Засоби зупинки зовнішньої кровотечі на догоспітальному етапі: огляд світової літератури

04.09.2015

Лікування постраждалих з травмою до цього часу є актуальною та важливою проблемою у розвинутих країнах світу. Так, згідно зі статистичними даними Центру з контролю і профілактики захворювань у Сполучених Штатах Америки травматичні ушкодження у 2008 були причиною 181 226 смертей [1]. За даними Національного управління з безпеки руху внаслідок дорожньо-транспортних пригод (ДТП) у 2010 році загинуло 32 885 осіб і понад 2 млн отримали травми, внаслідок насильства і падінь з висоти загинуло 20 000 та 31 600 осіб відповідно [2, 3]. Рівень смертності внаслідок ДТП займає п’яте серед причин смерті, поступаючись лише смертності від ішемічної хвороби серця, раку легенів, інсульту і хронічного обструктивного захворювання легень.

Причиною певної частини летальних наслідків у постраждалих з травмою є зовнішня кровотеча. Аналіз, проведений Kauvar та соавторами [4] на основі даних Національного травма-банку за період з 2002 до 2005 рр., виявив, що у 2,8% постраждалих причиною смерті була артеріальна кровотеча при ізольованих травмах кінцівок. Серед постраждалих з ізольованою травмою кінцівок 6,5% перенесли ампутацію. Автори припустили, що рівень смертності від зовнішньої кровотечі можна знизити у випадку якісного надання домедичної та екстреної допомоги на догоспітальному етапі. Подібні дослідження з меншим числом постраждалих проводив у двох лікарнях в районі Х’юстону Dorlac та колеги. Його дослідження також показало, що кількість смертей на догоспітальному етапі можна було б зменшити у такої категорії постраждалих [5]. З метою зупинки кровотечі на догоспітальному етапі у цих постраждалих використовували накладання бинтових пов’язок.

Важливим є дослідження випадків зупинки кровотечі під час бойових дій. За останні 10 років відповідно програми Tactical Combat Casualty Care (TCCC) неухильно зростав рівень допомоги військовослужбовцям при по­раненні [6–9]. Метою TCCC є уникнути превентивних випадків смерті за допомогою використання та впровадження науково обґрунтованих принципів зупинки кровотечі на догоспітальному етапі. З цією метою комітет з TCCC регулярно проводить аналіз наукових досліджень, що стосуються результатів зупинки кровотечі на догоспітальному етапі у поранених. До 2001 року стандарти надання домедичної допомоги під час бойових дій не передбачали обов’язкового використання джгутів та гемостатиків з метою зупинки кровотечі [8–9]. Як правило, при зовнішній кровотечі використовували як метод допомоги тривалий прямий тиск на рану. Завдяки зусиллям TCCC до січня 2005 року всі солдати були забезпечені та повинні були використовувати тактичні турнікети (CAT) та гемостатики (HemCon). В подальшому було проведено аналіз звітів надання допомоги під час військових операцій в Афганістані та Іраку [10–13]. Натомість, використання турнікетів у системі цивільної служби Emergency Medical System (EMS) не отримали широкого поширення [14, 15]. Як метод зупинки кровотечі найчастіше використовували прямий тиск на рану, пов’язки, що тиснуть, притиснення артерії на відстані, турнікети використовували тільки в крайньому випадку. Затверджені алгоритми проведення сортування також не включали рекомендації для використання джгутів, що було пов’язано з обмеженими даними щодо їх використання серед цивільного населення. На даний момент проводиться робота щодо запровадження принципів, передбачених TCCC, в систему EMS, особливо щодо застосування турнікетів [9, 16–18]. Ці зміни сталися після випадку масових поранень в Бостонському марафоні. Була привернута увага до турнікетів, оскільки вони були використані волонтерами медичного персоналу з метою зупинки масивних кровотеч. Також Бостонська EMS включила використання турнікетів і навчання з їх використання в протоколи, окрім цього було адаптовано деякі концепції TCCC [19].

Дані, наведені в цій роботі, були взяті з офіційних звітів та наукових робіт, надрукованих в офіційних джерелах [20–22].

