих, хто не хоче витрачати сімейний бюджет на лікування надлишкової маси тіла [8].
Важливо урахувати всі фактори, що визначають диспропорції в участі різних контингентів у програмах схуднення, щоб розмежувати пацієнтів, яким була запропонована участь у платній програмі зниження ваги (це може відображати відмінності в тактиці лікаря), і тих, хто прийняв таку пропозицію (це виявляє індивідуальні розбіжності між учасниками). Наприклад, чоловіки можуть становити меншість у платних групових програмах поведінкової терапії надмірної ваги, оскільки не так часто відвідують заклади ПМД і, відповідно, рідше ідентифікуються лікарями як особи, які можуть отримати користь від лікування [10]. Крім того, лікарі рідше пропонують чоловікам цей спосіб терапії ожиріння. Так, у рандомізованому контрольованому дослідженні вивчалася одна з платних програм схуднення, в яку пацієнтів набирали випадковим чином лікарі загальної практики та медсестри; серед учасників чоловіків було 12% [11]. Подібна статистика спостерігається й при аналізі рутинної практики [6, 7].
Разом із тим у дослідженні Lighten Up, яке набирало учасників за допомогою листів-запрошень, надісланих усім пацієнтам з надмірною масою тіла / ожирінням, та пропонувало цілу низку заходів контролю ваги, в тому числі платні програми, частка чоловіків складала 30%, тобто була більш ніж удвічі вищою [12]. Це порівняння різних досліджень дозволяє припустити, що може існувати відмінність між контингентами учасників, зумовлена тим, яким саме групам пацієнтів пропонується цей спосіб контролю над вагою в повсякденній практиці. Поки що відсутня достовірна інформація про показники участі чоловіків і жінок у програмах схуднення у відповідь на пряму пропозицію від лікаря загальної практики.
Залучення в платні відкриті групові програми поведінкової терапії надлишкової ваги є економічно ефективним втручанням для використання на первинному етапі медичної допомоги, але тільки 10% пацієнтів, які проходили подібне лікування, були чоловіками. Загалом у цьому дослідженні було виявлено, що за умов запрошення до участі всіх пацієнтів із зайвою вагою / ожирінням, про яких відомо в закладі ПМД, менш схильними прийняти таку пропозицію були чоловіки, мешканці з більш неблагополучних районів, а також особи віком <40 років. При цьому частка учасників чоловічої статі була втричі вищою, ніж у рутинній клінічній практиці та в тих дослідженнях, де учасників набирали випадковим чином. Це свідчить про те, що значною мірою гендерна нерівність, яка спостерігається в багатьох клінічних випробуваннях, є наслідком упередженості сімейних лікарів щодо пропозиції програм схуднення чоловікам. Проста стратегія скорочення гендерної нерівності щодо участі в платних відкритих групових програмах поведінкової терапії надмірної ваги полягає в запрошенні за допомогою листів всіх пацієнтів закладу, у яких має місце зайва вага або ожиріння.
Для аналізу в цій роботі використано дані дослідження WRAP (Weight loss Referrals for Adults in Primary care), учасники якого були набрані шляхом розсилання листів-запрошень усім пацієнтам з відповідними характеристиками (вік ≥18 років, індекс маси тіла (ІМТ) ≥28 кг/м2) із закладів ПМД, залучених у даний проект [13]. Порівнюючи демографічні характеристики учасників дослідження й усіх осіб, які були запрошені, можна ідентифікувати будь-які демографічні відмінності між цими двома контингентами та визначити шляхи вирівнювання цих розбіжностей.
Матеріали та методи
Дизайн дослідження
У цьому дослідженні порівнювали два контингенти: запрошених пацієнтів та осіб, які погодилися взяти участь у дослідженні WRAP. Це британське багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження для оцінки клінічної та економічної ефективності платної відкритої групової програми поведінкової терапії для дорослих, які мають надлишкову вагу або ожиріння (Weight Watchers®). Учасників було набрано за допомогою 23 закладів ПМД Великої Британії, які на момент початку дослідження не мали контрактів з організаторами платних програм схуднення. Набір пацієнтів проходив у період з жовтня 2012 по лютий 2014 р.
