Нарушение мукоцилиарного транспорта: клиническое значение и возможности терапии

22.12.2015

Статья в формате PDF.


Грамотный подбор препарата для лечения кашля при инфекциях дыхательных путей является важным этапом ведения пациента с респираторными нарушениями.

С.А. КрамаревО лечении синдрома кашля при инфекционных заболеваниях у детей доложил заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Крамарев.

– Кашель – это физиологическая защитная реакция организма. В норме посредством кашля осуществляется естественное очищение дыхательных путей от чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета,  что обеспечивает очищение бронхов. Вместе с тем данный симптом может сопровождать широкий спектр заболеваний как респираторного тракта, так и других органов и систем. В более редких случаях кашель может встречаться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, ЛОР-органов.
Среди факторов, приводящих к возникновению кашля, выделяют воспалительные и/или аллергические (воспаление и отек слизистой дыхательных путей, изменение реологических свойств мокроты, бронхиальный спазм), механические (инородные тела дыхательных путей или слухового прохода, увеличенные лимфатические узлы и опухоли, сдавливающие трахею и бронхи), химические (воздействие газообразных химических веществ, содержащихся в загрязненном воздухе, кашель как побочное действие некоторых лекарственных препаратов, например ингибиторов АПФ), а также термические (появление кашля при выходе на мороз) и др.
Целью противокашлевой терапии у педиатрических пациентов с инфекционным поражением респираторной системы является перевод сухого (непродуктивного) кашля (особенно у детей раннего возраста) во влажный (продуктивный). Для достижения этой цели могут применяться мукоактивные лекарственные средства (рис.).

Рис
В основе механизма действия отхаркивающих препаратов лежит стимуляция выделения жидкой фазы бронхиального секрета. Это приводит к разжижению мокроты с одновременным увеличением ее объема. У пациентов детского возраста увеличение объема мокроты на фоне выраженного воспалительного отека слизистой оболочки может спровоцировать бронхообструктивный синдром. Особенно опасно применение отхаркивающих средств при респираторных инфекциях у детей 1-го года жизни. Препараты ипекакуаны, термопсиса усиливают рвотный рефлекс и могут стать причиной аспирации, асфиксии, образования ателектазов или усилить рвоту, связанную с кашлем. Средства на основе аниса, солодки и душицы обладают выраженным слабительным действием и не рекомендуются при наличии у ребенка диареи (Середа Е.В. и соавт., 2001). В связи с этим отхаркивающие средства в педиатрической практике следует назначать крайне осторожно, предпочтение стоит отдавать муколитикам, которые не увеличивают объем мокроты.
К группе муколитиков относятся ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол и бромгексин. Высокоэффективным муколитиком с мукорегуляторной активностью является карбоцистеин. Препараты карбоцистеина способствуют уменьшению количества бокаловидных клеток и, следовательно, объема патологического бронхиального секрета; содействуют регенерации слизистой оболочки, нормализации ее структуры, активации функции реснитчатого эпителия и восстановлению мукоцилиарного транспорта (МЦТ). Муколитический эффект карбоцистеина проявляется в разжижении секрета, восстановлении его вязкости и эластичности. В литературе также описаны не только мукорегуляторные, но и плейотропные положительные свойства карбоцистеина. Так, отмечены восстанавливающее влияние на продукцию секреторного иммуноглобулина А, неспецифическая противовирусная активность, снижение синтеза провоспалительных цитокинов и обусловленный этим противовоспалительный эффект; потенцирование результативности глюкокортикоидной и антибактериальной терапии (Yasuda H., Yamaya М. et al., 2010).
В 2010 г. Агентство по санитарной безопасности лекарственных средств Франции (AFSSAPS) рекомендовало производителям муколитических средств для лечения кашля внести возрастные ограничения для применения указанных препаратов (у пациентов старше 2 лет). Учитывая эти рекомендации, в 2012 г. была изменена инструкция референтного препарата карбоцистеина в Украине (Флюдитек), а в 2014 г. – генерических средств. Что касается отхаркивающих препаратов, МЗ Украины обязало производителей лекарственных средств, содержащих экстракты листьев плюща, корня алтея в виде сиропа, чабреца (согласно письму МЗ Украины от 02.03.2015 №18.01/1558/6237, №18.01/1556/6235, №18.01/1557/6236) внести изменения и дополнения в инструкции по медицинскому применению в разделы «Дети» (с 2 лет) и «Противопоказания» (возраст до 2 лет). Об этом важно помнить при лечении пациентов раннего возраста.
Сегодня в Украине доступным препаратом карбоцистеина является Флюдитек, который может быть рекомендован для лечения кашля у детей старше 2 лет. Флюдитек 2% сироп показан детям 2-5 лет по 5 мл 2 р/день, 5-15 лет – 5 мл 3 р/день. Флюдитек 5% сироп назначают детям старше 15 лет и взрослым по 15 мл 3 р/день.

