Здоровье женщины в различные возрастные периоды

Статья в формате PDF.

12-13 мая 2016 года в г. Виннице состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Современные аспекты сохранения и восстановления здоровья женщины», на которой обсуждались актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщины в различные периоды ее жизни. Сателлитный симпозиум, состоявшийся при поддержке компании «Бионорика СЕ» (Германия), был посвящен вопросам патологии молочной железы. Учитывая растущую остроту проблемы, точки зрения и комментарии известных специалистов по этому вопросу вызвали живейший интерес аудитории.

Свой доклад «Молочная железа в фокусе особого внимания» заместитель директора по научной работе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», член‑кор­рес­пондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук посвятила вопросам развития онкологической патологии молочной железы, определяющей качество жизни не только женщины, но и ее окружения.

– Распространенность рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличивается с возрастом. Так, если у девушек в возрасте до 20 лет РМЖ встречается в 1 из 1985 случаев, то в возрасте до 40 – ​в 1 из 68, а в возрасте до 70 лет частота этой патологии возрастает до 1 из 8 случаев. Установлено, что первый пик развития РМЖ приходится на репродуктивный возраст – 30-40 лет, когда пациентки более активно посещают гинеколога. Второй пик приходится на возраст более 65 лет за счет локальных механизмов, независимых от уровня циркулирующих гормонов.

В Украине, по данным канцер-реестра, РМЖ занимает первое место в структуре онкологической патологии (19,2%), при этом пик распространенности (181:1000) регистрируется в возрасте 60-65 лет. При анализе данных выяснилось, что в этом возрасте женщины чаще посещают только семейных врачей, а не гинекологов и маммологов. Поэтому проблема диагностики и лечения патологии молочной железы требует мультидисциплинарного подхода с участием как маммологов и онкологов, так и гинекологов и врачей общей практики.

Такой подход определен унифицированными клиничес­кими протоколами и применяется в ежедневной медицинской практике. Так, действующие клинические протоколы по акушерской и гинекологической помощи, ­утвержденные приказом МЗ Украины от 31.12.2004 № 676, содержат рекомендации по скринингу заболеваний молочной железы, среди которых отдельным пунктом следует отметить диагностическую ценность маммографии.

С помощью этого метода диагностируется 90% РМЖ; маммография позволяет определять рак при размере опухоли от 1 мм. При риске развития рака в популяции ­120-150:100 000 риск смерти от рентген-­индуцированного РМЖ составляет 8:100 000 у женщин, ежегодно проходивших маммографию в течение 10 лет начиная с возраста 40 лет (M. Abenaa et al., 2009).

Кроме маммографии, которая является методом выбора для скрининга РМЖ у женщин 40-74 лет, в качестве дополнительных методов обследования применяются самообследование молочных желез, УЗИ, МРТ, томосинтез и молекулярная визуализация (American Cancer Society – ​ACS, 2016).

Что касается структуры объемных образований молочной железы, то, исходя из фактических данных, они также имеют зависимость от возраста. Так, у женщин в возрасте до 30 лет преобладают фиброаденомы (60%) и узловые доброкачественные предопухолевые образования (30%), а рак и кистозные образования встречаются менее чем в 1% случаев. В возрасте от 30 до 40 лет в 60% случаев регистрируются доброкачественные предопухолевые образования, кисты определяются в 15%, а РМЖ – ​в 9% случаев. После 50 лет структура заболеваемости молочной железы существенно смещается в сторону онкологической патологии (20%); узловые доброкачественные образования составляют 40%, кисты – ​30%, фиброаденомы – ​10% (J.A. Rosenfeld, 2009). При этом степень риска малигнизации ­объемных образований молочной железы в значительной степени зависит от типа и скорости пролиферации клеток. Кроме того, обнаружена зависимость между гистологическими изменениями в материале, полученном при биопсии, и данными семейного анамнеза. Так, относительный риск атипической гиперплазии молочной железы у женщин почти в 2,5 раза выше, если в семейном анамнезе подтверждается наличие РМЖ (R.L. Barbieri, 2009).

Дополнительными факторами риска развития РМЖ являются: принадлежность к белой расе, избыточный вес, менархе в возрасте до 12 лет или менопауза после 55 лет, первые роды после 30 лет, более плотная ткань молочной железы, чрезмерное употребление алкоголя, курение, гиподинамия, а также недостаточность витамина D и химические средства в окружающей среде. Отдельно следует отметить работу в ночное время и стрессы из-за длительного повышения уровня пролактина, который, как известно, является одним из предикторов развития патологии молочной железы.