Запрошені учасники
За допомогою вивчення електронних реєстрів у кожному закладі ПМД було виявлено пацієнтів, які відповідають критеріям включення в дослідження (вік ≥18 років, ІМТ ≥28 кг/м2). У подальшому сімейні лікарі виключали осіб, які не можуть взяти участь (наприклад, невиліковно хворих або пацієнтів з розладами харчової поведінки в анамнезі). Решті пацієнтів були надіслані листи від імені сімейних лікарів із запрошенням взяти участь у дослідженні. У цих листах було пояснено, що участь у дослідженні повністю відокремлена від звичайного обслуговування в закладі ПМД і може включати залучення до платних програм схуднення без будь-яких витрат для пацієнта. У разі зацікавленості в такому лікуванні надлишкової ваги пацієнтів просили зв’язатися з членами дослідницької групи.
Залучені учасники
На наступному етапі зацікавлені пацієнти відповідали на скринінгові запитання членів дослідницької групи в телефонному режимі. Критеріями виключення з дослідження були вагітність чи планування вагітності протягом найближчих 2 років; баріатричне оперативне втручання (плановане чи в анамнезі); участь у програмі схуднення на даний момент (мається на увазі не застосування самостійно регульованої дієти, а саме участь у структурованій, прописаній лікарем і моніторованій програмі); незнання англійської мови або наявність особливих потреб комунікації, які ускладнюють участь у програмі.
Для пацієнтів, які відповідали вимогам та пройшли телефонний скринінг, було організовано стартовий візит до науково-дослідного центру, де члени дослідницької групи підтвердили відповідність потенційних учасників умовам випробування. Усі залучені пацієнти дали інформовану згоду на участь у дослідженні.
Результати
По завершенні переписки з пацієнтами заклади ПМД забезпечили дослідницьку групу зведеними даними стосовно статі, віку, ІМТ й етнічної приналежності запрошеного контингенту. Інформація про ці параметри була також зібрана безпосередньо з учасників з використанням опитувальника на стартовій зустрічі.
За допомогою поштових індексів закладів ПМД дослідницькою групою було виявлено географічні райони розміщення цих закладів та встановлено багатовимірні індекси бідності (Index of Multiple Deprivation, IMD) для кожної установи. При цьому автори посилалися на англійські індекси бідності за 2010 р. [14]. IMD оцінюють невеликі географічні райони Великої Британії від найбільш благополучних до найбідніших за 7 показниками: дохід, зайнятість, рівень охорони здоров’я та частка втрати працездатності, освіта, злочинність, недоступність житла й послуг, а також умови довкілля.
Аналіз
Демографічні відмінності між запрошеними пацієнтами та залученими учасниками були вивчені окремо по ознаках статі, СЕС, а також віку з використанням таблиць частот. Для кожного порівняння були розраховані значення χ2 та відношення шансів (ВШ). Заклади ПМД не змогли забезпечити достатні дані стосовно етнічної приналежності й ІМТ запрошених пацієнтів, щоб автори мали змогу провести змістовний аналіз залученості за цими двома характеристиками.
Було залучено 1269 учасників, зареєстрованих у 23 закладах ПМД, що брали участь у дослідженні. Жінки становили 68% популяції дослідження, 90% учасників були представниками європеоїдної раси. Середній вік учасників складав 53,2±13,8 року, середній ІМТ – 34,5±5,2 кг/м2. Дані за статтю та віком запрошених пацієнтів були надані 17 закладами ПМД, що дорівнювало 72% загального контингенту. Заклади, що не надали інформації, прозвітували про проблеми з комп’ютерними системами або відсутність запису необхідної інформації у зв’язку з недбалістю персоналу. Між закладами ПМД, що надали та не надали інформацію, не було істотних відмінностей у статі, віці та початковій вазі учасників. Загалом 17 закладів ПМД запросили до участі в дослідженні 13 949 пацієнтів, з яких погодилося 910 (6,5%) осіб. Серед запрошеного контингенту було 52% жінок; 10 закладів ПМД мали IMD, вищий за національну медіану, в 7 установах цей показник був нижчим.
