17 травня, 2020
Гострі респіраторні інфекції в дітей
Відомо, що гострі респіраторні інфекції (ГРІ) є найпоширенішими захворюваннями. Їх частка становить до 30% усієї та до 90% інфекційної патології. Навіть у міжепідемічний період на ГРІ хворіє 1/6 частина населення. В етіології ГРІ домінують віруси: риновіруси, аденовіруси, респіраторно-синцитіальні віруси, метапневмовірус, грип, парагрип та ін. Які підходи до лікування та профілактики цієї патології в дітей і чим може допомогти сучасна фітотерапія?
Із такими запитаннями ми звернулися до відомих експертів у галузі педіатрії – заслуженого лікаря України, доктора медичних наук, професора Сергія Петровича Кривопустова (м. Київ) і заслуженого діяча науки та техніки України, доктора медичних наук, професора Олександра Євгеновича Абатурова (м. Дніпро).
? Наскільки актуальна проблема ГРІ в практиці надання медичної допомоги дітям і які проблеми при цьому найбільше вас непокоять?
Професор С. П. Кривопустов. ГРІ в дітей є вкрай актуальною проблемою, насамперед через їх поширеність. ГРІ часто трапляються в дітей, причому чим молодша дитина, тим частіше вона хворіє (в ранньому віці – до 6-8 епізодів на рік), особливо під час сезонного підвищення захворюваності. Також це залежить від відвідування дитячого садочка, ясел. Домінує вірусна етіологія ГРІ. Важливо дуже вдумливо ставитися до їх лікування без діагностичної та терапевтичної поліпрагмазії, пам’ятати, що здебільшого ГРІ є самолімітованими. Водночас під час спостереження за дитиною з інфекційною патологією органів дихання лікар має уважно ставитися до виключення, зокрема, пневмонії, гострого середнього отиту, гострого бактеріального риносинуситу, загострення бронхіальної астми. Хочу особливо наголосити на неприпустимості необґрунтованого застосування антибіотиків (АБ) при неускладненій гострій респіраторній вірусній інфекції (ГРВІ). Якщо ж антибактеріальна терапія необхідна, слід фокусуватися на раціональному використанні протимікробних засобів.
? Як ви ставитеся до проблеми антибіотикорезистентності? Чи впроваджуватимуться інноваційні технології в цьому напрямі?
Професор О. Є. Абатуров. У структурі гострої респіраторної інфекційної патології значне місце займають хвороби, зумовлені вірусами грипу, парагрипу, герпесвірусами, аденовірусами, людськими метапневмовірусами, коронавірусами, бокавірусами тощо. Позагоспітальна пневмонія в дітей у 40-70% випадків також асоціюється з вірусними агентами.
Респіраторнотропні віруси дедалі частіше ідентифікуються у хворих із тяжким гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), в основі якого лежить виражене дифузне запалення легеневої тканини. Запальний процес легеневої тканини при ГРДС призводить до різкого збільшення проникності альвеолярних капілярів, набряку інтерстицію та рестрикції площі газообміну легень.
Діагностика та лікування вірусних пневмоній і ГРДС є окремою дуже складною клінічною проблемою. За останні 15 років особливу увагу привернули 3 респіраторнотропні віруси, інфікування котрими часто спричиняє тяжкий, із загрозою для життя пацієнта, перебіг захворювання. Йдеться про віруси грипу, особливо грипу A(H1N1) pdm09, і 2 нові коронавіруси – коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому (severe acute respiratory syndrome coronavirus – SARS-CoV) і коронавірус Близькосхідного респіраторного синдрому (Middle East respiratory syndrome – MERS-CoV). У місті Ухань провінції Хубей (КНР) 9 лютого 2020 р. розпочався спалах захворювань, спричинених новим коронавірусом SARS-CoV-2. Ця коронавірусна інфекція (COVID‑19) характеризується досить високим рівнем летальності.
Проте навіть тяжкий перебіг ГРВІ не є показанням для призначення антибіотикотерапії. При лікуванні ГРВІ як етіологічна терапія показані виключно противірусні засоби, для патогенетичного лікування використовуються лікарські речовини, що опосередковано сприяють елімінації вірусних агентів, і регідратаційні розчини для внутрішнього чи парентерального застосування (залежно від тяжкості захворювання). Для досягнення оптимального терапевтичного ефекту при лікуванні ГРВІ в дітей необхідні препарати, що впливають на стан імунної системи. Цю групу препаратів представляють імуномодулятори – лікарські засоби природного чи синтетичного походження, котрі при застосуванні в терапевтичних дозах відновлюють функції імунної системи.
? З огляду на домінування вірусної етіології захворювань респіраторного тракту в дітей, які рекомендації в лікуванні ви вважаєте обґрунтованими й найважливішими для практики?
