24 травня, 2020

Клінічні настанови з анестезіологічного забезпечення в акушерстві*

Автори:

О.О. Волков, д. мед. н., доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та МНС ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»

Клінічні настанови з анестезіологічного забезпечення в акушерстві*

На основі аналізу нових доказових даних і результатів опитування експертів-консультантів комітетом зі стандартів і практичних параметрів Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA) у співпраці з Товариством акушерської анестезіології та перинатології (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology) оновлено практичні рекомендації з анестезіологічної допомоги в акушерстві. Клінічні настанови включають принципи проведення анестезії під час вагінальних пологів, кесаревого розтину (КР), проведення аналгезії при оперативних втручаннях у післяпологовому періоді, а також анестезії при лікуванні акушерських невідкладних станів. У статті викладено основні положення даного документа.

Реферативний переклад з англійської: О.О. Волков, д. мед. н., доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та МНС ФПО ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України».

Клінічні настанови – це систематично розроблені рекомендації, які допомагають лікарю та пацієнту у прийнятті рішень у сфері охорони здоров’я. Ці рекомендації можуть бути прийняті, модифіковані або відхилені відповідно до клінічних потреб та обмежень і не мають на меті замінити місцеву інституційну політику. Крім того, практичні рекомендації, розроблені ASA, не призначені як стандарти або абсолютні вимоги, і їх використання не може гарантувати будь-якого конкретного результату. Практичні рекомендації підлягають перегляду з огляду на розвиток медичних знань, технологій та практики. Вони надають базові настанови, які підкріплюються узагальненням та аналізом сучасної літератури, думкою експертів і практиків, коментарями з відкритих форумів, а також даними про клінічну доцільність.

Ці рекомендації зосереджені на анестезіологічному веденні вагітних під час пологів, при оперативних пологах та на окремих аспектах післяпологового ведення й аналгезії (наприклад, нейроаксіального введення опіоїдів для післяпологової аналгезії після нейроаксіальної анестезії КР). Цільова популяція пацієнток включає, але не обмежується роділлями та породіллями з неускладненими вагітностями або із загальними акушерськими проблемами. Ці настанови не застосовуються до осіб, які підлягають операції під час вагітності, гінекологічних хворих або породіль із хронічними захворюваннями (наприклад, із хворобами серця, нирок або неврологічними хворобами). Крім того, у цих рекомендаціях не розглядаються: 1) післяпологова аналгезія при вагінальних пологах; 2) аналгезія після перев’язування труб або 3) післяопераційна аналгезія після загальної анестезії (ЗА) при КР.

Рекомендації призначені для використання анестезіологами. Вони також можуть слугувати джерелом для інших медичних працівників, які консультують або опікуються пацієнтками, що потребують анестезіологічної допомоги під час пологів, КР та раннього післяпологового періоду.

Наукове обґрунтування

Наукові докази, які використані при розробці цих клінічних настанов, ґрунтуються на сукупних висновках із публікацій у рецензованих журналах. Цитати з літератури отримані з PubMed та інших баз даних медичної інформації, шляхом прямих пошуків в Інтернеті та ручного пошуку посилань, що містяться в розглянутих статтях.

Висновки сукупного аналізу літератури відображені в тексті даного документа за категорією, рівнем та напрямом доказів. Категорії доказів вказують на силу та якість дизайну досліджень. Докази категорії A являють собою результати, отримані з рандомізованих контрольованих досліджень (РКД), а дані категорії В є результатами спостережень, отриманими з нерандомізованих досліджень або РКД без відповідних груп порівняння. Категорії A надається перевага над ознаками категорії В для будь-якого конкретного результату. Категорії доказів далі поділяються на рівні доказів. Рівні доказів конкретно вказують на силу та якість підсумкових результатів дослідження (наприклад, статистичні висновки, тип даних та кількість досліджень, що звітують/повторюють висновки в рамках категорій доказів). У цьому документі до сумарного звіту для кожної пари «втручання – результат» входить лише найвищий рівень доказів, включаючи спрямоване визначення користі, шкоди або двозначності для кожного результату.

Категорія А

У звіти РКД вносять дані порівняння між клінічними втручаннями для конкретних результатів. Статистично значущі (р<0,01) результати визначаються як корисними (B), так і шкідливими (H) для пацієнта; статистично незначущі висновки позначаються як неоднозначні (Е).

Рівень 1: література містить достатню кількість РКД для проведення метааналізу, результати якого є доказовими.
Рівень 2: література містить декілька РКД, але їх кількість недостатня для проведення ефективного метааналізу для цілей оновлених рекомендацій. Результати цих РКД подаються окремо як докази.
Рівень 3: література містить єдине РКД, висновки якого є доказовими.

Категорія В

Результати обсерваційних (спостережувальних) досліджень або РКД без відповідних груп порівняння дозволяють зробити висновок про корисність або шкідливість зв’язків між клінічними втручаннями та клінічними результатами. Висновки наводяться з позначенням корисного (B), шкідливого (H) або неоднозначного (E) результату. Для досліджень, які містять результати статистичного аналізу, пороговим є значення р<0,01.