Залучення учасників за статевою ознакою
Заклади ПМД запросили 6785 чоловіків, з яких 300 (4,4%) взяли участь у дослідженні. З-поміж зіставної кількості (7164) запрошених жінок погодилися 610 (8,5%). Таким чином, виявлено істотний кореляційний зв’язок між статтю та часткою пацієнтів, що взяли участь у дослідженні (p<0,001). Жінки частіше, ніж чоловіки, погоджувалися взяти участь у програмі схуднення у відповідь на запрошення (ВШ 2,01; 95% ДІ 1,75-2,32).
Залучення учасників за соціально-економічним статусом
Десять закладів ПМД з бальною оцінкою IMD, вищою за національну медіану (з більш неблагополучних районів), запросили 7631 пацієнта, а набрали 376 (4,9%) учасників. Сім практик з бальною оцінкою IMD, нижчою за національну медіану (з менш неблагополучних районів), запросили 6318 пацієнтів, з яких погодилися взяти участь 534 (8,5%) особи, тобто був виявлений істотний кореляційний зв’язок між IMD району закладу ПМД та часткою осіб, зарахованих у дослідження (p<0,001). Пацієнти закладів ПМД з більш благополучних районах частіше погоджувалися взяти участь у програмі лікування надлишкової ваги, ніж мешканці бідніших районів (ВШ 1,77; 95% ДІ 1,55-2,03).
Залучення учасників за віком
Заклади ПМД запросили 10 565 пацієнтів віком ≥40 років, з них 752 (7,1%) взяли участь у проекті. З-поміж запрошених 3384 пацієнтів віком <40 років у дослідження були включені 155 (4,6%) осіб, що демонструє істотний кореляційний зв’язок між віком і часткою пацієнтів, які погодилися взяти участь у випробуванні (p<0,001). Пацієнти віком ≥40 років частіше брали участь у програмі схуднення, ніж особи, яким було менше 40 років (ВШ 1,60; 95% ДІ 1,34-1,91).
Обговорення
У цьому дослідженні чоловіки, люди з більш неблагополучних районів, а також особи віком <40 років рідше погоджувалися брати участь у платних групових програмах поведінкової терапії надлишкової ваги, ніж жінки, мешканці менш неблагополучних районів та пацієнти, яким виповнилося 40 років. Хоча пацієнти чоловічої статі рідше, ніж жінки, погоджувалися приєднатися до даного дослідження, частка чоловіків, що пристали на пропозицію участі, а саме 32%, була втричі більшою за показник, отриманий у результаті аналізу рутинних звернень до платних програм схуднення (близько 10%) [6, 7]. Частка чоловіків, які брали участь у дослідженні WRAP (32%), аналогічна зареєстрованій в дослідженні Lighten Up (31%), що також включало звернення до платних програм зниження ваги і залучало учасників за допомогою розсилки листів-запрошень усім пацієнтам закладів ПМД [12]. Це більш ніж удвічі перевищує показник, зафіксований у дослідженні тієї ж програми схуднення в умовах запрошення хворих випадковим чином, – 13% чоловіків [11]. Дані факти свідчать про те, що значна частина гендерної диспропорції, яка спостерігається в багатьох клінічних дослідженнях, може бути віднесена на рахунок того, що певний контингент вибірково запрошується до участі в цих програмах. Цього можна уникнути, запрошуючи до участі всіх без винятку пацієнтів, які мають потребу в лікуванні ожиріння.
