15 травня, 2020
Титрація інсуліну – камінь спотикання на шляху до контролю цукрового діабету 2 типу
Ефективність будь-якого медикаментозного лікування залежить не лише від правильного вибору препарату чи комбінації, а й значною мірою від адекватності призначених доз. Є лікарські засоби, доза яких визначається лише віком/вагою пацієнта й залишається сталою протягом усього курсу лікування. Значно складніша ситуація з тими ліками, що потребують так званої титрації, тобто поступового підбору оптимальної дози для кожного конкретного пацієнта. Одним із таких препаратів є інсулін. Його титрація досить непроста, адже на одній шальці терезів – контроль глікемії, а на іншій – ризик виникнення гіпоглікемії.
Як титрація інсуліну впливає на подальший контроль цукрового діабету (ЦД) 2 типу? Що заважає ефективно титрувати інсулін і чи можна подолати ці перешкоди? Відповіді на ці запитання шукали учасники наради експертів «Шляхи подолання бар’єрів у титрації інсуліну при лікуванні ЦД 2 типу в Україні», що відбулася 6 березня в м. Києві.
Актуальність проблеми титрації базального інсуліну при ЦД 2 типу висвітлила керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова. Вона нагадала, що основною метою лікування ЦД є досягнення глікемічного контролю, від цього прямо залежать перебіг і прогноз захворювання. Добре відомо, що навіть короткий період гіперглікемії драматично збільшує ризик розвитку хронічних мікро- й макросудинних ускладнень ЦД. Так, у дослідженні S.K. Paul і співавт. (2015) було чітко показано, як стрімко зростає частота серцево-судинних катастроф при затримці інтенсифікації терапії в пацієнтів із ЦД 2 типу лише на один рік. Учені порівняли групи пацієнтів без посилення лікування (рівень глікованого гемоглобіну, HbA1c >7%) і з його інтенсифікацією (досягнення HbA1c <7%). Виявилося, що вже через рік спостереження ризик інфаркту міокарда в першій групі зріс на 67%, інсульту – на 51%, серцевої недостатності – на 64% порівняно з другою групою.
У зв’язку з прогресивним характером захворювання з часом у багатьох хворих на ЦД 2 типу не вдається підтримувати контроль глікемії за допомогою лише пероральних цукрознижувальних препаратів. Тоді виникає потреба в призначенні інсулінотерапії, і в переважної більшості пацієнтів її розпочинають із базального інсуліну. Цікаво, що за умови адекватної титрації дози значна частка пацієнтів із ЦД 2 типу та початковим рівнем HbA1c ≥8,5% можуть досягти показника <7% при застосуванні лише базального препарату, без додавання прандіального інсуліну (Riddle M. et al., 2003; Yki-Järvinen H. et al., Bretzel R.G. et al., 2008; Janka H. et al., 2005).
У середньому період титрації базального інсуліну на старті інсулінотерапії в пацієнтів із ЦД 2 типу триває 8-12 тиж. Цей період є критично важливим, адже, з одного боку, забезпечує досягнення цільового рівня HbA1с, а з іншого – характеризується високим ризиком гіпоглікемії та визначає подальшу прихильність пацієнтів до інсулінотерапії. Імовірність помилки в цей період має бути зведена до нуля.
На жаль, у реальних умовах неадекватна титрація інсуліну є однією з найчастіших причин недосягнення пацієнтами цільових значень глікемії. Вітчизняні дані, наведені доповідачкою, шокують: рівень HbA1с <7% мають лише 13% хворих на ЦД 2 типу, котрі отримують інсулінотерапію (Кондрацька І.М., 2018).
Адекватна титрація дози базального інсуліну є простим й ефективним методом покращення глікемічного контролю в пацієнтів із ЦД 2 типу без необхідності прийому додаткових препаратів чи інших видів інсулінів.
Про бар’єри на шляху до ефективної титрації інсуліну розповіла доцент кафедри діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук Надія Миколаївна Жердьова. На початку доповіді вона наголосила, що проблеми з титрацією інсулінів є не тільки в Україні, а й у всьому світі, включно з економічно розвиненими країнами (Berard L. et al., 2018).
Основними перешкодами на шляху до ефективної титрації інсуліну та, відповідно, досягнення глікемічних цілей при ЦД є недостатній рівень знань лікарів і пацієнтів, страхи в лікарів і пацієнтів, клінічна інертність лікарів, адміністративні бар’єри та відсутність контролю ситуації з лікуванням ЦД із боку держави.