Рівень 1: у літературі містяться результати порівняльних спостережень (наприклад, дослідницькі проекти для когорти та випадкового контролю) з порівняльним статистичним аналізом між клінічними втручаннями для певного клінічного результату.
Рівень 2: у літературі представлено непорівняльні спостережувальні дослідження з використанням методів аналітичної статистики (наприклад, відносний ризик, кореляція або чутливість/специфічність).
Рівень 3: у літературі наявні непорівняльні спостережувальні дослідження з використанням методів описової статистики (наприклад, частота та відсоткова частка).
Рівень 4: література містить описи клінічних випадків.

Відсутність достатніх наукових доказів у літературі може мати місце, якщо дані відсутні (тобто не знайдено відповідних досліджень) або їх недостатньо. Недостатність даних літератури не може використовуватися для оцінки зв’язку між клінічними втручаннями та наслідками, оскільки чіткої інтерпретації результатів не отримано через методологічні проблеми (наприклад, суперечливий дизайн чи впровадження дослідження) або дослідження не відповідає критеріям вмісту, як визначено в розділі «Фокус» клінічної настанови.

Докази на основі результатів опитування

Усі докази стосовно кожної теми, отримані шляхом опитування, коментарів в Інтернеті, із листів та редакційних статей, розглядалися при розробці даної настанови. Подібні опитування направлялись експертам-консультантам та рандомно вибраним членам АSА, які працюють у галузі акушерської анестезіології.

Категорія A: думка експерта. Відповіді, отримані у ході опитування призначених робочою групою експертів.

Категорія B: думка членів асоціації. Відповіді від активних членів ASA подано в короткій формі в тексті.

Відповіді експертів та членів ASA зафіксовано за 5-бальною шкалою та підсумовано на основі середніх значень:

«повністю погоджуюся»: середня оцінка «5» (принаймні 50% відповідей мають оцінку «5»);
«погоджуюся»: середня оцінка «4» (принаймні 50% відповідей мають оцінку «4» або «4» і «5»);
«сумнівно»: середній показник «3» (принаймні 50% відповідей мають оцінку «3» або жодна інша категорія відповідей чи комбінація подібних категорій не містить щонайменше 50% відповідей);
«не погоджуюся»: середня оцінка «2» (принаймні 50% відповідей мають оцінку «2» або «1» і «2»);
«категорично не погоджуюся»: середня оцінка «1» (принаймні 50% відповідей мають оцінку «1»).

Категорія C: неформальна думка. Свідчення з відкритого форуму, отримані під час розробки цих клінічних настанов, коментарі в Інтернеті, листи та редакційні статті неформально оцінюються та обговорюються під час формулювання рекомендацій. За необхідності Робоча група може додавати освітню інформацію або застереження на підставі цього інформування.

Клінічні настанови

1. Періанестетична оцінка та підготовка

Періанестетична оцінка та підготовка включає: а) збір анамнезу та фізикальний огляд; б) визначення рівня тромбоцитів під час пологів; в) визначення групи крові та резус-фактора; г) періанестетичне дослідження частоти серцебиття плода.

а) Збір анамнезу та фізикальний огляд

Дані літератури. Хоча це є загальноприйнятою клінічною практикою для перегляду медичних документів та проведення фізичного обстеження, порівняльних досліджень недостатньо, щоб безпосередньо оцінити вплив цих методів. Дослідження з результатами спостережень свідчать, що окремі пацієнтки або клінічні стани (наприклад, гіпертонічні розлади вагітності, такі як прееклампсія та гемоліз, підвищені рівні ферментів печінки та тромбоцитопенія, ожиріння та цукровий діабет) можуть бути пов’язані з акушерськими ускладненнями (B2/B3-H).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA є одностайними з приводу того, що: 1) потрібно визначити анамнез та провести фізикальний огляд перед наданням анестезіологічної допомоги; 2) необхідна наявність системи комунікації для раннього й постійного контакту акушерів, анестезіологів та інших членів міждисциплінарної команди.

б) Визначення рівня тромбоцитів під час пологів

Дані літератури. Їх недостатньо для того, щоб оцінити, чи може звичайний розрахунок тромбоцитів прогнозувати ускладнення, пов’язані з анестезією, у нескомпрометованих породіль. Результати спостережувальних досліджень свідчать, що кількість тромбоцитів та рівень фібриногену пов’язані з частотою післяпологової кровотечі (B2). Інші спостережувальні дослідження та дані про випадки захворювання підтверджують, що визначення кількості тромбоцитів може бути корисним для діагностики гіпертонічних розладів вагітності (прееклампсія, гемоліз, підвищені рівні ферментів печінки й синдром тромбоцитопенії) та інших станів, пов’язаних із коагулопатією (В3/В4-В).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що рішення анестезіолога щодо призначення визначення кількості тромбоцитів має бути індивідуалізованим і заснованим на даних анамнезу пацієнтки (наприклад, симптоми прееклампсії тяжкого ступеня), результатах фізикального огляду та наявності клінічних ознак.

в) Група крові та резус-фактор

Дані літератури. Їх недостатньо для того, щоб з’ясувати, чи пов’язано визначення групи крові та резус-фактора з меншою часткою анестетичних ускладнень у матері. Крім того, даних літератури замало для того, щоб з’ясувати, чи потрібне передпологове визначення сумісності крові для здорових породіль.