Отримані унікальні результати дозволили порівняти демографічні характеристики осіб, запрошених до участі в платній програмі втрати ваги, й пацієнтів, які прийняли це запрошення. Такий аналіз дозволив відокремити диспропорції, що виникли за рахунок того, хто вирішує брати участь, від диспропорцій унаслідок того, кому пропонується можливість брати участь. Цей розподіл дає важливе розуміння потенційних стратегій зі скорочення виявлених розбіжностей. Зокрема, важливим є описане вище спостереження, що частка учасників чоловічої статі може бути збільшена за рахунок зменшення гендерної диспропорції в запрошеному контингенті. Безумовно, це спостереження потребує емпіричного підтвердження.
Обмеженням даного аналізу є те, що отримана від закладів ПМД інформація була неповною. Зокрема, ПМД було надано недостатньо даних, щоб провести змістовний аналіз залученості пацієнтів у програмах схуднення за етнічною ознакою або ІМТ і виявити будь-які диспропорції в окремих групах за цими характеристиками. Важливо також враховувати, що участь у програмі схуднення в контексті участі в науковому дослідженні може відрізнятися від участі у програмі в контексті рутинної клінічної практики і деякі люди можуть бути більшою мірою готові взяти участь у програмі контролю ваги поза межами дослідження. Наприклад, в осіб, які працюють повний робочий день, можуть мати місце труднощі з відвідуванням дослідницького центру, а призначення зустрічей із членами дослідницької групи в неробочі години досить складно організувати. Цей фактор може вибірково впливати на чоловіків й осіб працездатного віку, викривляючи статистичні дані. Крім того, не можна сказати, чи є зафіксовані в таких умовах диспропорції специфічними для даного виду лікування ожиріння або ж це загальні розбіжності для всіх заходів зі зниження ваги.
Порівняння з літературою
Диспропорції в участі різних контингентів людей у заходах щодо зниження ваги були раніше описані як у клінічних дослідженнях [4], так і в рутинній практиці [5]. Стурбованість з приводу низького рівня участі чоловіків у програмах схуднення мала наслідком розроблення заходів спеціально для чоловіків з прив’язкою до спортивних клубів та акцентом на маскулінності [15], а також створення виключно чоловічих груп у рамках існуючих програм [12]. З’являється все більше доказів того, що деякі із цих заходів можуть допомогти схуднути, хоча досі немає жодних свідчень на користь того, що вони є більш ефективними, ніж існуючі програми, які, як відомо, є дієвими і для чоловіків, і для жінок. Також постає питання, чи є ці нові, орієнтовані на чоловіків і пов’язані зі спортом заходи ефективними для жіночого контингенту [16].
Чоловіки, які беруть участь у платних заходах зі зниження ваги, втрачають зайві кілограми такою ж мірою, як і жінки, якщо не більше. Існують підстави думати, що значна кількість чоловіків вважатиме гендерно специфічні втручання більш привабливими і частіше братиме в них участь, ніж у традиційних платних програмах поведінкової терапії для обох статей [17]. Проте не всі чоловіки потребують цього маскулінного акценту і цілком можуть худнути за допомогою заходів, що не є гендерно орієнтованими [16]. Для деяких чоловіків запрошення від сімейного лікаря може стати обґрунтованою підставою для участі в програми втрати ваги, хоча раніше вони вважали це жіночою прерогативою [8].
Пропозиція альтернативи традиційним програмам зі зниження ваги може бути одним із способів підвищення залученості чоловіків, але висновки цієї роботи свідчать про те, що значна частина диспропорції за ознакою статі може бути наслідком того, що в дослідження запрошуються лише ті, хто, на думку сімейних лікарів, повинен взяти в ньому участь, тобто це не залежить від самих чоловіків та їхньої готовності брати участь. У попередніх дослідженнях були відмічені інші приклади диспропорції, зокрема факт, що лікарі частіше спрямовують у програми схуднення жінок з надлишковою вагою, ніж чоловіків [18], і встановлюють більші цільові показники втрати ваги для жінок з ожирінням, ніж для чоловіків з такою само надлишковою вагою [19]. Порівняння різних досліджень дозволяють припустити, що гендерні відмінності в участі в платних програмах схуднення можна значно скоротити, просто пропонуючи втручання всім, хто має у цьому потребу.
