13 липня, 2016
Уровень рН – интегральный показатель состояния здоровья половой системы женщины
В статье представлены данные литературы и результаты собственных исследований касательно информативности показателя рН влагалищного секрета, степени корреляции между рН, концентрацией эстрадиола и содержанием лактобацилл во влагалищном биотопе.
Ключевые слова: эстрадиол, рН, лактобациллы, влагалищный секрет, микрофлора, тест-полоски.
Эндогенная микрофлора влагалища является основным источником восходящей инфекции женских половых органов и контаминации родовых путей и плода во время беременности. Сапрофиты и патогены, полезная и вредная микрофлора изучаются не одно десятилетие, и только в последние годы сложилось представление о влагалищной экосистеме как об экосистеме отдельного органа – непостоянной, динамически меняющейся. Ее качественная и количественная характеристика у здоровой женщины определяется фазой менструального цикла, гормональной активностью яичников, возрастом, микрофлорой кишечника. Состав микробиоты отличается вне и во время беременности, в разные дни послеродового периода. Изменение микрофлоры происходит под влиянием образа жизни, эндогенной инфекции, экстрагенитальной патологии, особенностей интимной гигиены и сексуальной жизни, используемого белья и других факторов, которые и врач, и пациентка не всегда могут идентифицировать. Изменчивость микробного состава влагалища нередко приводит к неправильной трактовке результатов культурального исследования, когда норме присваивается клинический диагноз. Это влечет за собой агрессивную санацию влагалища, системную антибиотикотерапию с последующим назначением иммуносупрессивных препаратов, лечением непричастного мужа и супружеское недоверие. Кроме медицинских, возникают социальные проблемы, вызванные нерациональной тактикой врача.
У здоровой женщины количество влагалищного секрета составляет 0,76-4,5 мл/сут. Образуемая жидкость состоит из цервикальной слизи, выделений из полости матки, бартолиниевых желез, отторгнувшихся клеток влагалищного эпителия, бактерий [1]. В 1 мл вагинального секрета содержится 108-1010 микробных клеток (мк/мл): аэробов 105-108 и анаэробов 108-109 мк/мл. Среди аэробов наиболее весомую часть составляют лактобактерии (до 88 %), среди факультативных аэробов – грамположительные (стафилококк эпидермальный, стрептококк, в т.ч. β-гемолитический) и грамотрицательные (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter и др.) бактерии. Их количественное содержание не должно превышать 103-104 КОЕ/мл. Группа анаэробов представлена грамположительными и грамотрицательными кокками и палочками, содержание которых не должно превышать 103 КОЕ/мл.
Во влагалище не должны присутствовать возбудители инфекций, передающихся половым путем (ИППП): трихомонады, хламидии, гонококки, бледная спирохета. Микоплазмы, гарднереллы, грибы рода Candida во влагалище здоровой женщины могут присутствовать в количестве, не превышающем 103 КОЕ/мл [2].
Организму женщины природой даны защитные механизмы, позволяющие удерживать биоценоз влагалища в стабильном состоянии:
- палочки Дедерлейна (род Lactobacillus: L. аcidophilus, L. casei, L. fеrmentum, L. cellobiosus). Защитные свойства лактобактерий связаны с их способностью расщеплять до молочной кислоты гликоген влагалищного эпителия с выделением перекиси водорода и лизоцима, являющихся мощными антисептиками;
- перекись водорода и молочная кислота обеспечивают влагалищному секрету кислую реакцию, в условиях которой погибают до 90 % возбудителей. Кислая реакция является одним из самых мощных барьеров, препятствующих внедрению инфектов в слизистую и дальнейшему их распространению в верхние отделы гениталий;
- достаточный уровень эстрогенов, обеспечивающих созревание влагалищного эпителия; накопление в нем необходимого количества гликогена. Эстриол обладает вагинотропным эффектом. Лактобациллы прикрепляются только к зрелому влагалищному эпителию;
- секреторный IgA, комплемент и лизоцим – локальный иммунный барьер, по причине которого происходит лизис бактерий, а не их адгезия к клеткам влагалищного эпителия. Благодаря этому механизму обеспечивается гибель до 70 % инфектов [2];
- сомкнутая половая щель, сформированная шейка матки [2].
Среди перечисленных факторов, хорошо известных с давних времен, но не получивших должной оценки практическими врачами, следует назвать рН влагалищного секрета. Этот показатель можно считать интегральным параклиническим маркером состояния слизистых оболочек половых органов, их биоценоза.