Необходимо отметить, что в развитии патологии молочной железы определяющую роль играют нарушения гормональной регуляции. Молочная железа является одним из основных органов-мишеней для гормонов. В частности, эстрогены стимулируют рост и пролиферацию эпителия протоков молочной железы, а также рост и развитие стромы. Прогестерон стимулирует дифференциацию клеток, развитие долек, железистой ткани и увеличение количества альвеол, вызывает апоптоз клеток молочной железы. Безопасное развитие и функционирование молочной железы как органа зависит от равновесия процессов пролиферации и дифференциации клеток и индукции апоптоза в качестве механизма запрограммированной биологической смерти клеток. Эти процессы и регулируются половыми гормонами от пубертатного периода до инволюции. Поэтому нарушения гормональной регуляции и равновесия процессов пролиферации и индукции апоптоза являются определяющими в возникновении патологии молочной железы в различные периоды жизни женщины.

Например, некоторые метаболиты эстрона проявляют опухолевый мутагенный и пролиферативный эффекты, в то время как другие – ​защитный (антипролиферативный). В пременопаузе риск РМЖ прямо пропорционален уровню эстрадиола в фолликулиновую фазу цикла, а в постменопаузе прямо пропорционален концентрации эстрона сульфата и дегидроэпиандростерон-сульфата (Yen and Jaffe, 2009). Кроме того, существуют данные о синергизме пролактина и эстрогенов; пролактин обусловливает относительную гипер­эстрогению и увеличивает чувствительность рецепторов к эстрадиолу, а эстрогены стимулируют выработку пролактина. И хотя патологические изменения в молочных железах встречаются только у 32,1% пациенток с гиперпролактинемией, гиперэстрогения в сочетании с повышенным уровнем пролактина считается фактором высокого риска развития онкологической патологии молочной железы, так как скорость атипичной пролиферации клеток в этом случае возрастает с 3 до 17 раз. В периоде же ­менопаузы уровень пролактинемии прямо ­пропорционален риску РМЖ (В.С. Горин и ­соавт., 2008). Все эти разнонаправленные и взаимосвязанные эффекты гормонов и их метаболитов приходится учитывать специалистам при назначении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) пациенткам, поэтому поиски оптимальных комбинаций для такой терапии продолжаются во всем мире.

Нарушения гормональной регуляции процессов в молочной железе также непосредственно связаны с изменениями метаболизма при ожирении. В пременопаузе ожирение ассоциируется с ановуляцией, увеличением уровня циркулирующих андрогенов и снижением уровня эстрогенов, поэтому риск развития РМЖ снижается. Однако в постменопаузе ожирение ассоции­руется с увеличением периферической ароматизации андростендиона в эстрон и увеличением совокупной экспозиции эстрогенов с соответствующим увеличением риска развития РМЖ. Кроме того, в самой жировой ткани происходит дополнительное образование эстрогенов путем ароматизации андрогенов. Инсулин также является фактором риска, усиливая эффекты эстрогенов на клеточном уровне и потенцируя их действие, а гиперинсулинемия с инсулинрезистентностью являются триггерами развития РМЖ. С учетом всего выше­перечисленного можно утверждать, что РМЖ – ​это во многом эндокринная патология.

С целью коррекции метаболических нарушений при ожирении специалисты разработали ряд рекомендаций, постоянное соблюдение которых дает реальный антиканцерогенный эффект. Эти рекомендации включают изменение рациона в сторону большего потребления клетчатки, фруктов и овощей и ограничения калорийной, жирной пищи, алкоголя и копченостей (ASC, 2016). Кроме того, при умеренно повышенных значениях пролактина целесообразна коррекция его уровня путем применения растительных препаратов с мягким допаминергическим действием на основе витекса священного. Лучше использовать препараты, содержащие стандартизованные по бициклическим дитерпенам экстракты Vitex Agnus Castus – ​Мастодинон^® и Циклодинон^®. Дополнительным премуществом последних является обширная доказательная база, основывающаяся на качественных рандомизированных, плацебо-контролированных исследованиях.