Результати опитування. Члени ASA та консультанти повністю погоджуються з тим, що рутинне передпологове визначення сумісності крові не є необхідним для здорових породіль при вагінальних або оперативних пологах. Рішення щодо призначення аналізу на групу крові та резус-фактор або сумісність крові має ґрунтуватися на анамнезі жінки, передбаченні геморагічних ускладнень (наприклад, placenta accreta у пацієнтки з передлежанням плаценти та попередньою операцією на матці) тощо.

г) Періанестетичне дослідження частоти серцебиття плода

Дані літератури. Дослідження показують, що частота серцебиття плода може змінюватися після нейроаксіального введення анестетиків (B3/B4).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що серцевий ритм плода має контролюватися кваліфікованим фахівцем до і після нейроаксіального введення анестетиків під час пологів.

Рекомендації щодо періанестетичної оцінки та підготовки

а) Збір анамнезу та фізикальний огляд

Визначити анамнез та провести фізикальний огляд перед наданням анестезіологічної допомоги.
- Включає (але не обмежується) анамнез життя та анестезій жінки, відповідний акушерський анамнез, вимірювання артеріального тиску та дослідження дихальних шляхів, серця і легень відповідно до «Практичних рекомендацій із обстеження перед анестезією» ASA.
- Обстеження стану спини пацієнтки, якщо планується нейроаксіальна анестезія.
- Встановлення наявності значних анестезіологічних або акушерських факторів ризику потребує обговорення між акушером та анестезіологом.
- Необхідно запровадити систему зв’язку для сприяння ранньому та постійному контакту між акушерами, анестезіологами та іншими членами міждисциплінарної команди.

б) Визначення рівня тромбоцитів під час пологів

Рішення анестезіолога щодо визначення кількості тромбоцитів має бути індивідуалізованим і заснованим на даних анамнезу пацієнтки (наприклад, наявність симптомів прееклампсії тяжкого ступеня), результатах фізичного огляду та клінічних ознаках.
- Звичайний розрахунок тромбоцитів не потрібний у здорових породіль.

в) Визначення групи крові та резус-фактора

Рутинне передпологове визначення сумісності крові не є необхідним для здорових породіль без ускладнень.
Рішення щодо призначення визначення групи крові та резус-фактора або сумісності крові має ґрунтуватися на анамнезі жінки, передбаченні геморагічних ускладнень (наприклад, placenta accreta у пацієнтки з передлежанням плаценти та попередньою операцією на матці) тощо.

г) Періанестетичне дослідження частоти серцебиття плода

Частоту серцебиття плода повинна моніторувати кваліфікована особа до та після нейроаксіального введення анестетика для аналгезії пологів.
- Безперервний електронний запис частоти серцебиття плода не є обов’язковим у кожній клінічній ситуації й може бути неможливим під час встановлення нейроаксіального катетера.

2. Профілактика аспірації

Запобігання аспірації включає: а) вживання прозорих рідин, б) тверду їжу, в) антациди, антагоністи Н2-рецепторів та метоклопрамід.

а) Прозорі рідини

Дані літератури. Недостатньо опублікованих даних для вивчення зв’язку між часом після останнього вживання прозорих рідин та ризиком виникнення блювання/рефлюксу або аспірації легень під час пологів.

Результати опитування. Члени ASA та консультанти повністю погоджуються з тим, що для пацієнток, які не мають ускладнень, може бути дозволене пероральне споживання помірної кількості прозорих рідин. Особи, які не мають ускладнень і яким запланована операція (наприклад, плановий КР або післяпологове перев’язування труб), можуть вживати помірну кількість прозорих рідин до 2 год перед індукцією анестезії.

б) Тверда їжа

Дані літератури. Точного часу утримання від прийому твердої їжі для запобігання анестезіологічним ускладненням у матері не визначено. Недостатньо даних опублікованої літератури, що стосуються безпеки будь-якого конкретного періоду голодування в акушерських пацієнток.

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що: 1) особі, у якої запланована операція (наприклад, плановий КР або післяпологове перев’язування труб), необхідно утримуватися від споживання твердої їжі від 6 до 8 год залежно від типу продуктів, що споживаються (наприклад, вміст жиру); 2) пацієнтки у пологах із додатковими факторами ризику аспірації (з ожирінням, цукровим діабетом та порушенням прохідності дихальних шляхів) або з підвищеним ризиком оперативного розродження (незбалансована картина частоти серцевих скорочень плода) можуть мати додаткові обмеження щодо прийому їжі в кожному окремому випадку; 3) жінкам у пологах слід уникати твердої їжі.

