17 травня, 2020

Головний біль у практиці сімейного лікаря

Автори:

О.М. Корж, д.м.н., професор, завідувач кафедри загальної практики – сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти

Головний біль (ГБ) є однією з найчастіших скарг пацієнтів у практиці сімейного лікаря. Це будь-який біль та/або відчуття дискомфорту, локалізовані в ділянці голови, а саме догори від брів і до нижньої потиличної ділянки. Лицевим болем є больові відчуття в ділянці обличчя, а саме донизу від брів і до краю нижньої щелепи.

Зазвичай джерелом больових відчуттів у ділянці голови виступають такі структури: великі судини основи мозку, базальні відділи твердої та м’якої мозкових оболонок, венозні синуси й черепні нерви, що містять сенсорні волокна (трійчастий, язикоглотковий, блукаючий), а також екстракраніальні структури (м’язи, шкіра, слизові оболонки, вегетативні ганглії, перший і другий шийні спинномозкові корінці). Речовина (паренхіма) головного мозку (ГМ), епендима й судинні сплетення шлуночків мозку, кістки черепа з їхніми диплоїчними венами позбавлені ноцицепції та не можуть служити джерелом больових відчуттів.

Класифікація

Міжнародне товариство з вивчення ГБ (IHS) у 1988 р. запропонувало класифікацію цефалгій, краніальних невралгій і лицевих болів (прозопалгій), у якій усі ГБ поділяються на первинні та вторинні. У доповненій 2004 р. класифікації виділяють понад 160 різновидів цефалгій.

Первинні ГБ трапляються значно частіше та є наслідком ідіопатичних розладів вазомоторної й нервової регуляції за відсутності анатомічних змін краніальних структур. Це самостійні нозологічні форми, в яких ГБ – це первинна й основна скарга. Вторинні (симптоматичні) ГБ, причиною яких є будь-які специфічні захворювання, виникають унаслідок ураження краніальних структур (черепно-мозкова травма, судинна патологія мозку, пухлини й інфекції ГМ). Діагноз вторинного ГБ встановлюється, коли ГБ вперше з’являється в тісному зв’язку з іншим захворюванням і полегшується при лікуванні чи спонтанній ремісії останнього.

Поширеність вторинних цефалгій необґрунтовано переоцінюється у вітчизняній амбулаторній практиці, що суперечить міжнародним даним і призводить до гіпердіагностики різних видів судинної патології ГМ, особливо дисциркуляторної енцефалопатії. Не тільки для лікарів амбулаторної ланки, а й для багатьох пацієнтів характерно пов’язувати ГБ з патологією чи спазмом артерій ГМ або брахіоцефальних судин, що зумовлює додаткові витрати на інструментальне обстеження й невиправдане використання вазоактивних і ноотропних препаратів. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, вторинні ГБ є приводом для консультації фахівців у 5-12% випадків і зворотно залежні від рівня економічного розвитку країни. При цьому близько 50% осіб із ГБ займаються самолікуванням, що призводить до зловживання лікарськими препаратами та розвитку абузусного ГБ, який посідає перше місце серед усіх причин вторинного ГБ, досягаючи в низці країн 1% у популяції.

Насправді найпоширенішими цефалгіями є первинні, при яких не вдається виявити органічну причину болю. В амбулаторній практиці саме первинні ГБ становлять близько 95% усіх випадків цефалгій, тоді як вторинні трапляються лише в 5% пацієнтів. При цьому серед первинних ГБ мігрень виникає у 12-16% осіб у загальній популяції, а ГБ напруження (ГБН) – більш ніж у 80%, 2-3% з яких мають хронічну форму.

Коротку класифікацію ГБ можна представити так:

I. Первинні ГБ:

мігрень;
ГБН;
пучковий (кластерний) ГБ та інші тригемінальні вегетативні (автономні) цефалгії;
інші первинні ГБ.

II. Вторинні ГБ:

пов’язані з травмою голови та/або шиї;
пов’язані з несудинними внутрішньочерепними ураженнями;
пов’язані із судинними ураженнями черепа та шийного відділу хребта;
пов’язані з прийомом різних препаратів або їх відміною;
пов’язані з інфекціями;
пов’язані з порушенням гомеостазу;
головні та лицеві болі, пов’язані з порушенням структур черепа, шиї, очей, вух, носової чи ротової порожнини, пазух, зубів або інших структур черепа й обличчя;
пов’язані з психічними захворюваннями.