Помимо злокачественных и доброкачественных новообразований в ежедневной клинической практике часто встречаются дисгормональные доброкачественные состояния молочных желез, такие как мас­тодиния (масталгия) или мастопатия. Различают циклическую (преимущественно дисгормональную) и нециклическую (пре­имущественно воспалительную) масталгии. Циклическая масталгия встречается в ­основном у женщин в возрасте до 40 лет (68% популяции), она связана с менструальным циклом – ​МЦ (появление симптомов наблюдается максимум за неделю до месячных), часто билатеральная, применение оральных контрацептивов (ОК) может усиливать болевые ощущения. Нециклическая масталгия характеризуется болью в одной молочной железе у женщин после 40 лет, как правило, не связана с МЦ и требует немедленного обследования (УЗИ, маммография), консультации маммолога. В последние годы в литературе появились данные об эндокринной теории развития масталгии; триггерным фактором при этом является стресс, который сопровождается выбросом катехоламинов с каскадным повышением активности эндокринных желез. Од­ним из эффектов такой активности является ­гиперпролактинемия и гиперэстрогения, которые стимулируют пролиферацию клеток молочной железы, ее нагрубание и отечность.

Масталгия, независимо от этиологии и формы (моно- или билатеральная), существенно усложняет жизнь женщины в любом возрасте. Кроме того, многие женщины по показаниям длительно принимают ОК или ЗГТ, что также может сопровождаться масталгией. Полиэтиологичность мастопатий требует тщательного подбора медикаментозной терапии, ориентированной, прежде всего, на безопасность. В этом разрезе особый интерес представляет препарат Мастодинон^®, хорошо известный не только гинекологам и маммологам, но и семейным врачам. Это комбинированное гомеопатическое средство растительного происхождения широко применяется для терапии нарушений МЦ и при мастопатиях. Также существуют данные о том, что использование Мастодинона в комплексе с гормональными препаратами (ОК, ЗГТ) является эф­фективным методом профилактики мастодинии.

Приведенные данные о роли нарушений гормональной регуляции в развитии патологии молочной железы и постоянном воздействии мультифакторных рисков на протяжении жизни женщины позволяют сделать заключение о том, что необходимость эффективной коррекции гормональных нарушений является безусловным приоритетом для сохранения здоровья женщины.

С докладом об особенностях подходов к профилактике и ле­чению недостаточности лютеиновой фазы выступила заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 Вин­ниц­кого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Ольга Васильевна Булавенко.

– Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) является одной из самых распространенных проблем современной репродуктологии и характеризуется дефицитом прогестерона, укорочением лютеиновой фазы до 11 и менее дней и структурно-­хронологическим несоответствием эндометрия фазе МЦ.

По данным J. Rock и M. Bartelt еще за 1937 год, НЛФ является причиной бесплодия в 15-25,2% случаев и 15-85% случаев привычного невынашивания беременности. В роли факторов, провоцирующих развитие НЛФ, наиболее часто выступают гормональные расстройства, гиповитаминоз D, различные гинекологические заболевания и состояния (хронический эндометрит, ­оофорит, эндометриоз, синдром оперированных яичников и др.). Как правило, на фоне НЛФ могут развиться ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, невынашивание, гиперпластические процессы эндометрия.

Клинические методы диагностики НЛФ заключаются в измерении базальной температуры с построением соответствующих графиков, поскольку для НЛФ характерен двухфазный цикл с кратковременным ­подъемом базальной температуры во II фазе МЦ. Лабораторная диагностика проводится путем 2-3-кратного определения уровней прогестерона, соотношения эстрадиола и прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла, с анализом реологических свойств цервикальной слизи. Также применяются ультразвуковое, гистологическое и иммунно-гистохимическое исследования.

С точки зрения этиопатогенеза различают 2 варианта НЛФ:
– первичная (физиологическая) – ​наи­более часто встречается у пациенток в возрасте ≤18 и ≥35 лет, с чрезмерными ­физическими нагрузками или у здоровых пациенток с 2-3 ановуляторными циклами в год и менее;
– вторичная – ​развивается на фоне гормональных расстройств, гиповитаминоза D, хронических эндометрита и оофорита.

При этом особого внимания заслуживает такой фактор развития НЛФ, как стресс. Как известно, длительное стрессовое воздействие провоцирует серьезные нарушения гормональной регуляции организма. На сегодняшний день на смену сильному физи­ческому стрессу пришли частые психоэмоциональные нагрузки средней и низкой ­интенсивности, которые не только харак­теризуются непрерывным воздействием, но и могут потенцировать друг друга. На репродуктивную систему женщины стресс оказывает прямое угнетающее влияние посредством биохимического взаимодействия стрессовых и репродуктивных гормонов. К клиническим симптомам НЛФ у женщин раннего репродуктивного возраста на фоне гиперпролактинемии относятся: позднее начало менархе и длительное его установление, кровомазания перед менструацией, ­удлинение МЦ за счет фолликулярной фазы, проявление признаков относительной эстрогенной доминантности.