в) Антациди, антагоністи Н₂-рецепторів та метоклопрамід

Дані літератури. РКД показали, що передопераційне застосування пероральних монокомпонентних антацидних засобів (наприклад, цитрат натрію та бікарбонат натрію) асоціюється з підвищеними значеннями рН шлунка протягом перипартального періоду (A2-B) і є неоднозначним щодо об’єму шлунка (A2-E). Рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження показують, що антагоністи Н₂-рецепторів асоціюються з підвищеними значеннями рН шлунка в акушерських пацієнток (A2-B) і є неоднозначними щодо об’єму шлунка (A2-E). Ці дослідження свідчать про те, що метоклопрамід асоціюється зі зменшенням нудоти й блювання перипартально (A2-B). Немає даних літератури щодо вивчення зв’язку між зменшеною кислотністю шлунка та частотою аспірації легень, блюванням, захворюваністю або смертністю в акушерських пацієнток із аспірацією шлункового вмісту.

Результати опитування. Консультанти та члени ASA погоджуються щодо своєчасного введення пероральних монокомпонентних антацидів, антагоністів H2-рецепторів та/або метоклопраміду для профілактики аспірації перед хірургічними процедурами (наприклад, КР або післяпологове перев’язування труб).

Рекомендації щодо профілактики аспірації

а) Прозорі рідини

У пологах особам без ускладнень можна дозволити пероральний прийом помірної кількості прозорої рідини.
Пацієнтки без ускладнень, яким показана планова операція, можуть вживати помірну кількість прозорих рідин до 2 год перед індукцією анестезії.

Приклади прозорих рідин включають (але не обмежуються): воду, фруктові соки без м’якоті, газовані напої, прозорий чай, чорну каву та спортивні напої.

- Об’єм рідини, що всмоктується, є менш важливим, ніж присутність твердих часток у рідині.

Жінки у пологах із додатковими факторами ризику аспірації (ожиріння, цукровий діабет та порушення прохідності дихальних шляхів) або із підвищеним ризиком оперативного розродження (незбалансована картина серцевого ритму плода) можуть мати додаткові обмеження в кожному конкретному випадку.

б) Тверда їжа

Пацієнткам у пологах слід уникати твердих продуктів.
Особам без ускладнень, яким показана планова операція (наприклад, КР або післяпологове перев’язування труб), слід голодувати (відмовитися від прийому твердої їжі) від 6 до 8 год залежно від типу їжі, що поглинається (наприклад, вміст жиру).

в) Антациди, антагоністи Н₂-рецепторів та метоклопрамід

Перед проведенням хірургічних втручань (КР або післяпологове перев’язування труб) слід розглянути своєчасне застосування пероральних монокомпонентних антацидів, антагоністів H₂-рецепторів та/або метоклопраміду для профілактики аспірації.

3. Анестезіологічна допомога під час вагінальних пологів

Організація анестезіологічної допомоги під час вагінальних пологів включає: а) термін початку нейроаксіальної аналгезії та результати пологів; б) нейроаксіальну аналгезію та спробу пологів після попереднього КР; в) методики анестезії/аналгезії.

а) Термін початку нейроаксіальної аналгезії та результат пологів

Дані літератури. Метааналізи РКД свідчать про неоднозначні результати спонтанних, інструментальних пологів та розродження шляхом КР при порівнянні раннього початку (тобто при розширенні шийки матки <4-5 см) та пізнього початку (при розширенні шийки матки >4-5 см) епідуральної аналгезії (ЕА) (A1-E). У РКД, у яких порівнювали розширення шийки матки <2 см із розширенням ≥2 см, також отримано неоднозначні висновки (A3-E). Нарешті, РКД, у яких порівнювали ранню комбіновану спінально-епідуральну аналгезію (КСЕА) із пізньою, повідомляють про неоднозначні висновки щодо частоти КР, інструментальних та спонтанних пологів (A2-E).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються: 1) надавати пацієнткам на ранній стадії пологів (тобто розширення шийки матки <5 см) можливість нейроаксіальної аналгезії, якщо ця послуга доступна; 2) проводити нейроаксіальну аналгезію на індивідуальній основі; 3) не припиняти нейроаксіальну аналгезію при досягненні розкриття шийки матки.

б) Нейроаксіальна аналгезія та спроба пологів після попереднього КР

Дані літератури. Результати нерандомізованих порівняльних досліджень є неоднозначними щодо способу розродження, тривалості пологів та несприятливих результатів, якщо ЕА використовували при спробі пологів у пацієнток, які перенесли попередній КР (В1-Е).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються запропонувати нейроаксіальні методики для осіб, які намагаються народити самостійно після попереднього розродження шляхом КР. Для цих пацієнток доцільно розглянути питання про раннє встановлення епідурально катетера, який може бути використаний пізніше для аналгезії пологів або для анестезії в разі оперативного розродження.

в) Методики анестезії/аналгезії

Розгляд анальгетичних/анестетичних методик включає: 1) раннє введення нейроаксіального (тобто спінального або епідурального) катетера для жінок з ускладненнями; 2) епідуральну аналгезію з безперервною інфузією анестетика (continuous infusion epidural, CIE), 3) поєднання епідуральних місцевих анестетиків з опіоїдами; 4) порівняння високих концентрацій місцевих анестетиків із низькими; 5) однократне спінальне введення опіоїдів із місцевими анестетиками або без них; 6) спінальні голки олівцевого типу (pencil-point); 7) КСЕА; 8) контрольовану пацієнткою ЕА (patient-controlled epidural analgesia, PCEA).