На сегодняшний день принята классификация оценки биоценоза влагалища (Кира Е. Ф., 1995), согласно которой выделяют четыре типа.
Нормоценоз – максимальное содержание лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные чистые (не ключевые) клетки эпителия.
Промежуточный тип – количество лактобактерий уменьшено умеренно, присутствуют грамположительные кокки, грамотрицательные палочки, умеренное количество лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, эпителиальных клеток. При промежуточном типе мазка очень редко бывают жалобы, клинические проявления.
Дисбиоз влагалища – количество лактобактерий резко снижено или они полностью отсутствуют. Обильное обсеменение грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, ключевые клетки, лейкоциты отсутствуют или их очень мало. Больные предъявляют патогномоничные жалобы на обильные гомогенные выделения с гнилостным рыбным запахом. В клинической практике дисбиоз влагалища соответствует диагнозу «бактериальный вагиноз».
Вагинит – резкое уменьшение количества или отсутствие лактобактерий. Обильное обсеменение (107-109 КОЕ/мл) полиморфной микрофлорой, обнаруживаются дрожжеподобные грибы, большое количество лейкоцитов (скопления до 20-100), макрофаги, много клеток слущенного эпителия. Выражены клинические проявления: бели, характер которых обусловлен видом возбудителя; жжение; зуд. Такие клинические и параклинические признаки дают основание для диагноза «вагинит», «вульвовагинит».
Переход от нормы к воспалительной патологии, по сути, определяется количеством лактобактерий во влагалищном секрете. Их уменьшение сопровождается снижением концентрации Н2О2, влагалищных бактерицинов и повышением рН, т.е. ощелачиванием вагинальной среды, что создает благоприятные условия для размножения полиморфной микрофлоры.
Описанные типы характеризуют биоценоз небеременной женщины. Для беременных, микрофлора влагалища которых существенно отличается, классификация биоценоза не разработана.
В настоящее время в клинической практике используются признанные методы диагностики заболеваний слизистой влагалища.
Цитологическое исследование: мазок влагалищного секрета порой является первым и единственным методом диагностики, который обеспечивает качественную характеристику состояния влагалища и эмпирический подход к лечению. Позволяет ли мазок, в котором подсчитаны лейкоциты, ключевые клетки, определена микрофлора и ее грампринадлежность, без обозначения количества лактобацилл установить тип биоценоза? В определенной степени позволяет. При подсчете клеток в мазке большое значение имеет квалификация лаборанта. Доказательная медицина аргументированным считает бактериологическое исследование с обязательным подсчетом лактобактерий и другой анаэробной микрофлоры, а также определением чувствительности к антибиотикам и антисептикам. Такой метод диагностики позволяет четко определить тип биоценоза и перейти от эмпирической к деэскалационной целенаправленной терапии. В то же время он достаточно затратный по признаку времени и финансов, а его качество в любом случае зависит от возможностей лаборатории.
Методы полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА), которыми злоупотребляют практические врачи, имеют относительную ценность. Проведение ИФА важно для диагностики вирусной инфекции, неидентифицируемой другими методами, и определения стадийности течения ИППП. Применение ПЦР уместно для поиска возбудителей, которые не должны присутствовать во влагалище при условии обязательной количественной характеристики.
Следует отметить, что при параклинической диагностике патологии влагалища могут быть допущены некоторые ошибки. На долабораторном этапе – неправильная техника забора материала, неправильная подготовка (виноват врач, акушерка, больная); на лабораторном этапе – почему исследование биоматериала одной и той же больной в разных лабораториях дает порой разные результаты? Квалификация? Реактивы? На постлабораторном этапе – наиболее ответственном, требующем оценки конкретного анализа, сопоставления его с другими, а также с клиникой – необходима соответствующая квалификация, клиническое мышление врача.
Первичным, простым, безошибочным и доступным для самой больной или беременной методом диагностики состояния биоценоза влагалища может быть определение показателя рН влагалищного секрета. Следует отметить, что он может дать ложные результаты при кандидозном вульвовагините [2]. Однако в таких случаях и врач, и больная безошибочно могут установить диагноз по типичным вагинальным выделениям.