III. Краніальні невралгії, центральні та первинні лицеві болі й інші ГБ:

краніальні невралгії та центральні лицеві болі;
інші ГБ, краніальні невралгії, центральні чи первинні лицеві болі.

Епідеміологія

Поширеність ГБН протягом життя в загальній популяції варіює від 30 до 78%, а серед інших видів ГБ йому належить провідне місце (до 85% випадків), при цьому в жінок трапляється в 3 рази частіше.

Розповсюдженість мігрені, за даними різних епідеміологічних досліджень, коливається в жінок від 11 до 25% (частіше – 17-18,2%), у чоловіків – від 4 до 10% (частіше – 6-6,5%).

Частота кластерного (пучкового) ГБ у популяції невисока та становить 0,5-1%. Від 4 до 6% населення розвинених країн скаржаться на хронічні ГБ, а в спеціалізованих центрах із лікування цефалгій частка таких хворих варіює від 35 до 85%.

Обстеження пацієнта з ГБ

В основі діагностики первинного ГБ – ретельний збір скарг, уточнення анамнезу й уважний соматичний і неврологічний огляд. При цьому, як правило, немає необхідності в консультації фахівців (невролог, офтальмолог, нейрохірург та ін.) і проведенні інструментальної діагностики, оскільки результати обстеження не виявляють специфічних змін. Діагностика та лікування більшості форм первинного ГБ можуть бути здійснені лікарем загальної практики, за винятком випадків зі специфічними насторожливими симптомами – «сигналами небезпеки».

Під час збору анамнезу в пацієнта з ГБ необхідно уточнити:

обтяженість сімейного анамнезу щодо ГБ;
вік початку ГБ, частоту та тривалість нападів;
характеристики ГБ: локалізація, постійний або пароксизмальний, час початку болю протягом дня, швидкість наростання, характер, провокувальні фактори, тривалість нападу, супутні прояви;
інтенсивність ГБ і функціональні обмеження;
лікувальні та профілактичні заходи, що виконуються пацієнтом із ГБ: частота застосування, доза й ефективність протибольових засобів;
наявність інших симптомів: порушення пам’яті, неврологічні симптоми, нейропсихологічні розлади, епілептичні напади, синкопальні епізоди, загальні симптоми (стомлюваність, зниження маси тіла, ознаки серцево-судинних захворювань);
оцінку особистості пацієнта (характер, професія, куріння, вживання алкоголю та наркотиків, застосовувані лікарські препарати).

Основні запитання, адресовані пацієнту з ГБ:

1. Скільки різновидів ГБ ви відчуваєте? (слід докладно розпитати про кожний із них).

2. Час виникнення та тривалість ГБ:

2.1. Чому звернулися до лікаря саме зараз?
2.2. Як давно почалися ГБ?
2.3. Як часто вони виникають?
2.4. Який характер болю: епізодичний або хронічний (постійний або майже постійний)?
2.5. Як довго він триває?

3. Характер ГБ:

3.1. Інтенсивність.
3.2. Характер (якість) болю.
3.3. Локалізація та поширення.
3.4. Передвісники (продром).
3.5. Супутні симптоми.
3.6. Стан після нападу ГБ (постдром).

4. Причини ГБ:

4.1. Сприятливі фактори.
4.2. Фактори, що збільшують і полегшують ГБ.
4.3. Історія схожих ГБ у сім’ї.

5. Вплив ГБ на пацієнта та вжиті заходи:

5.1. Поведінка пацієнта під час нападу ГБ.
5.2. Ступінь порушення повсякденної активності та працездатності під час нападу.
5.3. Що ви приймаєте від ГБ і наскільки це ефективно?

6. Стан між нападами:

6.1. Чи зберігаються будь-які симптоми або самопочуття нормальне?
6.2. Інші супутні (коморбідні) порушення.
6.3. Емоційний стан.

У пацієнтів із первинним ГБ проводять тільки загальносоматичне фізикальне та клінічне неврологічне обстеження. Діагноз ґрунтується виключно на скаргах, даних анамнезу та клінічного огляду.

