10 липня, 2016
Парадоксы ожирения
В.В. КорпачевВ действительности все совсем не так, как на самом деле.
Станислав Ежи Лец
Долгое время избыточный вес и тем более ожирение считались однозначной угрозой для здоровья человека, то есть патологическим состоянием, с которым непременно следует бороться. Многие врачи продолжают так считать и по сей день. В то же время накапливается достаточно противоречивая информация о влиянии веса на продолжительность жизни, а также доказательства несостоятельности такого критерия оценки, как индекс массы тела (ИМТ). Все это стало причиной не только появления нового интересного термина «парадокс ожирения» (obesity paradox), но и смены парадигм в подходах к оценке ожирения и ведению тучных пациентов.
Старая парадигма ожирения
В 1950 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила ожирение в международную классификацию болезней. Основным критерием диагностики ожирения в течение многих десятилетий являлся ИМТ. Согласно классификации ВОЗ нормальным считается ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2, в то время показатель ниже 18,5 кг/м2 расценивается как дефицит массы тела, 25-29,9 кг/м2 – как избыточный вес, 30-40 кг/м2 – как ожирение, более 40 кг/м2 – как морбидное ожирение.
Результаты многочисленных эпидемиологических исследований продемонстрировали взаимосвязь ожирения с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД) 2 типа, онкологическими заболеваниями, бронхиальной астмой, болезнями опорно-двигательного аппарата, синдромом поликистоза яичников, синдромом Пиквика, синдромом обструктивного апноэ во сне, депрессией и другими заболеваниями. И поскольку по оценкам ВОЗ почти треть населения планеты имеют избыточный вес или ожирение, врачи давно объявили их глобальной медико-социальной проблемой, а людей с ИМТ более 25 кг/м2 обязали бороться с лишним весом во благо собственного здоровья и увеличения продолжительности жизни.
Однако по мере накопления научных и клинических данных оказалось, что все не так просто, как казалось на первый взгляд.
ИМТ – сомнительный критерий диагностики ожирения
Как уже было отмечено, ИМТ (он же индекс Кетле) является наиболее широко используемым критерием оценки массы тела человека и определения степени ожирения. Но при детальном рассмотрении становится понятно, что этот показатель является не очень состоятельным критерием диагностики, прежде всего потому, что он недостаточно универсален. ИМТ никак не учитывает соотношение жировой, мышечной, костной и других тканей у человека, поэтому является недостоверным у целого ряда категорий населения: спортсменов (рис.), беременных женщин, лиц старше 65 лет, детей. Кроме того, показатель ИМТ следует интерпретировать с поправкой на рост, поскольку люди невысокого роста часто имеют более значительный избыток веса, чем показывает ИМТ, а высокие – наоборот.
Парадокс ожирения
Врачам хорошо известна построенная на основании некоторых эпидемиологических исследований U-образная кривая зависимости смертности от ИМТ. В соответствии с ней наименьший риск приходится на показатель 22,5-25 кг/м2, возрастая как при увеличении, так и при уменьшении ИМТ. Однако далеко не все исследования, посвященные оценке влияния избыточного веса и ожирения на продолжительность жизни, продемонстрировали такую же зависимость. Например, несколько неожиданные результаты были получены у лиц с различными тяжелыми заболеваниями.
Так, метаанализ Romero-Corral и соавт. (2009), включивший 40 исследований с участием более чем 250 тыс. человек, показал, что риск смерти у пациентов с ишемической болезнью сердца уменьшается при наличии у них избыточного веса (ОР 0,87) или даже легкой степени ожирения (ОР 0,93) и существенно повышается при дефиците массы тела (ОР 1,37).
Сходные результаты были получены в метаанализе Carnethon и соавт. (2012), который был посвящен оценке общей и сердечно-сосудистой смертности у пациентов с диабетом и разной массой тела и включил 5 продолжительных когортных исследований (n=2625). Авторы установили, что среди пациентов с СД и нормальным ИМТ общая и сердечно-сосудистая смертность была выше, чем у больных СД с избыточным ИМТ или ожирением. Так, после коррекции на всевозможные факторы риска (демографические характеристики, уровень артериального давления, липидов, окружность талии, курение и др.) относительный риск смерти от любой причины у пациентов с нормальным ИМТ по сравнению с лицами с избыточным весом/ожирением составил 2,08, от сердечно-сосудистой патологии – 1,52.