1) Раннє введення нейроаксіального (тобто спінального або епідурального) катетера у жінок з ускладненнями

Дані літератури. Їх недостатньо для того, щоб оцінити, чи покращує материнські та/або неонатальні наслідки раннє введення нейроаксіального катетера з негайним або пізнішим застосуванням анальгетика у породіль із ускладненнями.

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з доцільністю раннього введення нейроаксіального катетера за наявності акушерських (наприклад, двійня або прееклампсія) або анестезіологічних показань (очікуване порушення прохідності дихальних шляхів або ожиріння), щоб зменшити потребу в ЗА у разі невідкладної ситуації.

2) ЕА з безперервною інфузією анестетика (CIE) та 3) Поєднання епідуральних місцевих анестетиків із опіоїдами

Дані літератури. РКД показують, що безперервна інфузія анестетика не пов’язана зі зменшенням болю та дискомфорту у матері порівняно з однократним довенним введенням опіоїдів під час пологів (A2-B). Даних літератури недостатньо для оцінки CIE порівняно з безперервною довенною інфузією опіоїдів. РКД свідчать про значне зменшення болю під час пологів при CIE порівняно з внутрішньом’язовим введенням опіоїдів (A3-B), з неоднозначними висновками щодо тривалості пологів та способу розродження (A3-E). Нерандомізованим порівняльним дослідженням підтверджуються неоднозначні висновки щодо тривалості пологів та способу розродження, коли безперервну інфузію місцевого анестетика порівнювали з одноразовою спінальною ін’єкцією опіоїдів (B1-E).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що СІЕ може бути використана для ефективної аналгезії пологів. Якщо прийнято рішення про СІЕ місцевого анестетика, слід додати опіоїд.

4) Концентрація місцевих анестетиків

Дані літератури. Метааналізи РКД свідчать про кращу якість аналгезії при ЕА порівняно з використанням місцевих анестетиків разом із опіоїдами та еквівалентними концентраціями місцевих анестетиків без опіоїдів (A1-B). Отримані результати були неоднозначними для частоти спонтанного розродження, гіпотензії, свербежу та оцінки за шкалою Апгар на 1-й хвилині (A1-E).

Висновки РКД є неоднозначними щодо ефективності аналгезії та тривалості пологів, якщо СІЕ місцевих анестетиків низької концентрації з опіоїдами порівнювали з більш високими концентраціями місцевих анестетиків без опіоїдів для підтримки аналгезії (A2-E). Метааналізи РКД також є неоднозначними щодо спонтанного розродження та оцінки новонароджених за шкалою Апгар, коли СІЕ місцевих анестетиків у низьких концентраціях з опіоїдами порівнювали з більш високими концентраціями місцевих анестетиків без опіоїдів (A1-E). Частота моторного блоку є меншою для нижчих концентрацій місцевих анестетиків (A1-B). Даних літератури недостатньо для визначення впливу епідуральних місцевих анестетиків із опіоїдами на інші результати у матері (наприклад, гіпотензія, нудота, свербіж, депресія органів дихання та затримка сечі).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з доцільністю використовувати знижені концентрації місцевих анестетиків з опіоїдами, щоб мінімізувати ймовірність моторного блоку.

5) Однократне спінальне введення опіоїдів із місцевими анестетиками або без них

Дані літератури. РКД показують більш тривалу аналгезію при використанні спінального введення опіоїдів порівняно з довенним введенням опіоїдів (A1-B). Нерандомізовані порівняння є неоднозначними щодо тривалості пологів, способу розродження та інших несприятливих наслідків, таких як нудота, блювання, головний біль і свербіж (В1-Е). Даних літератури недостатньо для порівняння одноразового спінального введення опіоїдів із місцевими анестетиками проти одноразового спінального введення опіоїдів без місцевих анестетиків.

Результати опитування. Консультанти та члени ASA погоджуються, що одноразове спінальне введення опіоїдів із місцевими анестетиками або без них може бути використане для забезпечення ефективної (хоча й обмеженої у часі) аналгезії пологів, якщо передбачаються спонтанні вагінальні пологи. Члени ASA та консультанти є одностайними в тому, що місцевий анестетик може бути доданий до опіоїду при спінальному введенні, щоб збільшити тривалість і поліпшити якість аналгезії.

6) Спінальні голки типу «олівець» (pencil-point)

Дані літератури. Метааналіз РКД показує, що використання голок типу «олівець» для спінальної анестезії знижує частоту післяпункційного головного болю порівняно з голками з ріжучим кінцем (A1-B).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з використанням голок типу «олівець» замість ріжучих спінальних голок, щоб звести до мінімуму ризик післяпункційного головного болю.

7) КСЕА

Дані літератури. Метааналіз РКД свідчить про кращу аналгезію та більш швидкий початок такої (A2-B) при проведенні КСЕА місцевими анестетиками з опіоїдами порівняно з ЕА місцевими анестетиками з опіоїдами; неоднозначні дані отримано щодо задоволення матерів аналгезією, способу розродження, частоти гіпотензії, свербежу та оцінки за шкалою Апгар на 1-й хвилині (A1-E). Проте в метааналізі РКД повідомляється про підвищення частоти моторного блоку при застосуванні КСЕА (А1-Н).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються із наступним: 1) якщо очікується, що пологи будуть тривати довше, ніж анальгетичний ефект від введених спінальних препаратів або якщо є висока ймовірність оперативного розродження, розглянути методику катетеризації замість одноразової ін’єкції; 2) методика КСЕА може бути використана для забезпечення ефективного та швидкого початку аналгезії пологів.