Турнікети

вверх

Використання турнікетів має довгу історію, перші згадки датовані ще 1500 роками [23–25]. Історичні записи свідчать, що турнікети вперше були використані для попередження масивної крововтрати при проведенні ампутації. Турнікети широко використовували з метою зупинки зовнішньої кровотечі у поранених під час Першої світової війни. Однак медики нега­тивно оцінювали їх як засіб зупинки кровотечі, що зумовлено високою частотою ампутації як наслідок три­валого часу догоспітального етапу. Турнікети продов­жували використовувати в подальших великих воєнних конфліктах, включаючи Другу світову війну, війни в Кореї та В’єтнамі. Отримані дані мали суперечливий характер щодо доцільності їх використання. Це пояснюється наявністю цілої низки несприятливих факторів: неправильне використання та розміщення, тривалий час затримки на догоспітальному етапі. Як вказують автори, саме це зумовило негативне ставлення до їх використання в цивільній системі охорони здоров’я. В офіційних алгоритмах надання екстреної медичної допомоги було введено прямий тиск на рану та притиснення артерії на відстані. Як вже зазначалося, досвід воєн в Афганістані та Іраку спонукало американських військових агресивно використовувати турнікети [24]. Це зумовлено тим, що більшість смертельних випадків при пораненнях відбувається на догоспітальному етапі, причому причиною смерті в більшості випадків є артеріальна кровотеча з судин кінцівок. Відповідно до офіційних рекомендацій при кровотечах медики спочатку навчаються накладати турнікети, а не здійснювати прямий тиск на рану [8].

Відповідно до рекомендацій Kragh [26]: накладання турнікету слід застосовувати відразу після того, як кровотеча з рани кінцівки визначена як потенційно смертельна. В такому випадку турнікет має бути початковим та основним методом зупинки кровотечі. Це кардинально відрізняється від поетапного підходу до зупинки кровотечі, що передбачає на початковому етапі використання прямого тиску на рану та перетискування артерії на відстані. На відміну від попередніх війн, поранені швидко евакуюються з поля бою і отримують спеціалізовану медичну допомогу, що зменшує ризик ампутації кінцівки як наслідок її тривалої ішемії.

Слід вважати, що турнікет працює належним чином, коли стиснення тканин кінцівки зупиняє артеріальну кровотечу, при цьому дистальний пульс відсутній [26]. При хорошій конструкції джгута повинні бути такі ознаки: простий у використанні, міцний і механічно ефективний, щоб забезпечити зупинку артеріальної кровотечі без надмірного тиску [27].

Американські військові в рамках програми TCCC рекомендують використання турнікетів трьох типів: САТ, Special Operations Forces Tactical Tourniquet (SOFTT) та Emergency and Military Tourniquet (EMT) [7]. Тестування військовими виявили, що ці три турнікети були у 100% ефективними при зупинці артеріального кровообігу у кінцівках добровольців [28]. Конструкція САТ і SOFTT передбачає використання ременя та елементу для затягування, у ЕМТ використано пневматичний пристрій для досягнення достатнього тиску. Ці три турнікети призначені для використання при кровотечах з судин кінцівок та накладання на стегно та плече.

Окрему категорію складають пристрої, призначені для зупинки кровотечі в анатомічних ділянках, де звичайні турнікети не можуть бути накладені [20, 29]. Одним із таких пристроїв є Combat Ready Clamp (CRoC), спеціально розроблений з метою зупинки кровотечі в паховій ділянці, його конструкція передбачає перетиснення стегнової артерії.

При використанні джгута можливий розвиток цілої низки ускладнень. Наприклад, недостатнє стискання може припинити лише венозний кровообіг [14, 26]. Накопичення крові у венозній системі кінцівки викликає, з одного боку, розвиток набряку, з іншого — зменшення об’єму циркулюючої крові, що прискорює розвиток шоку. Також може спостерігатися посилення кровотечі при розвитку венозної гіпертензії. Викорис­тання венозних джгутів мало пряму залежність зі збільшенням смертності у поранених [10]. Інші ускладнення включають ішемію, реперфузійні пошкодження [26, 30]. Відомо, що м’язові клітини можуть мати більшу стійкість до ішемії та реперфузії після тривалого використання турнікету. Однак стиснення нерва може призвести до невропатії, проте дані показують, це пошкодження нерва, як правило, незначні і мають зворотний характер [26].

