15 травня, 2020

Конгрес Міжнародної діабетичної федерації — визначна подія в галузі ендокринології

Захворюваність на цукровий діабет (ЦД) нині є глобальною медико-соціальною проблемою людства. Конгрес Міжнародної діабетичної федерації (International Diabetes Federation, IDF) – один із наймасштабніших традиційних медичних заходів і важлива подія для всіх зацікавлених стосовно проблеми діабету. Захід відбувся з 3 по 6 грудня 2019 р. у Бусані (Південна Корея) та став платформою для обміну теоретичними та практичними знаннями щодо профілактики, діагностики й лікування діабету.

IDF об’єднує понад 240 національних асоціацій діабету в 168 країнах світу. Конгрес IDF допомагає активізувати співпрацю, налагодити тісні зв’язки та посилити політичні дії, необхідні для боротьби з діабетом, удосконалення сфери охорони здоров’я та покращення життя пацієнтів.

Ефективність аналогів інсуліну при схильності до нічних гіпоглікемій

Гіпоглікемія, особливо нічна, залишається головним обмежувальним фактором досягнення контролю захворювання при ЦД 1 типу. R.M. Agesen і співавт. порівняли інсуліни деглюдек і гларгін U100 в пацієнтів із ЦД 1 типу та схильністю до вираженої нічної гіпоглікемії. Було проведено дворічне багатоцентрове проспективне рандомізоване перехресне відкрите дослідження, щоб з’ясувати, чи інсулін деглюдек порівняно з гларгіном U100 знижує ризик виникнення гіпоглікемії в пацієнтів із рецидивною тяжкою нічною гіпоглікемією. Основною кінцевою точкою визначено число симптоматичних нічних гіпоглікемічних епізодів, які потребували лікування. Критерії включення: ЦД 1 типу тривалістю >5 років, ≥1 епізод вираженої нічної гіпоглікемії в попередні 2 роки, вік >18 років, негативний тест на вагітність. Критерії виключення: діагностований гіпокортицизм, недостатність гормону росту чи нелікована гормональна недостатність щитоподібної залози (ЩЗ). У результаті стабільно нижчі показники частоти виникнення гіпоглікемії в нічний час отримано щодо інсуліну деглюдек. Відносна різниця в лікуванні мала тенденцію до збільшення зі зростанням тяжкості гіпоглікемії. Так, у пацієнтів із ЦД 1 типу, схильних до нічної тяжкої гіпоглікемії, інсулін деглюдек (порівняно з інсуліном гларгін U100) забезпечує клінічно значуще зниження ризику виникнення симптоматичної нічної гіпоглікемії.

Кардіо- та нефропротекторні властивості інгібітора натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу дапагліфлозину

Вплив дапагліфлозину на серцево-судинну систему та нирки в пацієнтів із ЦД аналізувався в дослідженні DECLARE-TIMI 58, виконаному H.S. Bajaj і співавт. У роботі взяли участь пацієнти з ЦД 2 типу (n=17 160) як зі встановленим атеросклерозом, так і без нього. Учасників поділили на категорії за тривалістю ЦД на момент випробування: ≤5 років (22,4%); >5-10 років (27,6%); >10-15 років (23,0%), >15-20 років (14,2%); >20 років (12,9%). У межах кожної групи обчислювали вплив дапагліфлозину на частоту виникнення таких подій: смерть через серцево-судинну патологію / госпіталізація внаслідок серцевої недостатності (CVD/HHF), основні несприятливі серцево-судинні події (МАСЕ), зниження на ≥40% швидкості клубочкової фільтрації до <60 мл/хв/1,73 м², термінальна стадія хвороби нирок або смерть унаслідок ниркової патології. Для розрахунку різниці ризиків виникнення кардіоренальних подій у всіх групах використовувалася модель пропорційних ризиків Кокса. За результатами дослідження, дапагліфлозин знижував ризик CVD/HHF і ренальних ускладнень у всіх групах (р=0,780 і р=0,235 відповідно). Значна гетерогенність між групами була достовірною для MACE, інфаркту міокарда й ішемічного інсульту (p=0,004; р=0,019 і р=0,015 відповідно) зі значним зниженням частоти їх виникнення при використанні дапагліфлозину в пацієнтів із тривалим ЦД. Отже, дапагліфлозин поступово знижував ризик розвитку CVD/HHF незалежно від тривалості ЦД, тоді як вплив на виникнення MACE відрізнявся між групами зі значним зниженням під дією дапагліфлозину в пацієнтів із тривалішим ЦД, а саме зменшенням частоти розвитку інфаркту міокарда й ішемічного інсульту.