ПухликНа клинических аспектах нарушения МЦТ в практике педиатра подробно остановился заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик.

– Эффективное функционирование респираторной системы обеспечивается комплексным механизмом защиты, важным звеном которого является МЦТ. Последний осуществляет санацию дыхательных путей, необходимую барьерную, иммунную и очистительную функции респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с ринотрахеобронхиальным секретом. Клетки мерцательного эпителия содержат 50-200 ресничек, каждая длиной 5-8 мкм. Частота движения ресничек составляет 10-15 взмахов в минуту, что обеспечивает скорость продвижения слизи 4-10 мм/с. При соблюдении нормальной скорости выведения секрета расположенные на поверхности слизистой оболочки микроорганизмы не успевают вступить в контакт с эпителиоцитами (время активного контакта <0,1 с) и механически смываются со слизистой оболочки.
Скорость продвижения ринотрахеобронхиального секрета по респираторному тракту зависит не только от функциональной активности мерцательного эпителия, но и от реологических свойств содержимого. В нормальных условиях секрет характеризуется низкой вязкостью и хорошей текучестью. Повышение вязкости не только нарушает дренажную функцию синусов и бронхов, но и снижает местную защиту дыхательных путей. Помимо механического транспорта ингалированных частиц, назальный секрет выполняет целый ряд защитных функций: предохраняет слизистую оболочку носа от высыхания и поддерживает нормальное функционирование реснитчатого эпителия; осуществляет кондиционирование вдыхаемого воздуха путем испарения воды и обогревания. Наличие в назальном секрете лизоцима, лактоферрина и противоинфекционных антител обеспечивает иммунную защиту.
Среди факторов, приводящих к дезорганизации МЦТ, можно выделить врожденные синдромы (первчичная цилиарная дискинезия – синдром Янга, синдром Зиверта-Картагенера), воспалительные изменения, воздействие табачного дыма, прием некоторых лекарственных средств (назальных деконгестантов) и использование гипертонических солевых растворов (>3%).
Наиболее изученным врожденным нарушением МЦТ является первичная цилиарная дискинезия – редкое аутосомно-рецессивное расстройство, при котором реснички полностью неподвижны или их движение нарушено. Это заболевание проявляется длительной ринореей с первого дня жизни, к 10-12 годам, как правило, у детей развиваются назальный полипоз и бронхоэктатические изменения.
Точных данных о распространенности данной патологии до сих пор не получено. Согласно сведениям за 1976-1990 гг., распространенность первичной цилиарной дискинезии в Швеции варьировала от 1:22 тыс. до 1:10 тыс. населения. Наиболее высокая распространенность – 1:4100 – была заявлена в исследовании отдаленных последствий бомбардировки Хиросимы и Нагасаки.
Среди других причин мукоцилиарной дисфункции наиболее частой является воспаление. Повреждение слизистой оболочки инфекционным или неинфекционным агентом с развитием воспаления приводит к качественному изменению состава секрета: уменьшается содержание воды, увеличивается концентрация муцинов, секрет становится вязким, что значительно ухудшает его текучесть. При этом возрастает число бокаловидных клеток в ущерб реснитчатым, нарушаются внутриклеточное образование секрета и баланс «гель-золь». В связи с этим основу стратегии лечения воспалительных заболеваний верхних отделов респираторного тракта составляют адекватный дренаж и улучшение вентиляции околоносовых синусов, барабанной полости, полости носа и глотки. Очевидно, что большое значение имеют разжижение вязкого, густого секрета, а также активация моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы.
ФотС этой целью рационально применять средства с муколитической активностью, такие как препарат карбоцистеина Флюдитек. Препарат выпускается в виде сиропа, содержащего 5% или 2% карбоцистеина (для взрослых и детей соответственно). Флюдитек эффективно разжижает мокроту и одновременно стимулирует работу ресничек эпителия слизистой оболочки бронхов; нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов, восстанавливает вязкость и эластичность слизи; способствует регенерации слизистой оболочки, улучшает МЦТ, активируя деятельность реснитчатого эпителия; восстанавливает синтез секреторного иммуноглобулина А. В период лечения Флюдитеком не следует применять средства, подавляющие бронхиальную секрецию, и противокашлевые препараты. В сочетании с глюкокортикоидной и антибактериальной терапией Флюдитек способен усиливать эффекты проводимого лечения. Достичь выраженного клинического улучшения на фоне терапии Флюдитеком удается уже чере 5-7 дней лечения, поэтому оптимальным является лечебный курс длительностью 7-10 дней.
Флюдитек может быть рекомендован в качестве препарата выбора для лечения инфекций респираторного тракта как у взрослых, так и у детей.