8) PCEA

Дані літератури. Метааналіз РКД свідчить про зменшення споживання анальгетиків при використанні РСЕА (A1-B) порівняно із CIE, а також про неоднозначність виявлених даних щодо тривалості пологів, способу розродження, моторного блоку та оцінки за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах при порівнянні PCEA із CIE (A1-E). Крім того, метааналіз РКД вказує на більш високу анальгетичну ефективність PCEA з постійною фоновою інфузією порівняно з PCEA без такої (А1-В ) і неоднозначність щодо способу розродження та частоти моторного блоку (A1-E).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються, що PCEA може бути використана для забезпечення ефективного й гнучкого підходу для підтримки аналгезії у пологах. Використання PCEA може бути кращим за CIE із постійною швидкістю інфузії для забезпечення менших анестезіологічних втручань та зниження дози місцевих анестетиків. Консультанти та члени ASA погоджуються, що PCEA може використовуватися з фоновою інфузією або без неї.

Рекомендації з анестезіологічної допомоги під час вагінальних пологів

а) Термін початку нейроаксіальної аналгезії та результат пологів

Запропонувати роділлі на ранній стадії пологів (при дилатації шийки <5 см), коли це можливо.
Пропонувати нейроаксіальну аналгезію індивідуально кожній жінці незалежно від ступеня розкриття шийки матки.
Запевнити пацієнтку в тому, що використання нейроаксіальної аналгезії не підвищує частоту розродження шляхом КР.

б) Нейроаксіальна аналгезія та спроба пологів після попереднього КР

Пропонуйте нейроаксіальні методики пацієнткам, які намагаються народжувати самостійно після попереднього розродження шляхом КР.
Для цих пацієнток доцільно розглянути питання про раннє встановлення епідурально катетера, який може бути використаний пізніше для аналгезії пологів або для анестезії в разі оперативного розродження.

в) Методики анестезії/аналгезії

1) Раннє введення нейроаксіального (тобто спінального або епідурального) катетера для жінок із ускладненнями

Розглянути раннє введення нейроаксіального катетера з акушерських (двійня або прееклампсія) чи анестезіологічних показань (наприклад, очікуване порушення прохідності дихальних шляхів або ожиріння), щоб зменшити потребу в ЗА у разі невідкладної ситуації.

- У цих випадках встановлення нейроаксіального катетера може передувати початку пологів або навіть проханню пацієнтки про аналгезію пологів.

2) CIE та 3) Поєднання епідуральних місцевих анестетиків з опіоїдами

СІЕ може бути використана для ефективної аналгезії пологів.
Якщо прийнято рішення про СІЕ місцевого анестетика, для зниження його концентрації, поліпшення якості аналгезії та мінімізації моторного блоку може бути доданий опіоїд.

4) Концентрація місцевих анестетиків

Використовуйте знижені концентрації місцевих анестетиків з опіоїдами, щоб мінімізувати моторний блок.

5) Однократне спінальне введення опіоїдів з місцевими анестетиками або без них

Одноразове спінальне введення опіоїдів з місцевими анестетиками або без них може бути використане для забезпечення ефективної (хоча й обмеженої у часі) аналгезії пологів, якщо передбачаються спонтанні вагінальні пологи.
Місцевий анестетик може бути доданий до опіоїду при спінальному введенні, щоб збільшити тривалість і поліпшити якість аналгезії.
Якщо очікується, що тривалість пологів буде більшою, ніж анальгетичний ефект обраних препаратів для спінального введення, або якщо існує ймовірність оперативного розродження, то замість одноразового введення розглянути використання катетера.
Щоб збільшити тривалість і поліпшити якість аналгезії, при спінальному введенні місцевий анестетик може бути доданий до опіоїду.

6) Спінальні голки типу «олівець» (pencil-point)

Використовуйте спінальні голки типу «олівець» замість ріжучих спінальних голок, щоб звести до мінімуму ризик післяпункційного головного болю.

7) КСЕА

Якщо очікується, що тривалість пологів буде більшою, ніж анальгетичний ефект обраних препаратів для спінального введення, або якщо існує ймовірність оперативного розродження, то замість одноразового введення розглянути використання катетера.
Методика КСЕА може бути використана для забезпечення ефективного та швидкого початку аналгезії пологів.

8) PCEA

PCEA може бути застосована для забезпечення ефективного й гнучкого підходу для підтримки аналгезії у пологах.
Використання PCEA може бути кращим за CIE із постійною швидкістю інфузії для забезпечення зниження дози місцевих анестетиків.
PCEA може застосовуватися із фоновою інфузією або без неї.

4. Видалення залишків невідділеної плаценти

До цього розділу включено: а) методи анестезії при видаленні залишків плаценти; б) застосування нітрогліцерину для релаксації матки.