Результати застосування агоніста рецепторів ГПП‑1 ліраглутиду

Клінічне дослідження застосування ліраглутиду в пацієнтів із ЦД 2 типу за попередніми результатами випробування Lira-SPD надали J. Silva-Nunes і співавт. Ліраглутид є агоністом рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (ГПП‑1). Метою цього дослідження була оцінка результатів 12-місячної терапії ліраглутидом на рівень глікованого гемоглобіну (HbA_1с), ліпідний профіль, рівень артеріального тиску й антропометричні параметри у хворих на ЦД 2 типу в клінічній практиці на базі португальської амбулаторії. Було виконано ретроспективне багатоцентрове обсерваційне дослідження (n=183) без застосування будь-якого іншого гіпоглікемічного препарату. Результати показали, що ліраглутид при добовій дозі 1,2 або 1,8 мг ефективний для поліпшення глікемічного контролю при ЦД 2 типу в клінічній практиці, а також сприяє зниженню маси тіла, нормалізації артеріального тиску та ліпідного профілю. Вплив ліраглутиду на показники глікемії, артеріального тиску, ліпідного профілю й антропометрії в пацієнтів, які перейшли на період дослідження з інших агоністів рецепторів ГПП‑1 на ліраглутид, були такі самі, як і в тих, хто приймав ліраглутид як додаткову терапію.

Дозування інсуліну в пацієнтів на гемодіалізі

Пацієнти з ЦД на гемодіалізі мають непередбачуваний режим харчування через уремічну симптоматику та зміни гемодинаміки. Раніше медичні сестри відділення гемодіалізу призначали дози прандіального інсуліну без підрахунку кількості вжитих вуглеводів. Траплялися часті випадки гіпоглікемії, особливо після введення прандіального інсуліну. Наразі не існує рекомендацій щодо дозування прандіального інсуліну, що враховували б як поточний рівень глюкози в крові, так і кількість вуглеводів, яка споживається хворим на ЦД, котрий перебуває на гемодіалізі. E.E. Yang і співавт. запропонували інноваційний алгоритм дозування прандіального інсуліну в пацієнтів із ЦД на гемодіалізі. Огляд наявних доказів показує, що потреби в інсуліні зменшуються зі зниженням функції нирок (Abe M. et al., 2015; Lyengar R. et al., 2018). Нирки очищують, виводиться до 25% ендогенного інсуліну. Знижений катаболізм інсуліну компенсує резистентність до нього, а його порушена деградація сприяє тривалому періоду напіввиведення. Потреба в інсуліні часто знижується на 50% у термінальній стадії хвороби нирок. Також відомо, що діалізати впливають на рівень глюкози в крові (Abe M. et al., 2015). Більшість розчинів діалізату містять 100 мг/дл, або 5,6 ммоль/л, глюкози. Глюкоза легко дифундує між розчинами крові та діалізу. У пацієнтів із гіперглікемією може спостерігатися зниження рівня глюкози в крові при гемодіалізі. Тестування нового алгоритму проводиться з червня 2016 р. дотепер. Нова методика полягає в уведенні прандіального інсуліну хворим на гемодіалізі лише при вживанні >30 г вуглеводів. Результати показали відcутність істотної різниці (28,6 проти 22,5%) показників гіпоглікемії. Обмеження цього дослідження полягає в малій вибірці (n=47). Алгоритму можна безпечно дотримуватися, доки ефективність не буде встановлена проспективним дослідженням у 2020 р.