На превеликий жаль, не тільки пацієнти, а й чимало лікарів (переважно первинної та вторинної ланок) не до кінця усвідомлюють ступінь небезпеки гіперглікемії й у зв’язку з цим не встановлюють чітких глікемічних цілей при веденні пацієнтів із ЦД 2 типу. За такого підходу значно рідше постає питання про інтенсифікацію терапії. До того ж чимало лікарів первинної та вторинної ланок недостатньо обізнані зі схемами титрації різних інсулінів. Тому не дивно, що на поліклінічному етапі титрація призначеного в стаціонарі інсуліну часто взагалі не здійснюється й пацієнт залишається на стартовій дозі.
Наступний бар’єр – страхи в лікарів і пацієнтів – частково пов’язаний із недостатнім рівнем знань. Деякі з побоювань, як-от гіпоглікемія, набір ваги, цілком обґрунтовані, але більшість належать до медичних міфів. Серед них основним є небезпечність/небажаність високої дози інсуліну в цілому (без гіпоглікемії). Поширеним є також міф про те, що збільшення дози інсуліну – це ознака погіршення перебігу захворювання чи результат неправильної тактики лікування ЦД.
Щодо клінічної інертності лікарів, то вона має кілька причин. У нашій країні лікарі мають низьку фінансову мотивацію й водночас досить високе навантаження, особливо на первинній ланці. Водночас процес титрації інсуліну потребує активнішої участі лікаря та частіших контактів із хворими. Також слід відзначити відсутність спеціальних інструментів для простішої комунікації з пацієнтами під час періоду титрації.
Основний адміністративний бар’єр пов’язаний із побоюваннями, що підвищення доз інсуліну призведе до більшого навантаження на бюджет.
І нарешті, відсутній контроль із боку держави щодо компенсації хворих на ЦД загалом і ефективної титрації інсулінів зокрема. Держава витрачає значні кошти на інсуліни та пероральні цукрознижувальні засоби, але не відстежує ефективність цих вкладень в аспекті досягнення глікемічного контролю.
Важливо зазначити, що недостатня компенсація ЦД зумовлює високий рівень виникнення тяжких ускладнень та інвалідності. Мікро- й макросудинні ускладнення ЦД збільшують прямі медичні витрати та впливають на загальну вартість лікування. Близько 50% витрат, пов’язаних із ЦД, припадають на лікування ускладнень. Щороку в Україні реєструється близько 5 тис. пацієнтів з інвалідністю внаслідок ЦД, із них 74% осіб працездатного віку, що призводить до втрат ВВП.
Чи створені в Україні сприятливі умови для ефективної інсулінотерапії? Це питання порушила професор кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук Олеся Павлівна Кіхтяк. Як вважає доповідачка, загалом в Україні є необхідні умови для ефективної інсулінотерапії, при цьому з часом можливості розширюються. Так, 2017 року була прийнята постанова Кабінету Міністрів України № 439, яка визначала порядок відшкодування вартості препаратів інсуліну та передбачала можливість співфінансування пацієнтами аналогів інсуліну. Це розширило доступ до сучасних якісних інсулінів для українських пацієнтів. У 2019 році відбувся Форум партнерства держави та бізнесу із залученням представників міжнародних організацій, на якому були задекларовані наміри продовжити політику реімбурсації інсулінів. Управлінням Національної служби здоров’я України було розроблено постанову про реімбурсацію інсулінів, що має набути чинності 1 жовтня поточного року. Постанова стосується всіх інсулінів, у тому числі аналогів.
Отож сьогодні в Україні присутні на ринку та фінансово доступні пацієнтам усі інсуліни, а лікарі забезпечені локальними та міжнародними рекомендаціями з ініціації й титрації інсулінів. Утім, однією з проблем є адміністративний тиск на ендокринологів із боку керівництва щодо занадто частого призначення аналогів інсуліну. Професор О.П. Кіхтяк підкреслила, що нині обов’язок провідних фахівців – допомогти лікарям первинної та вторинної ланок ефективно взаємодіяти з адміністраціями лікувальних закладів і місцевими органами влади. Необхідно доводити до їхнього відома, що призначення аналогів інсуліну дасть змогу зменшити кількість ускладнень і випадків інвалідизації, а отже, збереже бюджетні кошти.