Загальносоматичне фізикальне обстеження пацієнта з ГБ передбачає огляд і пальпацію голови з метою визначення ознак травми, м’язово-сухожилкових ущільнень, дослідження обсягу рухів у шийному відділі хребта, пульсації та хворобливих ущільнень у ділянці поверхневої скроневої та сонних артерій, аускультацію сонних артерій, визначення хворобливих тригерних зон у м’язах шийно-комірцевої зони, дослідження ротової порожнини, язика, піднебіння, скронево-нижньощелепних суглобів, очей, вух, шийних лімфовузлів, вимірювання артеріального тиску та частоти серцевих скорочень, температури тіла.

Клінічне неврологічне обстеження включає оцінку рівня свідомості, менінгеальних симптомів, ознак підвищення внутрішньочерепного тиску й порушення венозного відтоку з порожнини черепа, дисфункцій вегетативної нервової системи, нейропсихологічного статусу, вищих коркових функцій, черепних нервів, осередкової неврологічної симптоматики (обстеження пірамідної, екстрапірамідної, мозочкової, чутливої та сегментарної систем, а також функції периферичної нервової системи).

Для об’єктивізації ГБ в амбулаторних умовах використовують різні візуальні аналогові шкали (оцінка болю за 10- чи 100-бальною шкалою-лінійкою) та спеціальні опитувальники (комплексний больовий, опитувальник Освестрі, Мак-Гілла, опитувальник QVM – оцінка якості життя при мігрені), що дають змогу оцінити інтенсивність болю та ступінь функціональних обмежень, спричинених больовим синдромом.

У пацієнтів зі вторинним ГБ після консультації фахівця (невролога) за показаннями проводяться додаткові обстеження: ехоенцефалоскопія, електроенцефалографія, ультразвукова доплерографія, дуплексне сканування судин шиї та ГМ, рентгенографія черепа, шийного відділу хребта, нейровізуалізація (комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія), магнітно-резонансна чи рентгеноконтрастна ангіографія. У пацієнта може бути одночасно кілька типів ГБ, які визначаються декількома діагнозами, що встановлюються в порядку їх значущості для пацієнта.

Тактика ведення

Первинні ГБ успішно ведуться лікарем загальної практики. За наявності в пацієнта декількох типів ГБ для уточнення їх природи пропонується вести щоденник цефалгій. Щоденник ГБ дисциплінує пацієнта й допомагає йому відрізняти один тип ГБ від іншого. Лікарю такий щоденник корисний для встановлення діагнозу й об’єктивної оцінки кількості знеболювальних препаратів, які приймає пацієнт.

Основні етапи діагностики й лікування ГБ:

1) збір анамнезу та скарг із виділенням провідних симптомів;
2) визначення спектра супутніх симптомів;
3) групування симптомів у синдроми з визначенням етіопатогенетичних чинників;
4) встановлення попереднього чи синдромального діагнозу (при первинних ГБ можливо визначення нозології);
5) проведення інструментальних і додаткових методів обстеження з диференційною діагностикою (особливо при вторинних ГБ);
6) визначення нозологічного діагнозу;
7) формування індивідуальної комплексної схеми лікування;
8) динамічне спостереження та визначення профілактичної тактики.

Лікування в невролога показано в таких випадках: неефективність терапії первинного ГБ, необхідність підбору профілактичного лікування, вторинний ГБ. У рекомендаціях Європейської федерації ГБ наводяться такі підстави для консультації лікаря-невролога:

діагноз неясний навіть після повного обстеження;
діагноз кластерного ГБ (здебільшого краще, якщо таких пацієнтів ведуть фахівці з ГБ);
підозра на вторинний ГБ як прояв серйозного захворювання чи потреба в додаткових дослідженнях для виключення серйозної патології;
будь-який випадок знову виниклого чи нехарактерного для конкретного пацієнта ГБ;
насторожливі симптоми в анамнезі чи виявлені при об’єктивному огляді: вперше виниклий «громоподібний» ГБ (інтенсивний із гострим або «вибухоподібним» початком); уперше виниклий ГБ в особи віком понад 50 років; у дитини віком до 10 років; у пацієнта з онкологічним захворюванням, ВІЛ-інфекцією або імунодефіцитом в анамнезі;
атипова мігренозна аура, зокрема тривалість аури понад 1 год; аура, що виявляється руховою слабкістю; аура без ГБ у пацієнта без мігрені з аурою в анамнезі; аура, що вперше виникла на тлі прийому комбінованих пероральних контрацептивів;
прогресивне погіршення ГБ протягом декількох тижнів і довше;
ГБ, пов’язаний зі зміною пози, що призводить до зниження чи підвищення тиску ліквору;
ГБ у поєднанні з лихоманкою неясного генезу;
ГБ у поєднанні з неврологічною симптоматикою неясного генезу;
резистентність до проведеного лікування;
коморбідні порушення, що потребують консультації фахівця;
наявність факторів ризику ішемічної хвороби серця може бути показанням для консультації кардіолога перед призначенням триптанів.