Лечение стресс-индуцированной НЛФ предполагает устранение этиопатогенети­чес­ких факторов, назначение гормональной и негормональной терапии с целью коррекции нарушений эндокринной регуляции. Для купирования функциональной гиперпролактинемии у пациенток репродуктивного возраста в современной клинической практике хорошо себя зарекомендовал комплексный гомеопатический препарат Мастодинон^®, основным активным компонентом которого является специальный экстракт Agnus castus (прутняк обыкновенный) – BNO 1095, стандартизованный по содержанию ключевых бициклических дитерпенов. Препарат проявляет выраженный дофаминергический эффект, снижая синтез пролактина; нормализует ритмичес­кую выработку и соотношение гонадотропных гормонов; устраняет дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, что клини­чес­ки выражается в устранении симптомов масталгии, нормализации МЦ и сна, исчезновении симптомов астении.

Как показывает наш клинический опыт, наиболее высокой эффективности в лечении НЛФ удается достичь при про­ведении 6-месячной двухэтапной терапии Мастодиноном:
I этап – ​Мастодинон^® (30 капель 2 р/сут на протяжении 3 мес) + магний + пиридоксин (1 таблетка 2 р/сут на протяжении 1 мес);
II этап – ​Мастодинон^® (1 таблетка 2 р/сут на протяжении 3 мес) + дидрогестерон (1 таблетка 2 р/сут с 16 по 25 день).

Таким образом, важным условием достижения стойкого клинического эффекта при лечении и профилактике НЛФ является патогенетически обоснованная коррекция этиологических факторов в течение всего периода жизни. Дифференциальный подход к лечению различных этиопатогенетических вариантов НЛФ, в частности на фоне гиперпролактинемии, будет иметь лучший эффект при проведении двухэтапной терапии Мастодиноном с включением препаратов прогестерона на II этапе.

Доклад доцента ка­фед­ры акушерства и гинекологии № 1 На­ци­о­нальной ака­демии последипломного образования им. П.Л. Шу­пика, кан­ди­дата медицинских наук Галины ­Фе­до­ров­ны Рощиной был посвящен рассмотрению биологической роли пролактина в организме и возможностей адекватной коррекции гиперпролактинемии.

– Пролактин обладает большим количеством эффектов, чем все гипофизарные гормоны в совокупности, поэтому секреция пролактина находится под постоянным воздействием ингибирующих факторов. Основное влияние гормон оказывает на нервную систему, регулируя формирование адаптационных и стрессовых ответов, постоянство состава ликвора, смену фаз сна и бодрствования, формирование долгосрочной памяти. Пролактин повышает устойчивость к стрессу в 3,7 раза, поэтому увеличение секреции пролактина обусловлено физиологической необходимостью. В то же время длительная гиперсекреция вызывает расстройства нейроэндокринной регуляции как у женщин, так и у мужчин. Гипер­про­лактинемия у мужчин провоцирует нарушения сперматогенеза, импотенцию, а у женщин – ​различные нарушения МЦ. Эти нарушения сопровождаются сексуальными расстройствами, снижением либидо и бесплодием. Независимо от пола гиперпролактинемия вызывает общесоматические проявления: повышение артериального давления, отечность, головную боль, головокружение, депрессию.

В различных литературных источниках приводятся данные об идиопатической (латентной, функциональной) гиперпролактинемии, которая вызывает разнообразные репродуктивные и соматические нарушения, а также описывается синдром нейролептичес­кой гиперпролактинемии – ​распространенный побочный эффект антипсихотических препаратов, о котором врачи и пациенты осведомлены гораздо меньше. Основой патогенеза этого синдрома является снижение синтеза дофамина и гиперсекреция пролактина на фоне приема нейролептиков. Частота встречаемости у женщин и мужчин достаточно высокая – ​42-45% у мужчин и 42-95% у женщин репродуктивного возраста.

Коррекция проявлений всех форм гиперпролактинемии направлена на сни­жение секреции пролактина и восстановление нейроэндокринной регуляции сома­тических и ­репродуктивных функций ­организма. По данным исследований, применение Мастодинона в течение 3 мес у пациенток с идиопатической гиперпролактинемией достоверно нормализует уровень пролактина и устраняет соматовегетативные проявления. У пациенток с синдромом нейролептической гиперпролактинемии подобная коррекция позволяет добиться более быстрого улучшения клинических проявлений основного заболевания и снизить дозы антидепрессантов. В общей медицинской практике Мастодинон^® можно длительно применять при транзиторной гиперпролактинемии на фоне медикаментозного лечения, а также как препарат поддержки при лечении целого ряда заболеваний, которые сопровождаются гиперпролактинемией.

Подготовила Наталия Позднякова