К изучению важности показателя рН влагалищного секрета обратились итальянские врачи в проекте Study on рH and Hygiene (SOPHY) [3, 4]. В исследовании приняли участие 264 специалиста из 10 акушерско-гинекологических отделений, обследовавших 2641 женщину. У 12,8 % пациенток был диагностирован бактериальный вагиноз, у 17,8 % – кандидозный вульвовагинит. При микроскопическом исследовании в 65 % случаев обнаружены грамотрицательные штаммы: 65,2 % – Gardnerella vaginalis (чаще в детородном возрасте), 27,3 % – Е. coli (чаще в менопаузе). В структуре грамположительных штаммов доля Streptococcus spp. составила 58,3 %.
Авторы установили высокую коррелятивную связь между характером биоценоза, возникновением кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза и использованием женщинами синтетического белья, гигиенических прокладок, тесных брюк. Было отмечено отсутствие ассоциации между развитием патологии и пищевыми предпочтениями (клетчатка, дрожжи, молочно-кислые продукты), курением.
Столь масштабное исследование позволило установить возрастные параметры рН влагалищной среды: подростки – 4,96 ± 0,21; детородный возраст – 4,93 ± 0,15; пременопауза – 4,99 ± 0,19; менопауза – 5,16 ± 0,20; беременность – 4,92 ± 0,17; послеродовой период – 5,17 ± 0,20.
Поиск новых антисептиков для коррекции биоценоза влагалища осуществляется по пути включения в их состав уксусной, муравьиной, аскорбиновой и других кислот [3, 4]. Поистине желательно вспомнить мудрость наших бабушек и прабабушек, которые носили белье только из натуральных тканей, не надевали тесных брюк, а спринцевались кипяченой подкисленной уксусом или лимоном водой.
Цель исследования состояла в изучении информативности показателя рН влагалищного секрета для характеристики состояния половой системы женщины.
Методы исследования: общеклинические (сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр), кольпоскопия, цитологические (мазки из цервикального канала и влагалища), бактериологические исследования влагалищного секрета с определением общего количества микробов, процентного содержания лактобактерий и других микроорганизмов в биотопе (фемофлор-16), ИФА содержания эстрадиола. Определение стероидных гормонов проводилось в I и II фазах менструального цикла. Уровень рН влагалищного секрета определяли с помощью тест-полосок CITOLAB pH. Полоску вводили во влагалище корнцангом. Полученный результат сравнивали с соответствующим значением рН на цветовой шкале, обозначенной на полоске. Статистические методы: показатель Стьюдента, показатель ранговой корреляции (r) Спирмена.
Клиническая характеристика группы исследования. В исследование были включены 20 женщин детородного возраста, которые обратились с жалобами на патологические выделения из влагалища, ощущение дискомфорта, жжение, зуд в области половых органов и во влагалище, периодическую боль внизу живота. Менструальный цикл у всех был регулярным, продолжительностью 28-32 дня, менструации по 5-7 дней, с умеренной кровопотерей, болевыми ощущениями, не влияющими на качество жизни. У 15 пациенток в анамнезе – неосложненные роды, 5 женщин – нерожавшие (беременность не планировали). В качестве контрацептивного средства все пациентки применяли комбинированные оральные контрацептивы. Особенности общесоматического анамнеза: у всех 20 участниц исследования отмечены симптомы дисфункции кишечника (запоры, периодическая боль в животе), у четырех – наблюдался хронический пиелонефрит, у одной – хронический рецидивирующий тонзиллит. Все 20 пациенток обследованы в I (5-7-й день) и во II (23-24-й день) фазе менструального цикла.
Колебания рН в динамике менструального цикла как в I, так и во II фазе находились в пределах 4,0-4,7-5,0.
Для поиска и анализа коррелятивных связей между показателями, характеризующими основные защитные механизмы слизистой влагалища (уровень эстрогенов и количество лактобацилл), основная группа была разделена на три подгруппы в соответстветствии с уровнем рН: I подгруппа – нормальное значение рН = 4,5-4,7 (n = 2), II – рН < 4,5 (n = 2) и III подгруппа – рН > 4,7 (n = 16). Уровень эстрадиола (референтная норма 70-350 пг/мл) в I подгруппе определен в пределах 52,47-93,49 пг/мл, во II – 20,28-50,86 пг/мл, в III подгруппе (щелочное значение рН) – 87,07-93,49 пг/мл. Индекс корреляции Спирмена в трех подгруппах был равен + 0,63, что свидетельствует о высокой взаимосвязи между двумя показателями. У обследованых пациенток не обнаружено достоверной разницы между уровнями эстрадиола и рН в I и II фазах менструального цикла.