Нестандартні методи лікування ЦД

I Gusti Ayu Prita Sari Melati та співавт. провели метааналіз на тему «Мезенхімальні стовбурові клітини в лікуванні ЦД», що мав на меті оцінити клінічний вплив мезенхімальних стовбурових клітин (МСК) при ЦД обох типів. Роль МСК у терапії ЦД 1 та 2 типів пояснюється кількома шляхами: диференціювання в інсулін-продукувальні клітини; захист острівцевих клітин підшлункової залози (ПЗ); відновлення острівцевих клітин; зменшення запального процесу.

Здатність МСК трансформуватися в інсулін-продукувальні клітини дає змогу збільшувати виділення інсуліну залежно від рівня глюкози. Щодо безпеки терапії МСК дослідження показали, що трансплантація МСК є безпечною та добре переноситься (Lee et al., 2006; Ho et al., 2012; Gabr et al., 2013; Hu et al., 2015; Xie et al., 2016). До метааналізу входили дослідження англійською мовою, котрі тривали понад 1 міс, і плацебо-контрольовані, опубліковані після 2008 р. Середнє значення HbA_1c порівнювалося до та після лікування, тоді як ≥50% зниження потреби в інсуліні порівнювалося між контрольною групою та групою втручання. Аналіз середніх значень і різниці ризику проводився з використанням фіксованої моделі ефектів, щоб уникнути неоднорідності. Гетерогенність визначали як значущу при р<0,10. Середній вік учасників втручання та контрольної групи становив 36,83±18,08 року та 36,5±18 років, при цьому тривалість ЦД дорівнювала 11,4±2,67 та 12,7±5,65 року. Діабетичний статус контролювали відповідно до рівня HbA_1c та спостерігали протягом 2 років. У більшості досліджень застосовували одноразове введення алогенних МСК із кісткового мозку, жирової тканини та плаценти. МСК вплинули на зниження рівнів HbA_1c, C‑пептиду, індексу HOMA та зменшували потребу в інсуліні до 50%. Результати були статистично значущими (p<0,05) порівняно з такими до втручання. Отже, МСК здатні диференціюватися в інсулін-продукувальні клітини та брати участь у регенерації β-клітин ПЗ шляхом секреції цитокінів і факторів росту. Інсулін-продукувальні клітини МСК можуть запобігти автоімунній реакції проти β-клітин ПЗ. Si та співавт. у дослідженні 2012 р. показали, що інфузія МСК значно збільшує ендогенну регенерацію β-клітин у щурів із діабетом (поряд із покращеною чутливістю до інсуліну). У метааналізі, виконаному Gan і співавт. (2018), було доведено, що терапія МСК є ефективною для зниження рівня HbA1c порівняно з контрольною групою в рандомізованому контрольованому дослідженні (стандартизована середня різниця (ССР) 0,56; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,06-1,06 та ССР 1,63; 95% ДІ 0,92-2,34 відповідно).

Оперативні втручання для досягнення ремісії ЦД

Згідно з рекомендаціями Американської діабетичної асоціації (ADA), боротьба з ЦД спрямована на запобігання ускладненням, зокрема розвитку серцево-судинних захворювань (ССЗ). Наразі провідним методом для досягнення цієї мети вважається баріатрична хірургія, що сприяє схудненню та зміні вивільнення гормонів кишечнику. Неінвазивні втручання (наприклад, модифікація способу життя) залишаються на першому місці, оскільки мають мінімальний ризик ускладнень. I.B. Paulus і співавт. провели метааналіз на тему «Шлунковий байпас: святий грааль для досягнення ремісії ЦД 2 типу?» з метою оцінити клінічні дослідження щодо часткової чи повної ремісії ЦД 2 типу при використанні баріатричної хірургії чи в разі модифікації способу життя. Було відібрано 11 досліджень із загальною кількістю учасників 3226. Середній вік учасників групи, де застосовувався метод шлункового байпасу, й контрольної групи становив 49,92±4,22 та 50,79±4,46 року відповідно, тривалість ЦД 2 типу – 8,69±3,85 та 7,59±3,84 року відповідно. Діабетичний статус контролювали за допомогою рівня HbA_1ста спостерігали від 1 міс до 5 років. Контрольній групі було призначено стандартну протидіабетичну терапію (наприклад, інсулін і пероральний антибіотик) поряд із дієтою з низьким умістом жиру та фізичними вправами високої інтенсивності. Результати показали, що в 10 дослідженнях 229 пацієнтів із 964 у групі оперативного втручання досягли ремісії, тоді як у контрольній групі – лише 49 із 2262 пацієнтів. Ремісія виникала через 4 міс і тривала до 5 років після лікування. Середня тривалість ЦД статистично не відрізнялася від такої для контрольної групи (р=0,94).