а) Методи анестезії

Дані літератури. Даних літератури недостатньо для того, щоб оцінити, чи є конкретна анестезіологічна техніка ефективнішою за іншу при видаленні плаценти.

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з наступним: 1) слід оцінити стан гемодинаміки перед введенням нейроаксіальної анестезії; 2) якщо встановлено епідуральний катетер і в пацієнтки стабільна гемодинаміка, розглянути можливість проведення ЕА. Консультанти та члени Асоціації погоджуються, що необхідно рекомендувати профілактику аспірації. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що седацію/аналгезію слід титрувати ретельно з огляду на потенційний ризик депресії органів дихання та аспірації легень протягом раннього післяпологового періоду. У випадках, пов’язаних із масивними кровотечами в матері з гемодинамічною нестабільністю, ЗА з ендотрахеальною інтубацією може розглядатися як більш прийнятна, ніж нейроаксіальна анестезія.

б) Нітрогліцерин для релаксації матки

Дані літератури. РКД, у яких порівнюють довенне або сублінгвальне введення нітрогліцерину із плацебо з метою релаксації матки, надають суперечливі висновки щодо успішного видалення невідділеної плаценти (A2- E). Спостережувальні дослідження та повідомлення про клінічні випадки свідчать про успішну релаксацію матки та успішне видалення плаценти після довенного або сублінгвального введення нітрогліцерину (В3/В4).

Результати опитування. Члени ASA та консультанти повністю погоджуються, що нітрогліцерин може використовуватися як альтернатива тербуталіну сульфату або загальній ендотрахеальній анестезії з галогенованими анестетиками для релаксації матки під час видалення невідділеної плацентарної тканини.

Рекомендації щодо анестезіологічної тактики під час видалення залишків невідділеної плаценти

а) Методи анестезії

Загалом не існує методу анестезії, який має переваги для видалення невідділеної плаценти.
- Якщо встановлено епідуральний катетер і пацієнтка має стабільну гемодинаміку, слід розглянути питання про проведення ЕА.
Оцінити стан гемодинаміки перед введенням нейроаксіальної анестезії.
Розглянути профілактику аспірації.
Ретельно проводити титрування седації/аналгезії з огляду на потенційний ризик депресії органів дихання та аспірації легень протягом раннього післяпологового періоду.
У випадках, пов’язаних із масивними кровотечами у матері з гемодинамічною нестабільністю, ЗА з ендотрахеальною інтубацією може розглядатися як перевага над нейроаксіальною анестезією.

б) Нітрогліцерин для релаксації матки

Нітрогліцерин може використовуватися як альтернатива тербуталіну сульфату або загальній ендотрахеальній анестезії з галогенованими анестетиками для релаксації матки під час видалення невідділеної плацентарної тканини.
- Ініціювання лікування додатковими дозами довенного або сублінгвального (наприклад, таблетки або дозований спрей) нітрогліцерину може бути використано для достатнього розслаблення матки.

5. Анестезіологічна допомога при кесаревому розтині

Дані рекомендації складаються з таких розділів: а) обладнання, приміщення та персонал; б) загальна, епідуральна, спінальна або КСЕА; в) довенне переднавантаження або конавантаження рідиною; г) ефедрин або фенілефрин; ґ) нейроаксіальні опіоїди для післяопераційної аналгезії після нейроаксіальної анестезії.

а) Обладнання, приміщення та персонал

Дані літератури. Їх недостатньо для того, щоб оцінити переваги в забезпеченні обладнанням, приміщеннями та допоміжним персоналом в акушерських операційних порівняно з тим, чим обладнані загальні операційні.

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що обладнання, засоби та персонал, доступні в акушерських операційних, мають бути зіставними з такими, що доступні у загальних операційних. Ресурси для лікування потенційних ускладнень (складна інтубація, неадекватна анестезія, гіпотензія, депресія органів дихання, системна токсичність місцевих анестетиків, свербіж та блювання) також мають бути доступними в комплексі акушерських операційних. Відповідне обладнання та персонал мають бути доступними для догляду за акушерськими пацієнтками, які відновлюються після основних методів нейроаксіальної анестезії або ЗА.

б) Загальна, епідуральна, спінальна анестезія або КСЕА

Дані літератури. РКД показують більш високу оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах при ЕА порівняно із ЗA (A2-B) та неоднозначні результати щодо значень рН крові з пуповинної артерії (A2-E). Якщо спінальна анестезія порівнюється із ЗА, то мають місце неоднозначні оцінки за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах, значення рН крові з пуповинної артерії (A1-E), а також неоднозначні оцінки щодо загального часу перебування пацієнтки в операційній порівняно з епідуральною, спінальною та загальною анестезією (A2- E). Коли спінальна анестезія порівнюється з ЕА, результати РКД є неоднозначними щодо часу від початку пологів до розродження, частоти гіпотонії, значення рН пуповинної крові та оцінки за шкалою Апгар (А2-Е). При порівнянні КСЕА з ЕА виявлено неоднозначні результати стосовно частоти гіпотензії та кількості балів за шкалою Апгар на 1-й хвилині (А2-Е). Крім того, наявні неоднозначні висновки при порівнянні КСЕА зі спінальною анестезією щодо часу розродження, часу знаходження в операційній, гіпотензії, оцінки за шкалою Апгар на 1-й і 5-й хвилинах (А2-Е) .