У разі виявлення індикаторів серйозного захворювання в пацієнта із гострим ГБ необхідні негайна консультація невролога й госпіталізація в стаціонар для проведення ретельного обстеження, а також своєчасного диференційного лікування.

Ознаки серйозного захворювання («сигнали небезпеки») при ГБ:

раптова поява сильного «громоподібного» ГБ;
раптово змінилися характер та частота нападів хронічного ГБ або вони стали значно інтенсивніше (за оцінкою хворого, це найінтенсивніший ГБ, який він коли-небудь відчував);
ГБ, що постійно посилюється, в пацієнта віком понад 50 років;
постійний ГБ з нудотою, що посилюється вночі та вранці чи при зміні положення голови, при навантаженнях, пов’язаних із підвищенням внутрішньочерепного тиску (фізичне напруження, кашель, чхання);
ГБ поєднується з раптовим розвитком будь-якої вогнищевої неврологічної симптоматики чи пригніченням свідомості;
гострий ГБ, що поєднується з менінгеальним синдромом і лихоманкою;
інтенсивний ГБ розвивається через кілька годин, днів або тижнів після травми голови;
ГБ з атиповою аурою (тривалістю понад 1 год або із симптомами слабкості в кінцівках);
аура, що вперше виникла на тлі прийому гормональних контрацептивів;
уперше виниклий ГБ у пацієнта з раковим процесом, ВІЛ-інфекцією або імунодефіцитним станом в анамнезі;
уперше виниклий ГБ у дитини.

Короткі клінічні характеристики найсерйозніших вторинних ГБ:

субарахноїдальний крововилив – раптовий гострий, інтенсивний, дифузний ГБ, значне підвищення артеріального тиску, блювання, менінгеальний синдром, пригнічення свідомості;
внутрішньомозковий крововилив – гострий однобічний, давлячий або розпираючий ГБ протягом днів, осередкові неврологічні симптоми, підвищення артеріального тиску, блювання, пригнічення свідомості;
спонтанна дисекція сонної чи хребетної артерії – гострий колючий, стискаючий, нерідко пульсуючий біль у шийно-лицевій і скроневій, шийно-потиличній ділянках, часто розвивається після різкого руху головою, синдром Горнера, пульсуючий шум у вухах, непритомність, розвиток гострого ішемічного порушення мозкового кровообігу;
менінгіт – дифузний розпираючий ГБ, посилюється при пробах, які підвищують внутрішньочерепний тиск, менінгеальний синдром, лихоманка, блювання, пригнічення свідомості, лейкоцитоз і підвищення ШОЕ;
енцефаліт – дифузний і локалізований ГБ, пригнічення свідомості, осередкові неврологічні симптоми, судомні напади, лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, відсутність менінгеальних симптомів, зміна психічного статусу;
тромбоз мозкових вен і синусів – тупий розпираючий або давлячий ГБ, який поступово наростає, збільшення болю при фізичному навантаженні та в положенні лежачи, нудота чи блювання, менінгеальні симптоми, застійні диски зорових нервів, підвищення температури тіла, ШОЕ, пригнічення свідомості, судомні напади, осередкові неврологічні симптоми, при інфекційному венозному тромбозі – раптове погіршення клінічного стану та поява постійного ГБ на тлі вогнища інфекції (навколоносових пазух, середнього вуха, орбіти, шкіри носогубного трикутника);
внутрішньочерепний об’ємний процес (пухлина) – частіше дифузний постійний розпираючий гіпертензійного-гідроцефальний ГБ, посилюється вночі та в положенні лежачи, при напруженні й кашлі, застійні явища на очному дні, нудота чи блювання в поєднанні зі збільшенням інтенсивності болю, прогресивне поступове збільшення кількості та вираженості вогнищевих неврологічних симптомів.