Досвідом ініціації й титрації інсуліну в Ізраїлі поділився в онлайн-форматі гість зустрічі експертів, завідувач відділення діабетології Інституту ендокринології, метаболізму та гіпертензії при Медичному центрі ім. Сураскі (м. Тель-Авів, Ізраїль) Рой Елдор. Чому досвід саме цієї країни заслуговує на особливу увагу? В Ізраїлі побудована дуже ефективна система охорона здоров’я, про що свідчать наведені доповідачем цікаві факти. За кількістю госпітальних ліжок, лікарів, медсестер на душу населення та часткою витрат на охорону здоров’я в національному бюджеті Ізраїль відстає від багатьох розвинених країн, водночас випереджаючи їх за тривалістю життя й іншими показниками ефективності роботи системи охорони здоров’я.
Що стосується організації медичної допомоги хворим на ЦД 2 типу, то їх лікуванням, у тому числі інсулінотерапією (ініціацією й титрацією), займаються переважно сімейні лікарі. Вони обов’язково проходять відповідне навчання та тренування, а в їхній повсякденній практиці на прийом пацієнтів із ЦД відводиться окремий час. До ендокринологів пацієнтів із ЦД 2 типу сімейні лікарі направляють лише за потреби, в складних або тяжких випадках.
Ефективність лікування хворих на ЦД 2 типу в Ізраїлі загалом досить висока: середній показник HbA1с становить 7,16%, але в підгрупі пацієнтів, які отримують базальну інсулінотерапію, цей показник дещо гірший – 8,21%, тобто навіть в Ізраїлі проблема титрації інсуліну є актуальною.
Яких помилок найчастіше припускаються лікарі при проведенні титрації інсуліну? По-перше, не всі спеціалісти обговорюють із пацієнтами необхідність титрації інсуліну й особливості процесу. За даними B. Lori та співавт. (2016), таке обговорення проводять у середньому 80% лікарів у Франції, Германії та США. Проте однієї розмови часто буває недостатньо, адже для пацієнта це нова інформація, в нього виникає чимало сумнівів і запитань, тому необхідно повторювати такі обговорення. У тому самому дослідженні автори з’ясували, що після однієї розмови лише 22% пацієнтів запам’ятовують надану інформацію. Отже, навчання хворих є вкрай важливим питанням.
Результат титрації неабияк залежить від вибору препарату. Так, титрація аналогів інсуліну простіша, ніж людських генно-інженерних інсулінів, що зменшує ризик помилок і покращує ефективність і безпеку лікування. В Ізраїлі базальна інсулінотерапія хворих на ЦД 2 типу проводиться виключно аналогами інсуліну (переважно гларгін U100 та U300), тому в лікарів первинної ланки не виникає значних труднощів з їх титрацією. Ба більше, в спеціалізованій діабетологічній клініці, котру очолює Рой Елдор, титрацією базального й болюсного інсулінів узагалі займаються медсестри після ініціації інсулінотерапії лікарем. Спеціально для них розроблено зручний і зрозумілий калькулятор.
Схеми титрації інсуліну гларгін добре вивчені в клінічних дослідженнях. Наприклад, у дослідженні EDITION застосовували схему з підвищенням дози інсуліну гларгін на 3-6 Од кожні 3-4 дні залежно від рівня глюкози крові натще. Це досить складна схема, адже пацієнтам потрібно запам’ятати, при яких показниках підвищувати на 3 Од, а при яких – на 6 Од. Простіша, проте не менш ефективна схема була використана в дослідженні INSIGHT. Відповідно до неї, необхідно було підвищувати дозу інсуліну на 1 Од щодня до досягнення цільового рівня глюкози крові натще. Така схема титрації зрозуміла кожному пацієнту.
.jpg)
Докладніше на практичних аспектах інсулінотерапії, зокрема на ініціації й титрації, зупинилася завідувачка відділення вікової ендокринології та клінічної фармакології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук Олеся Вадимівна Зінич. Доповідачка ще раз наголосила на необхідності встановлення чітких глікемічних цілей для кожного пацієнта, причому не тільки HbA1с, а й у разі інсулінотерапії – рівня глюкози крові натще та після прийомів їжі. Для більшості пацієнтів цільовий рівень HbA1с дорівнює <7%, глікемія натще – 4,4-7,2 ммоль/л, піковий постпрандіальний рівень глюкози крові – <10 ммоль/л.
Згідно із сучасними рекомендаціями, ініціація інсулінотерапії в пацієнта з ЦД 2 типу передбачає призначення базального інсуліну в дозі 10 Од або 0,1-0,2 Од/кг. Надалі базальний інсулін необхідно титрувати за рівнем глікемії натще за обраною схемою. При цьому пацієнт має проводити визначення рівня глюкози натще з тією частотою, з якою планується підвищувати дозу базального інсуліну.