Подготовила Мария Маковецкая

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

25.04.2021 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Неконтрольована артеріальна гіпертензія: додаткові можливості покращення контролю артеріального тиску та якості життя пацієнтів

Головним завданням терапії артеріальної гіпертензії (АГ) є досягнення цільового рівня артеріального тиску (АТ) та його утримання в межах цільового діапазону. Результати масштабного спостережного дослідження, до якого було залучено 13 947 пацієнтів (середній період спостереження становив 19,1 року), довели, що хворі з нелікованою чи лікованою, але неконтрольованою АГ (порівняно з нормотензивними особами) мають вищий ризик серцево-судинної смерті та смерті від усіх причин....

25.04.2021 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості медикаментозної корекції пароксизмальних тахіаритмій: місце та роль аміодарону

Початок весни завжди пов’язують із відродженням та оновленням природи, появою нових сил і надій. Символічною весняною подією стало проведення IX Науково-практичної конференції «Функціональна діагностика серцево-судинних хвороб», адже кардіологи, аритмологи, сімейні лікарі, терапевти мали змогу ознайомитися з доповідями провідних спеціалістів, які розкривали сучасні аспекти діагностики та терапії різноманітної кардіологічної патології....

25.04.2021 Терапія та сімейна медицина Поточна доказова база та зростання ролі ельтромбопагу в лікуванні тяжкої апластичної анемії

Протягом багатьох десятиліть лікування тяжкої апластичної анемії (АА) базувалося переважно на імунному патогенезі захворювання й передбачало інтенсивну імуносупресивну терапію (ІСТ) та/або трансплантацію гемопоетичних стовбурових клітин. Багато зусиль було докладено для вдосконалення ІСТ, але, на жаль, без суттєвого збільшення частоти клінічної відповіді. Тоді було висловлено припущення, що причиною невдачі стандартного лікування може бути недостатня кількість гемопоетичних стовбурових клітин у кістковому мозку, котрий не зміг відновитися після автоімунного ушкодження....

24.04.2021 Терапія та сімейна медицина Електронні сигарети для припинення куріння: новий Кокранівський огляд

Електронні сигарети (ЕС) – портативні електронні вейп-пристрої, що виробляють аерозоль, утворений нагріванням рідини. Курці використовують ЕС для припинення чи зменшення куріння, проте деякі організації, групи захисту інтересів і політики виступають проти цього, посилаючись на відсутність доказів ефективності та безпеки. Курці, медичні працівники й регуляторні органи хочуть знати, чи здатні ЕС допомогти кинути курити та чи безпечно їх використовувати з цією метою....