При виявленні лікарем загальної практики клінічних ситуацій, які супроводжуються характеристиками, зазначеними вище, доцільні консультація невролога та госпіталізація.

Головний біль напруження

Це найчастіший вид ГБ, який пов’язаний із нервовим напруженням, тривогою й іншими неврозами, нерідко поєднується з хронічним скороченням м’язів скальпа, шийно-комірцевої ділянки, жувальних м’язів. У літературі трапляються різні синоніми ГБН: ГБ м’язового напруження, тензіонний ГБ, психоміогенний, стресорний, міалгічний, есенціальний (ідіопатичний). Як правило, ГБН супроводжується станом фізичного й розумового стомлення, психоемоційного перенапруження та відзначається в осіб, діяльність яких пов’язана з тривалою концентрацією уваги, емоційним напруженням у поєднанні з гіподинамією. Біль зазвичай непароксизмальний, монотонний, симетричний, здавлювальний, помірної інтенсивності, двобічний, не супроводжується нудотою чи блюванням, іноді спостерігаються фото- й фонофобія. Щодо нейропсихологічного статусу, то для епізодичного ГБН (ЕГБН) характерне переважання тривоги, для хронічного (ХГБН) – депресії.

Класифікація ГБН:

нечастий ЕГБН – 1 день і менше на місяць;
частий ЕГБН – від 1 до 14 днів на місяць;
ХГБН – понад 15 днів на місяць (або понад 180 днів протягом року).

Залежно від наявності м’язової дисфункції розрізняють ЕГБН і ХГБН із напруженням і без напруження перикраніальних м’язів. Цей симптом визначається за допомогою пальпації м’язів краніоцервікальної зони. За відсутності одного чи більше діагностичних критеріїв ГБН може бути встановлений діагноз «можливий ГБН».

Фактори ризику та тригери:

нездатність до психологічного та м’язового розслаблення;
недостатній нічний сон;
емоційний стрес (гострий або хронічний);
напруження, пов’язане з положенням тіла (тривале перебування голови та шиї у вимушеній незручній позі).

Чинниками ризику хронізації больових епізодів ГБН є лікарський абузус (надмірне застосування знеболювальних препаратів) і психічні порушення (насамперед депресія, тривожні й соматоформні розлади).

Терапія ГБН передбачає купірування больових епізодів і профілактику. Проводиться комплексне лікування, спрямоване на нормалізацію емоційного стану пацієнта, усунення м’язового напруження, корекцію інших коморбідних порушень і лікарського абузусу.

Купірування больових епізодів – ключовий момент лікування ГБ. Рівень рекомендацій A мають прості аналгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Ці засоби можуть застосовуватися в пацієнтів з ЕГБН при частоті нападів не більш як 2 рази на тиждень (не більш як 8 больових днів на місяць). У разі більшої частоти больових епізодів виникає ризик лікарського абузусу та розвитку лікарсько-індукованого ГБ.

НПЗП ефективніші за ацетилсаліцилову кислоту, котра, своєю чергою, ефективніша за парацетамол. Аналгетики слід обирати з огляду на їх ефективність і побічні ефекти. Комбіновані аналгетики не варто призначати при ГБН через їх високу здатність спричиняти залежність.

Профілактичне лікування показано пацієнтам із ХГБН і частим ЕГБН. Мінімальний термін для досягнення терапевтичного ефекту – 2-3 міс, отож профілактика спочатку може здаватися неефективною, проте не слід її переривати. Тривалість терапії становить від 6 до 12 міс. Для оцінки ефективності та підвищення комплаєнсу рекомендується ведення щоденника.

Із метою профілактики ГБН найчастіше призначають антидепресанти. Препаратом першого вибору є амітриптилін. Як додаткову терапію ХГБН, особливо в пацієнтів із вираженим напруженням перикраніальних м’язів, застосовують міорелаксанти – тизанідин (із титруванням дози до 6-8 мг/добу) чи толперизон (450 мг/добу). Тривалість терапії міорелаксантами в середньому становить 2 міс.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.