Анализ рН-метрии и данных фемофлора-16 показал, что содержание лактобацилл во влагалищном биотопе в I подгруппе (рН = 4,5-4,7) составило 53-71 %, во II (рН < 4,5) – 78-85 %, в III подгруппе (рН > 4,7) – 41-36 %. Таким образом, в ходе исследования обнаружена очень высокая обратная коррелятивная связь (r = -0,95) между показателем рН и процентом лактобацилл во влагалищном биотопе.
На основании оценки микроскопической картины вагинальных мазков установлено, что нормоценоз соответствовал рН = 4,5-4,7. В подгруппе с уровнем рН > 4,7 у 11 пациенток диагностирован бактериальный вагиноз (наличие ключевых клеток) и у 5 – вагинит (показатель лактобацилл 41-36 %, концентрация E. сoli – 107-109 КОЕ/мл).
В группе лиц с низким значением рН, низким уровнем эстрадиола и содержанием лактобацилл 78-85 % были обнаружены Candida albicans в концентрации 107 КОЕ/мл. Полученные результаты в этой группе требуют более глубокого изучения и объяснения.
Таким образом, определение рН влагалищного секрета с помощью тест-полосок (CITOLAB pH) может и должно использоваться при обследовании пациенток, обратившихся к гинекологу. До проведения цитологического и бактериологического исследования или в его отсутствие уровень рН позволяет определить тип влагалищного биотопа и обоснованно составить план эмпирического лечения. Значение рН в пределах 4,5-4,7 находится в прямой высокой коррелятивной связи с уровнем эстрадиола, значение рН < 4,7 и > 5,0 требует поиска ассоциации с другими гормонами. Наличие столь высокой корреляции позволяет по показателю рН судить о функции яичников. Значение рН имеет очень высокую отрицательную корреляцию с содержанием лактобацилл. Это дает основание для вывода, что именно данные микроорганизмы в первую очередь обеспечивают кислую среду влагалищного секрета. Отсюда следует патогенетическая обоснованность применения влагалищных пробиотиков как с лечебной, так и с профилактической целью.
Величина рН как интегральный показатель здоровья женщины, поиск коррелятивных связей с другими показателями требуют дальнейшего изучения.
Нам представляется возможным считать, что определение рН с помощью тест-полосок (CITOLAB pH) может использоваться для:
- скрининга при осмотре гинекологом и женщиной самостоятельно;
- определения типа биоценоза влагалища во время и вне беременности;
- контроля эффективности на этапах лечения, комплаенса и наблюдения после лечения (контроль может осуществлять сама пациентка).
Список использованной литературы
1. Бурка О. А., Семенюк Л. М. Один из подходов в лечении воспалительных вагинитов // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 381: Акушерство, гинекология, репродуктология. – С. 14-15.
2. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия – М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2011. – 688 с.
3. Guaschino S., Benvenuti C. SOPHY project: an observational study of vaginal pH and lifestyle in women of different ages and in different physiopatological conditions // Minerva Ginecol. – 2008. – Apr. 60 (2). – P. 105-14.
4. Арефьева М. Экология влагалища: все ли мы знаем? // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2014. – № 7/2 (83). – C. 38-43.
5. Беседін В. М., Жемела О. М. Клінічне застосування швидких тестів для визначення рН вагінального виділення // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2012. – № 4 (56). – С. 2-4.
Рівень рН – інтегральний показник стану здоров’я статевої системи жінки
В. Ф. Нагорна, Т. Я. Москаленко, А. А. Гриценко
У статті представлено дані літератури та результати власних досліджень щодо інформативності показника рН секрету піхви, ступеня кореляції між рН, концентрацією естрадіолу і вмістом лактобацил у вагінальному біотопі.
Ключові слова: естрадіол, рН, лактобацили, вагінальний секрет, мікрофлора, тест-смужки.
pH level – integral index of health of women’s sexual system
V. F. Nagornaya, T. Ya. Moskalenko, A. A. Gritsenko
The article presents the literature data and the results of own research on the information value of the pH of the vaginal secret, the degree of correlation between the pH and the concentration of estradiol and lactobacilli in vaginal biotope.
Keywords: estradiol, pH, Lactobacillus, vaginal secretions, microflora, test strips.
Журнал «Медицинские аспекты здоровья женщины» № 6 (92) 2015 р.