Професор С. П. Кривопустов. Насамперед важливі такі заходи, як консультування осіб, які доглядають за дитиною, рекомендації з питного режиму (достатня гідратація), харчування, належного зволоження повітря в приміщенні, іригаційної терапії носової порожнини сольовими розчинами. Застосовують симптом-орієнтовану терапію (наприклад, за показаннями місцеві засоби при оталгії). Центральне місце посідає контроль лихоманки – парацетамол або ібупрофен за показаннями. Розглядають фітотерапію з доведеною ефективністю, розраховуючи на її комплексну активність, що виявляється насамперед у протизапальній і противірусній дії. Дітям віком понад 1 рік, які мають кашель, можна рекомендувати перед сном мед, звичайно, за відсутності протипоказань. Сама назва – вірусні інфекції – не передбачає використання АБ. При грипі важливе значення має інгібітор нейрамінідази озельтамівір.
? Наскільки широко рослинна терапія застосовується в педіатричній практиці? Чи можна вважати цей напрям таким, що відповідає вимогам доказової медицини?
Професор О. Є. Абатуров. Рослинна терапія в лікуванні дітей посідає особливе місце та застосовується лікарями протягом століть. Сучасними методами доказової медицини, зокрема за допомогою метааналізу, показано ефективність використання препаратів рослинного походження при лікуванні ГРВІ в дітей (Wagner L. et al., 2015; Anheyer D. et al., 2018). Нині в педіатричній практиці особливе значення отримали фітопрепарати як найбезпечніші імуномодулятори (Зупанец И.А. и соавт., 2014). Імуномодулювальні фітопрепарати мають широкий терапевтичний діапазон, їх клінічне застосування практично не супроводжується несприятливими реакціями. Фітопрепарати з імуномодулювальною дією активують неспецифічні ланки імунітету, сприяючи розпізнаванню й елімінації патоген-асоційованих молекулярних структур і самих патогенів. Неспецифічна дія імунотропних фітопрепаратів забезпечує їхню здатність запобігати розвитку ГРВІ незалежно від етіології захворювання.
? Які засоби рослинної терапії з доведеною ефективністю ви могли б порадити для клінічного застосування при веденні дитини з ГРІ?
Професор С. П. Кривопустов. Стратегічне завдання зазначеного напряму лікування – ефективний і при цьому безпечний терапевтичний вплив на вірус-індуковану запальну реакцію з боку дихальних шляхів. Я розглядав би стандартизовані фітопрепарати з чітко визначеною (достатньою та стабільною) кількістю біологічно активних речовин лікарських рослин у кожній дозі незалежно від партії та року врожаю, котрі мають докази щодо їхньої ефективності й безпеки в педіатрії.
Хочу зупинитися на засобах, розроблених відповідно до концепції фітонірингу, що передбачає поєднання потенціалу фітотерапії з новітніми науковими технологіями. Насамперед, це Імупрет® (екстракт BNO 1030), який містить стандартизовані за вмістом ключових біологічно активних речовин компоненти лікарських рослин: корінь алтею, квітки ромашки, траву хвоща, листя грецького горіха, траву деревію, кору дуба, траву кульбаби. Добре відомий досвід його застосування в педіатрії.
Крім того, слід зазначити, що дитина має перебувати під динамічним спостереженням лікаря, й у разі встановлення топічного діагнозу ураження дихальних шляхів у вигляді гострого вірусного риносинуситу доцільним є використання фітонірингового препарату Синупрет®, а гострого бронхіту, котрий у переважній кількості випадків має вірусну етіологію, – препарату Бронхипрет®. До речі, якщо діагностовано гострий вірусний назофарингіт, рекомендовано саме BNO 1030 (Імупрет®), починаючи з першого дня захворювання (Попович В.І., Кошель І.В., 2014). Якщо має місце гострий небактеріальний (вірусний) тонзиліт, теж показаний BNO 1030 (Імупрет®) як безпечний та ефективний засіб, що доведено професором В.І. Поповичем і співавторами й опубліковано в American Journal of Otolaryngology (номер за березень – квітень 2019 р.).
? Який механізм дії препарату Імупрет® відіграє важливу роль при вірусній патології?
Професор О. Є. Абатуров. Згідно з даними літератури та власних досліджень, фітоніринговий рослинний препарат Імупрет® характеризується як терапевтичною, так і профілактичною активністю, в основі якої лежить імуномодулювальна дія. Застосування препарату Імупрет® під час ГРВІ забезпечує активацію механізмів елімінації патогенів, а в період відносного клінічного здоров’я індукує протизапальні ефекти за рахунок пригнічення активності фактора транскрипції NF-κB. Зокрема, в гострий період ГРВІ препарат Імупрет® сприяє збільшенню кількості клітин з оксидативним вибухом, тим самим посилюючи фагоцитоз патогенів, зумовлений дією кілерних Т-лімфоцитів. Препарат Імупрет® індукує секрецію інтерлейкіну‑6 (ІЛ‑6), який відіграє ключову роль у формуванні довготривалого імунного захисту організму від чужорідних агентів, й активність макрофагів, при високих концентраціях – активність нейтрофілів. Цей дозозалежний ефект знайшов своє відображення в рекомендаціях щодо застосування препарату: високі дози рекомендуються в гострий період (6 р/добу), низькі (3 р/добу) – в пізніший термін розвитку інфекційних захворювань (Мельников О.Ф. і співавт., 2012). Препарат Імупрет® сприяє збільшенню кількості CD56+-клітин, CD8+ Т-лімфоцитів як у тканинах мигдаликів, так і в периферичній крові, індукції синтезу α- та γ-інтерферону в культурі клітин й активності антитілогенезу in vivo в експериментальних тварин (Абатуров А.Е., Крючко Т.А., 2018).