Взаємозв’язок ЦД з іншими органами та системами

Люди з ЦД мають більший ризик розвитку ССЗ, особливо чоловіки. T. Abdulai та співавт. провели дослідження гендерної залежності розвитку ЦД та ССЗ, що висвітлює розподіл ССЗ і факторів ризику в осіб із ЦД 2 типу й гендерну залежність ЦД та ССЗ у сільських мешканців. Використовувалися основні дані з дослідження (n=39 184) серед населення провінції Хенань (Китайська Народна Республіка). Середній вік учасників становив 55,60±12,19 року, 60% – жінки. Спостерігалася гендерна відмінність щодо поширеності ССЗ (жінки – 9,85%, чоловіки – 11,18%; р<0,001), однак не помічено її щодо поширеності ЦД (жінки – 9,68%, чоловіки – 9,10%; р=0,056). Особи з раніше встановленим діагнозом ЦД мали більшу ймовірність виникнення ССЗ, аніж ті, в кого підтримувався нормальний рівень глюкози (скориговане відношення шансів (сВШ) 1,95; 95% ДІ 1,73-2,18). Жінки з раніше діагностованим ЦД мали вищий ризик розвитку інсульту порівняно з чоловіками (сВШ 2,30; 95% ДІ 1,94-2,72 проти сВШ 1,74; 95% ДІ 1,40-2,17).

Інсулін діє як фактор росту, що стимулює клітинну проліферацію. Так, найбільші розміри та вузлуватість ЩЗ спостерігалися саме серед хворих на ЦД 2 типу. A.G. Canpolat і співавт. дослідили вплив різних протидіабетичних методів лікування на об’єм ЩЗ у хворих на ЦД за допомогою перехресного дослідження. Прийом метформіну асоціювався з меншим розміром ЩЗ і зниженим ризиком формування вузлів у ній. У дослідження було включено 211 пацієнтів із ЦД 2 типу, 60,5% – жінки. Критерії виключення – захворювання ЩЗ, медикаментозне чи оперативне лікування ЩЗ в анамнезі. Пацієнтів розподілили на підгрупи відповідно до протидіабетичної терапії: лише дотримання дієти, прийом препаратів сульфонілсечовини, метформіну, інсуліну, комбінацій метформіну з інгібіторами дипептидилпептидази‑4, агоністами рецепторів ГПП‑1, інгібіторами натрійзалежного котранспортера глюкози 2 типу, інсуліном або препаратами сульфонілсечовини. Середній рівень тиреотропного гормону (ТТГ) становив 1,7 (0,1-11) мМО/л, середній об’єм ЩЗ – 11,5 (1-70) мл. Не виявлено статистичної різниці між підгрупами протидіабетичної терапії за середнім значенням об’єму ЩЗ (р=0,2) та рівня ТТГ (р=0,4), але найменші показники реєструвалися як у групі, що приймала лише інсулін, так і в групі комбінації агоніста рецепторів ГПП‑1 із метформіном.