Кровоспинні препарати та перев’язувальні матеріали

вверх

Гемостатичні препарати є актуальними при зупинці кровотеч із ран, локалізація яких унеможливлює використання турнікетів, наприклад пахова ділянка [16, 31, 32]. Ці препарати мають фізичні властивості, що дозволяють їм контактувати з пошкодженими тканинами та герметизувати дефект судин або посилювати природні механізми згортання крові, прискорюючи утворення згустків чи призводять до їх укріплення.

Утворення згустків може бути досягнуто за рахунок двох механізмів: концентрації елементів згортання крові в рані як наслідок швидкого поглинання рідини з крові або хімічних реакцій, які стимулюють внутрішні механізми коагуляції. Ідеальний препарат повинен зупинити кровотечу протягом 2 хвилин або менше, не викликаючи токсичного впливу на навколишні тканини, не викликати біль або термічне пошкодження, бути готовим до використання після недовгої підготовки, легко наноситися в екстремальних умовах, підходити при складних ранах, легко видалятися з рани, мати тривалий термін зберігання, бути економічно виправданим [31, 32]. Американські військові випробували кілька гемостатичних препаратів, в першу чергу — в моделі артеріальної кровотечі зі стегнової артерії свині [33]. Ці тести показали, що QuikClot Combat Gauze і WoundStat мали більший ефект при зупинці кровотечі порівнянр з HemCon або QuikClot. Програма TCCC рекомендує Combat Gauze як препарат першої лінії при кровотечах, що загрожують життю, та неможливості використати турнікет [7]. WoundStat рекомендований як резервний агент. QuikClot Combat Gauze було обрано в порівнянні з WoundStat, тому що бойовий медичний персонал надавав перевагу марлевому типу кровоспинного засобу порівняно з порошкоподібним чи гранульованим, а також тому що при використанні WoundStat можливий значний ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. Згодом це було підтверджено в експериментальних дослідженнях на тваринах [34].

Механічні пристрої для зупинки кровотечі

вверх

До таких засобів відносять пристрій, розроблений Innovative Trauma Care (iTraumaCare Inc., Edmonton AB, Canada), яка розробила тимчасовий пристрій під назвою iTClamp. Цей пристрій стискає краї рани за допомогою голок та створює тиск у рані, достатній для формування стабільного згустку [35]. У пристрої є блокуючий елемент, що попереджає його випадкове відкривання. Показання до застосування: тимчасового контролю тяжких кровотеч у кінцівках, пахвовій і паховій ділянках.

Види гемостатичних препаратів та механізм їх дії наведено у таблиці.

Таблиця. Механізм дії гемостатичних препаратів

Гемостатик

Виробник

Механізм дії*

BloodStop

Lifescience Plus, Inc.

BloodSTOP є природним, біологічно сумісним препаратом; не викликає подразнення; не містить тваринних компонентів; нагадує традиційну марлю. При розробці використано целюлозу бавовни, що виготовляється за оригінальним механізмом, завдяки етеризації та окисленню вона є високовсмоктуючою, водорозчинною гемостатичною матрицею. BloodSTOP швидко поглинає кров та інші рідини організму, перетворюється на гель, що закриває рану у вигляді захисного прозорого шару, активно допомагає у згортанні крові та створює умови для загоєння ран

Celox

Medtrade Products, Ltd.

Celox Gauze — марля високої щільності, просочена гранулами Celox (хітозан), стерильна, запакована у пакеті.

Хітозан вбирає рідину, розбухає і утворює гель.

Celox електростатично притягує еритроцити і утворює желеподібну пробку.

Не впливає на механізм згортання крові постраждалого.

Не генерує тепло

HemCon, Chitoflex,
Chito Gauze, Guardacare

HemCon Medical Technologies, Inc.