Похожие данные были получены в исследовании Ma и соавт. (2012), в котором приняли участие более 16 тыс. человек старше 20 лет. У больных с СД и ИМТ <21 кг/м2 относительный риск смерти от инфаркта миокарда и инсульта составил 2,83 (95% ДИ 1,57-5,09) и 3,27 (95% ДИ 1,58-6,76) соответственно по сравнению с лицами без СД и нормальным ИМТ. В то же время у больных СД с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ ≥25 кг/м2) смертность не отличалась от общепопуляционного показателя.
В проспективном исследовании Tseng и соавт. (2012), длившемся 10 лет и включившем более 89 тыс. пациентов с СД 2 типа, также было установлено, что между ИМТ и смертностью от всех причин, от рака и осложнений СД существует обратная зависимость.
Еще одно исследование, проведенное в Шотландии и включавшее более 100 тыс. пациентов с СД (J. Logue et al., 2013), выявило достоверно более высокие показатели смертности среди пациентов с ИМТ 20-25 кг/м2 и ≥35 кг/м2 по сравнению с группой лиц с ИМТ 25-30 кг/м2.
В ряде других работ было показано, что выживаемость повышается при наличии избыточного веса или ожирения легкой степени и при других заболеваниях, например при хронической почечной недостаточности, особенно требующей гемодиализа, а также в когорте лиц пожилого возраста.
Приведенные выше исследования убедительно продемонстрировали повышение выживаемости определенных категорий пациентов с избыточной массой тела либо ожирением. Но в общей популяции на первый взгляд все должно быть с точностью до наоборот. С целью оценки общей смертности у лиц с нормальным и избыточным весом Flegal и соавт. (2013) выполнили метаанализ, включивший в общей сложности 97 исследований и 2,88 млн человек. В качестве референтной группы они взяли людей с весом, который принято считать нормальным (ИМТ 18-25 кг/м2). Оказалось, что ожирение 2-3 степени повышает риск смерти на 29%, ожирение 1 степени на него существенно не влияет, а у людей с избыточным весом (ИМТ 25-30 кг/м2) риск смерти даже ниже, чем у лиц с нормальным ИМТ.
Эти результаты противоречат тому, во что привыкли верить врачи и пациенты. Почему же так происходит? Среди возможных причин явления, получившего название «парадокс ожирения», ученые называют «тренирующее» действие избытка массы тела на сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную системы. Вполне вероятно, что определенную роль играют некоторые биологически активные вещества, синтезируемые в подкожной жировой ткани и обладающие кардиопротективными свойствами, в первую очередь адипонектин. Также есть мнение, что пациенты с ожирением получают больше внимания со стороны врачей, а также лучше обеспечены жизненно необходимыми нутриентами за счет более обильного рациона питания.
Означают ли представленные выше данные, что врачи теперь должны рекомендовать людям набирать вес? Безусловно, нет. Тот факт, что ожирение повышает риск развития ряда хронических заболеваний, включая сердечно-сосудистую патологию и СД 2 типа, однозначно доказан, поэтому здоровый образ жизни и поддержание нормальной массы тела положительно скажутся на состоянии здоровья. Но в то же время с рекомендацией относительно снижения массы тела для лиц с избыточным весом или ожирением легкой степени уже имеющим серьезные заболевания спешить точно не стоит.
Nota bene: висцеральное ожирение!
Уже достаточно давно стало понятно, что разные формы ожирения оказывают различное влияние на состояние здоровья и прогноз. Иными словами, более важное значение имеет то, где откладывается жир, чем его общее количество. И наиболее опасной формой на сегодня признано абдоминальное ожирение, которое характеризуется избыточным накоплением висцерального жира.