Менша частка згод на участь у програмі в більш бідних районах передбачає меншу готовність чи здатність пацієнтів з нижчим СЕС брати участь у платних групових програмах схуднення. Згідно з даними опитувань є низка доказів, яка дозволяє припустити, що люди з нижчим CЕС менш схильні застосовувати ці типи програм, ніж люди з вищим СЕС [2]. Однак дані про частку хворих з нижчим СЕС, які беруть участь у безкоштовних програмах схуднення, на даний час відсутні. Вселяє надію те, що є дані аналізу лікування ожиріння на первинній ланці медичної допомоги, які дозволяють припустити, що сімейні лікарі частіше пропонують деякі форми лікування ожиріння пацієнтам з нижчим СЕС [5], незважаючи на нижчу імовірність згоди на участь у подібних заходах.
Пацієнти віком <40 років були менш схильні приймати пропозицію взяти участь у цьому дослідженні. Подібна вікова відмінність не є очевидною при аналізі самостійних звернень до платних програм, де частка хворих віком <40 років аналогічна такій серед запрошеного контингенту [6]. Однак стандартні дані закладів ПМД показують, що літні люди мають більше шансів проходити деякі форми лікування ожиріння [5]. Це дозволяє припустити, що пацієнти віком <40 років з меншою імовірністю приймають пропозицію щодо лікування ожиріння, проте частіше самостійно звертаються до платних програм, що пом’якшує вікову диспропорцію. Необхідні подальші дослідження для вивчення вікових нерівномірностей стосовно звернень щодо лікування ожиріння та погодження пройти таку терапію.
Значення для досліджень і практики
Однією з форм оплачуваної діяльності британських лікарів загальної практики є ведення реєстру пацієнтів, які страждають на ожиріння. Дані цього дослідження свідчать про те, що кількість чоловіків і жінок, у яких діагностовано надлишкову вагу, є зіставною. Ця інформація віддзеркалює національні дані про поширеність ожиріння. На тлі цього поточні дані свідчать про значно меншу частку представників чоловічої статі у програмах контролю маси тіла, що вказує на те, що лікарі загальної практики з однаковою частотою діагностують надлишкову вагу в чоловіків і жінок, але рідше пропонують пацієнтам-чоловікам долучитися до платної програми схуднення. Ця різниця має важливе значення, оскільки участь у платній програмі поведінкової терапії надлишкової ваги є заходом лікування ожиріння з найбільшою доказовою базою у первинній ланці медичної допомоги [1]. Це дослідження показує, що простим способом подолати значну частину гендерної нерівності є написання листів з пропозицією участі у програмі схуднення усім пацієнтам, які мають надлишкову вагу. Ймовірність прийняття запрошення до лікування ожиріння особами з нижчим СЕС є дещо меншою, але існують деякі докази того, що лікарі загальної практики можуть переважно вибирати групи з нижчим СЕС для заходів зі зниження ваги. Такий підхід видається доцільним, враховуючи більший тягар захворюваності, якої можна уникнути, та смертності у цій група населення. Вплив зміни способу запрошення до участі в програмах лікування ожиріння вимагає подальших досліджень.
Список літератури знаходиться в редакції.
Ahern A. L., Aveyard P., Boyland E. J., Halford J. C.G., Jebb S. A. Inequalities in the uptake of weight management interventions in a pragmatic trial: an observational study in primary care. British Journal of General Practice. 2016 Apr.; 66 (645): 258-263.
Переклала з англ. Лариса Стрільчук