HemCon Bandage PRO є дуже адгезивним при контакті з кров’ю. За рахунок високої адгезії засіб блокує отвір рани та зупиняє кровотечу. Містить природній біосумісний полісахарид — хітозан. Хітозан має позитивний заряд та за рахунок цього притягує негативно заряджені еритроцити, що сприяє утворенню когерентного ущільнення в рані

Quick Relief (QR), PRO QR, StatSeal, WoundSeal,
TraumaSeal, BioSeal

BioLife, LLC

WoundSeal/BioSeal — порошок, що складається з гідрофільного полімеру і ферату калію. Після внесення в рану гідрофільний полімер миттєво зневоднює кров, поглинаючи тільки плазму або рідку частину крові, тим самим затримує клітини крові під утвореним згустком. Одночасно ферат калію розчиняється, вивільняючи залізо, яке з твердою частиною крові утворює щільний згусток. Подібно до тиску за допомогою рук, згусток створює тиск на краї рани. Оклюзійний згусток, що формується протягом секунд, попереджує подальшу кровотечу з рани. Згусток крові продовжує формуватися під твердою частиною, таким чином посилюючи його дію

QuikClot Combat Gauze; QuikClot ACS

Z-Medica Corporation

QuikClot 2×2 — м’яка біла стерильна неткана марля розміром 2×2, просочена каоліном, інертним мінералом, який не містить біологічних компонентів. Дія агента зумовлена активізацією внутрішній процесів згортання крові шляхом стимуляції негативно заряджених поверхонь каоліну.

Каолін сприяє активації фактора XII (FXII) у присутності калікреїну і кініногену. Активований FXII фактор ініціює систему внутрішнього згортання шляхом активації XI фактора (FXI). Активований FXI продовжує шлях коагуляції, який закінчується утворенням фібринового згустку.

Каолін сприяє активації як FXI асоційованих тромбоцитів. Активовані тромбоцити сприяють швидкому згортанню крові навіть у пацієнтів з дефіцитом FXI фактора.

QuikClot ACS містить кристали цеоліту діаметром 3 мм, якими просочена пориста хірургічна марля. Цеоліт має велику площу поверхні для утворення фібрину, має можливість активації тромбоцитів та містить катіон (Ca2+), що є кофактором у багатьох етапах каскаду згортання крові. QuikClot ACS адсорбує рідку частину крові, що призводить до місцевої концентрації факторів згортання крові

Rapid deployment hemostat (RDH)

Modified Rapid Deployment Hemostat (MRDH)

Marine Polymer Technologies

MRDH містить pGlcNAc волокна. Коли кров контактує з pGlcNAc волокнами, плазмові білки швидко зв’язуються і поглинаються. Волокна в матриці взаємодіють з тромбоцитами, стимулюючи їх активацію, що стимулює каскад згортання крові. Каталітична поверхня для генерації тромбіну і прискорені результати формування фібринового згустку виникають через взаємодію тромбоцитів з pGlcNAc. Волокна зв’язують та викликають аглютинацію еритроцитів в результаті впливу фосфатидилсерину, що призводить до їх активації та безпосередньої участі в процесі згортання. Поєднання тромбоцитів і еритроцитів рецептора на основі контакту з pGlcNAc волокнами зумовлює генерацію тромбіну і утворення фібринової сітки. Кровоспинний ефект збільшується за рахунок додаткового судинозвужуючої дії, пов’язаної з вивільненням тромбоксану активованими тромбоцитами і ендотеліну-1 ендотеліальними клітинами

TraumaDex, Bleed-X, Hemaderm

Medafor, Inc.

HemaDerm складається з мікропористих полісахаридних гемісфер, застосовується у вигляді порошку, його дія схожа із ситом для зневоднення крові, таким чином, це сприяє прискоренню природного процесу згортання крові. В подальшому як наслідок відбувається формування гелю

UltraClot (InstaClot) BallistiClot

Emergency Medical Devices, LLC

Фірмовий гемостатичний засіб, розчиняється в рані зі спеціально розробленого мішечка UltraClot. В офіційних документах описаний як «агент, що містить порошок на основі глини, розміщений в спеціальному мішечку, який розміщується та утримується в рані до моменту досягнення гемостазу»

 Примітка: * — дані взято з офіційних сайтів фірми-розробника.

Таким чином зупинка кровотечі на догоспітальному етапі є важливим та актуальним питанням, що потребує поглибленого аналізу, враховуючи наявний арсенал засобів, які використовуються з цією метою.

Список літератури знаходиться в редакції.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...