Одна зі схем титрації передбачає збільшення дози базального інсуліну на 2-4 Од 1-2 рази на тиждень із контролем рівня глікемії натще зранку в день запланованого підвищення дози. У разі розвитку гіпоглікемії доза знижується на 10-20% (2-4 Од). Простішою та зручнішою схемою титрації є щоденне збільшення дози інсуліну на 1 Од із контролем рівня глюкози натще щодня до досягнення цільового показника. Оптимальну схему титрації в кожному конкретному випадку обирає лікар.
Подальша інтенсифікація інсулінотерапії у хворих на ЦД 2 типу з призначенням прандіального інсуліну розглядається в тих випадках, коли не досягнуто цільового рівня HbA1с, незважаючи на адекватну титрацію базального інсуліну (тобто доза базального інсуліну >0,5-1 Од/кг або вже досягнуто цільовий рівень глікемії натще). Прандіальний інсулін призначають спочатку 1 раз на день (в основний прийом їжі) в дозі 4 Од (або 10% від дози базального інсуліну) з підвищенням на 1-2 Од 2 рази на тиждень під контролем постпрандіальної глікемії. Надалі інтенсифікація інсулінотерапії передбачає збільшення кратності введення прандіального інсуліну.
Після активної дискусії учасники наради експертів сформулювали низку рекомендацій, які допоможуть вітчизняним практичним спеціалістам здолати перепони в титрації інсуліну при веденні пацієнтів із ЦД 2 типу.
Резолюція
наради експертів
щодо шляхів подолання бар’єрів
у титрації інсуліну при лікуванні
ЦД 2 типу в Україні
6 березня, м. Київ
1. Звернути увагу ендокринологів на необхідність встановлення індивідуальних глікемічних цілей усім пацієнтам із ЦД 2 типу. Це забезпечить чітке розуміння, до якого рівня глюкози натще титрувати інсулін, а також дасть змогу зменшити ризик макро- та мікросудинних ускладнень.
2. Звернути увагу ендокринологів установ первинної ланки медичної допомоги на необхідність продовження титрації дози інсуліну пацієнтам із ЦД 2 типу, котрим у стаціонарі була ініційована чи змінена інсулінотерапія, до тієї дози, що забезпечить досягнення індивідуальних глікемічних цілей.
3. Звернути увагу ендокринологів установ первинної медичної ланки на наявність простих схем титрації інсулінів. Титрація аналогів інсуліну є простішою й ефективнішою порівняно з такою людських інсулінів.
4. Для подолання страхів перед збільшенням дози інсуліну необхідно пояснювати пацієнтам такі ключові моменти:
§ інсулін – це лікарський засіб, який потребує поступового підбору дози;
§ ефективність інсулінотерапії визначається не лише фактом застосування інсуліну, а й підбором найоптимальнішої його дози;
§ поступовий підбір дози інсуліну потрібний для підвищення ефективності лікування, що дасть змогу досягти індивідуальних цільових рівнів глікемії та зменшити ризик ускладнень ЦД;
§ підвищення дози інсуліну є особливістю цього виду терапії та в жодному разі не є результатом погіршення перебігу захворювання чи недосконалого попереднього лікування;
§ поняття «висока доза інсуліну» є часто помилковим, оскільки доза інсуліну є індивідуальною для кожного пацієнта та взагалі може не мати верхньої межі;
§ правильний вибір стартової дози й алгоритму титрації інсулінів, а також застосування сучасних аналогів інсуліну дадуть змогу мінімізувати ризик гіпоглікемій і збільшення ваги.
5. Звернути увагу очільників Міністерства охорони здоров’я України на необхідність розроблення та впровадження в систему надання медичної допомоги пацієнтам із ЦД спеціальних інструментів для простішої комунікації між лікарями та пацієнтами для проведення ефективної титрації інсулінів.
6. Звернути увагу очільників Міністерства охорони здоров’я України, Національної служби здоров’я України, обласних управлінь охорони здоров’я та лікувальних установ на необхідність розроблення системи контролю за ефективністю терапії хворих на ЦД. Адже підвищення ефективності терапії пацієнтів сприятиме зменшенню рівня ускладнень, госпіталізації, інвалідності, а отже, витрат держави на лікування пацієнтів із ЦД та втрат ВВП.
Підготував В’ячеслав Килимчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.