З огляду на здатність підвищувати активність механізмів, які беруть участь в елімінації збудників, і посилювати антитілогенез, препарат Імупрет® може бути рекомендований для застосування в лікуванні ГРВІ з перших днів захворювання. У періоді одужання препарат Імупрет® пригнічує активність фактора транскрипції NF-κB, який зумовлює продукцію прозапальних цитокінів, молекул адгезії, хемокінів (Абатуров А.Е., Крючко Т.А., 2018). Зокрема, показано, що препарат Імупрет® пригнічує секрецію ІЛ‑8 і β-дефензинів-2 у культурі епітеліальних клітин A549 (Hostanska K. et al., 2011).
? Що можна порадити для профілактики розвитку респіраторних захворювань у дитини, особливо в сезон підвищеної захворюваності чи в разі, коли дитина, на думку батьків та/або лікарів, часто хворіє?
Професор С. П. Кривопустов. Перш за все слід розглядати модифікацію способу життя дитини (режим дня, загартовування, фізична активність, повноцінний сон), харчування (підтримка грудного вигодовування у відповідному віці, адекватне споживання білка, мікро- та макроелементів, вітамінів). За можливості треба намагатися уникати контактів із хворими, грамотно використовувати маски, підтримувати оптимальні характеристики повітря (виключити пасивне куріння, забезпечити оптимальні показники температури та вологості). Надзвичайно велике значення має миття рук. Акцент у протиінфекційному захисті дитини має бути зроблений на ролі неспецифічних механізмів, догляді за слизовою оболонкою порожнини носа. Розглядають застосування бактеріальних лізатів. Що стосується фітотерапевтичних стратегій зниження ймовірності захворювання в дитини, то цікавим є досвід професорів О.Є. Абатурова та Т.О. Крючко (2018) щодо використання BNO 1030 (Імупрет®) для неспецифічної профілактики ГРІ. На мою думку, він заслуговує на широке впровадження в практику педіатрії та сімейної медицини.
? Ви докладно розповіли про терапевтичний потенціал Імупрету, а яким є механізм його профілактичної дії?
Професор О. Є. Абатуров. Профілактичний ефект препарату Імупрет®, імовірно, пов’язаний із його здатністю підвищувати рівень адаптації організму дитини. Так, О.О. Цодікова (2012) встановила, що в результаті застосування фітопрепарату Імупрет® у більшості дітей (близько 80%) відновлюється фізіологічний тип неспецифічних механізмів адаптації. Відповідно до теорії адаптації, розробленої Л.Х. Гаркаві, Є.Б. Квакіною, адаптаційні реакції організму визначають як можливості неспецифічної резистентності організму, так і стан здоров’я. Девіації адаптаційних реакцій лежать в основі розвитку хвороби (Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., 1996). Згідно з нашими даними, застосування препарату Імупрет® у дітей знижує частоту розвитку ГРІ, сприяє легшому й неускладненому перебігу подальших респіраторних епізодів, зменшуючи ймовірність застосування антибактеріальних засобів. У передепідемічний період із профілактичною метою ми рекомендуємо дітям призначати препарат Імупрет® протягом 1 міс.
? Дякую за розмову. Підбиваючи підсумки обговорюваних тем, можливо, ви хотіли б щось додати?
Професор С. П. Кривопустов. Думаю, застосування стандартизованих фітопрепаратів із доведеною ефективністю, зокрема фітонірингового екстракту BNO 1030 (Імупрет®), для лікування гострих респіраторних захворювань у дітей робить свій внесок у зменшення частоти необґрунтованого використання АБ, а це надзвичайно важливо для стримання росту антибіотикорезистентності, котра, як відомо, становить глобальну загрозу людству. Крім того, хочеться підкреслити роль вакцинації в роботі лікаря, зокрема активної імунізації проти кору, грипу, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типу b.
Професор О. Є. Абатуров. Раннє призначення правильного лікування лежить в основі сприятливого наслідку ГРВІ. Зважаючи на особливості розвитку вірусної інфекції, її лікування слід розпочинати до лабораторного визначення збудника. При грипі, незалежно від історії імунізації, етіологічне лікування озельтамівіром має бути призначене якомога раніше, особливо дітям із групи ризику несприятливого перебігу. Застосування препаратів рослинного походження сприяє саногенезу вірусних інфекцій і мінімізує ймовірність виникнення несприятливих побічних ефектів терапії.
Підготувала Олеся Миколенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.