ЦД 1 типу – одне з найчастіших автоімунних і обмінних порушень у дитячому, підлітковому та юнацькому віці, що розвивається внаслідок автоімунного руйнування β-клітин ПЗ, а це призводить до абсолютної недостатності інсуліну. Постійне зростання захворюваності на ЦД 1 типу відбувається в усьому світі. Накопичені дані свідчать про те, що кишечна мікробіота (КМ) може спричиняти розвиток ЦД, впливаючи на імунну відповідь, у якій беруть участь ферменти, що метаболізують аргінін, зокрема аргіназа. Зміни КМ і метаболізму аргініну в пацієнтів із ЦД 1 типу аналізували A.M. Melkonyan і співавт. Досліджувався зв’язок між КМ і цитоплазматичними та мітохондріальними ізоформами аргінази (AI й AII відповідно) в лейкоцитах хворих на ЦД 1 типу. Кількість Escherichia coli, Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp. різко зменшилася із супутнім збільшенням Candida albicans і Staphylococcus aureus. E. coli має протекторні властивості для КМ, натомість культури C. albicans згубно впливають, зумовлюючи десквамацію дрібних фрагментів пептидогліканових шарів клітинної стінки та повне руйнування цитоплазми лактобацил. Зміни в КМ були пов’язані з підвищенням активності цитоплазматичної та мітохондріальної ізоформ аргінази в 1,3 та 1,5 раза у хворих із нещодавно діагностованим ЦД 1 типу та збільшенням в 1,6 та 1,7 раза в пацієнтів із тривалістю ЦД 1 типу понад 1 рік. Одночасно в тих самих групах спостерігається статистично значущий спад у кількості метаболітів оксиду азоту (NO). Відомо, що аргіназа сприяє зниженню доступності L‑аргініну в організмі, особливо NO-синтази, а це може спричинити подальше скорочення продукції NO‑синтази/NO, що належить до патологічних процесів, пов’язаних із ЦД. Отже, були зафіксовані кількісні та якісні зміни вмісту КМ у хворих на ЦД 1 типу. Виявлено вплив ізоформ аргінази в цитоплазмі та мітохондріях лейкоцитів, пов’язаний зі зниженням рівня нітратів, що свідчить про причетність цих процесів до патогенезу захворювання.

Застосування смартфонів для контролю глікемії

Поширеність ЦД у Кореї неухильно зростає, але далеко не в усіх пацієнтів удається належно контролювати рівень глюкози в крові. ЦД потребує контролю протягом усього життя, а для запобігання виникненню ускладнень необхідні ретельний самоконтроль і часті контакти з медичним персоналом. Однак керувати такою ситуацією нелегко, тому проводяться дослідження контролю глюкози в крові за допомогою смартфонів. Tae Ho Kim і співавт. представили досвід використання спеціальної програми на смартфоні, пов’язаної із системою онлайн-карток пацієнтів із ЦД. Хворі відвідували клініку як завжди, протягом дослідження вони вимірювали рівень глюкози в крові та записували ці показники в мобільний додаток. Через 3 та 6 міс досліджували кінцеві точки: рівні HbA_1c та глюкози в крові (натще чи через 2 год після прийому їжі). Було проаналізовано дані 68 пацієнтів, які завершили дослідження. Спостерігалося статистично значуще зниження рівнів HbA_1c та глюкози в крові натще через 3 та 6 міс від початку застосування додатка. Залежно від частоти використання додатка користувачів було поділено на три групи. Через 3 міс рівень HbA_1c значно знизився в групі осіб, які часто використовували додаток, порівняно з тими, хто заносив свої дані до нього час від часу (p=0,025). Наведені результати доводять, що використання мобільних додатків допомагає краще контролювати рівень глюкози в пацієнтів із ЦД.

Наступна зустріч IDF відбудеться 3-5 грудня 2020 р. у Лісабоні, Португалія. Такі заходи допомагають налагодити зв’язки, сприяють плідній співпраці та є активаторами політичних дій, необхідних для вдосконалення боротьби з діабетом і покращення якості життя людей, які страждають на цю недугу. ІDF запрошує до Лісабону для отримання нових даних з останніх досліджень щодо методів терапії й інструментів для контролю ЦД, а також щодо запобігання та лікування ускладнень діабету.

Підготувала Тетяна Олійник

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.