Удобными в повседневной клинической практике критериями диагностики абдоминального ожирения являются окружность талии (>88 см у женщин и >102 см у мужчин) и индекс талия/бедра (>0,85 у женщин и >0,9 у мужчин).
Важно отметить, что абдоминальное ожирение может наблюдаться даже у пациентов с нормальным ИМТ, причем несоответствие размеров подкожножирового слоя и степени висцерального ожирения приходится наблюдать достаточно часто. При этом риск смерти и сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с абдоминальным ожирением и нормальным ИМТ может быть значительно выше, чем у лиц с преимущественно подкожным отложением жира. Так, в исследовании Coutinho и соавт. (2013), в котором приняли участие более 15 тыс. человек с ишемической болезнью сердца, было установлено, что наибольший риск смерти имели пациенты с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением. В этой группе смертность была выше не только по сравнению с пациентами с нормальным или избыточным ИМТ и нормальным индексом талия/бедра, но даже по сравнению с группой лиц с высоким ИМТ и высоким индексом талия/бедра. На практике это означает, что, к примеру, женщина с выраженным ожирением по гиноидному типу (в форме груши) будет иметь значительно лучшие метаболические показатели и меньший риск для здоровья, чем женщина с абдоминальным ожирением или мужчина с нормальным ИМТ и большим «пивным» животом.
Предполагается, что в основе развития абдоминального ожирения лежит повышенная экспрессия 11-бета-гидроксистероиддегидрогеназы (11β-ГСД), которая приводит к усилению интракринной продукции кортизола в сальнике из менее активного гормона кортизона. Кортизол, в свою очередь, стимулирует дифференциацию адипоцитов и блокирует пролиферацию преадипоцитов с увеличением объема висцерального жира. По этой причине абдоминальное ожирение иногда называют «кушингом сальника». К слову, в настоящее время почти два десятка фармацевтических компаний занимаются разработкой блокаторов 11β-ГСД.
Новая парадигма ожирения
Вышеизложенные факты вынуждают нас признать, что назрела смена парадигм в подходах к оценке и ведению пациентов с ожирением. Помимо признания факта существования абдоминального ожирения при нормальном ИМТ, следует также отметить появление такого нового термина, как «метаболически здоровое ожирение» (metabolically healthy obese). Еще в 2008 году Wildman и соавт., проанализировав данные медицинского обследования 5440 взрослых американцев, установили, что у 51,3% людей с избыточным весом и 31,1% лиц, страдающих ожирением, все основные показатели обмена веществ были в пределах нормы, в то время как у 23,5% людей с нормальным весом исследователи обнаружили метаболические нарушения. В настоящее время признаками метаболически здорового ожирения считают: ИМТ более 25 кг/м2, нормальные уровни холестерина, артериального давления и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, окружность талии у мужчин менее 100 см и у женщин менее 90 см, хорошая физическая форма.
В 2014 году Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists) и Американская коллегия эндокринологии (American College of Endocrinology) предложили перейти от исключительно количественного подхода к оценке ожирения, основанного на ИМТ, к более комплексному, включающему помимо ИМТ (с поправкой на этнические особенности) наличие связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний. К ним отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2 типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая болезнь печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартроз, гастроэзофагеальный рефлюкс. В соответствии с новым подходом всем пациентам с ИМТ ≥25 кг/м2 рекомендуется пройти врачебный осмотр с измерением артериального давления, окружности талии, уровня глюкозы крови, липидного профиля, электролитов, креатинина, печеночных трансаминаз. Также предлагается рассмотреть возможность изменения термина «ожирение» на более точно отражающий проблему, например, «хроническое заболевание, обусловленное избыточным накоплением жировой ткани» (adiposity-based chronic disease).
И наконец, важные изменения должны произойти в подходах к ведению пациентов с ожирением. Основной целью лечения должно быть не снижение ИМТ само по себе, а улучшение качества жизни, профилактика и лечение ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний. Соответственно, акцент необходимо делать на рациональном питании и достаточной физической активности, а не на конкретных цифрах на весах.