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються з тим, що рішення щодо використання конкретної методики анестезії для КР має прийматися індивідуально для кожної жінки, виходячи з анестезіологічних, акушерських факторів ризику чи факторів ризику плода (наприклад, плановий або ургентний КР), бажання пацієнтки і думки анестезіолога. Зміщення матки (зазвичай ліворуч) має зберігатися до народження дитини, незалежно від використовуваної методики анестезії. Рекомедовано нейроаксіальні методи анестезії як перевага над ЗА для більшості КР. Якщо обрано спінальну анестезію, замість гострих спинномозкових голок слід використовувати спінальні голки типу «олівець». Для термінового КР функціонуючий епідуральний катетер (попередньо встановлений) може бути використаний як альтернатива виконанню спінальної анестезії заново. ЗА може бути найбільш прийнятним вибором у деяких випадках (виражена брадикардія плода, розрив матки, тяжкий крововилив, тяжке відторгнення плаценти, пролапс пуповини та передчасні пологи при ножному передлежанні).

в) Довенне переднавантаження або конавантаження рідиною

Дані літератури. Результати РКД, у яких порівнюється довенне переднавантаження або конавантаження рідиною з відсутністю інфузії рідини взагалі, суперечливі щодо частоти гіпотонії у матері (A2-E). Метааналіз РКД є неоднозначним щодо гіпотензії у матерів при довенній інфузії рідини методом переднавантаження порівняно з конавантаженням (A2-E).

Результати опитування. Консультанти та члени АSА є одностайними, що довенне переднавантаження рідиною може бути використано для зниження частоти гіпотонії у пацієнтки під час спінальної анестезії КР. Переднавантаження рідиною знижує частоту материнської гіпотензії та потребує введення довенно фіксованого об’єму рідини, і це не має затримувати початок спинномозкової анестезії.

г) Ефедрин або фенілефрин

Дані літератури. За результатами метааналізу подвійних сліпих плацебо-контрольованих РКД, частота гіпотензії у матерів знижується під час анестезії КР при довенному введенні ефедрину порівняно з плацебо (А1- В). Результати РКД є неоднозначними щодо гіпотензії при порівнянні внутрішньом’язового введення ефедрину з плацебо (A2-E). При порівнянні фенілефрину спостерігається зниження частоти гіпотензії при застосуванні більш високих доз (A2-B) та неоднозначність результатів при застосуванні нижчих доз фенілефрину (A2-E). Метааналіз подвійних сліпих РКД свідчить про зниження частоти гіпотонії при порівнянні інфузії фенілефрину з ефедрином (А1-В). Значення рН пуповинної крові були вищими при використанні фенілефрину порівняно з ефедрином (A1-H).

Результати опитування. Консультанти та члени АSА повністю погоджуються, що довенне введення як ефедрину, так і фенілефрину може бути використано для лікування гіпотензії під час нейроаксіальної анестезії.

ґ) Нейроаксіальне введення опіоїдів для післяопераційної аналгезії

Дані літератури. РКД, у яких порівнювали епідуральне введення опіоїдів із періодичними довенними або внутрішньом’язовими ін’єкціями цих препаратів, свідчать про перевагу післяопераційного знеболення епідуральним введенням опіоїдів після КР (A2-B). Метааналіз РКД підтверджує неоднозначні дані щодо виявлення нудоти, блювання та свербежу (A1-E). РКД показують кращу післяопераційну аналгезію при використанні КСЕА порівняно із довенною аналгезією, контрольованою пацієнткою (A2-B), з неоднозначними висновками щодо нудоти, блювання, свербежу та седації (A2-E).

Результати опитування. Консультанти та члени АSА повністю погоджуються з тим, що після нейроаксіальної анестезії КР слід обирати нейроаксіальне введення опіоїдів, а не періодичні парентеральні ін’єкції даних препаратів.

Рекомендації щодо анестезіологічної допомоги при КР

а) Обладнання, приміщення та персонал

Забезпечення обладнанням, засобами та персоналом в акушерських операційних має бути зіставним із тим, що є доступним у загальних операційних.
Ресурси для лікування потенційних ускладнень (складна інтубація, неадекватна анестезія, гіпотензія, депресія органів дихання, системна токсичність місцевих анестетиків, свербіж та блювання) також мають бути доступними в комплексі акушерських операційних.
Відповідне обладнання та персонал мають бути доступними для догляду за акушерськими пацієнтками, які відновлюються після застосування основних методів нейроаксіальної анестезії або ЗА.

б) Загальна, епідуральна, спінальна анестезія або КСЕА

Рішення щодо використання конкретної методики анестезії для КР має прийматися індивідуально для кожної жінки, виходячи з анестезіологічних, акушерських факторів ризику чи факторів ризику плода (наприклад, плановий або ургентний КР), бажання пацієнтки і думки анестезіолога.

Зміщення матки (зазвичай ліворуч) має зберігатися до народження дитини незалежно від використовуваної методики анестезії.

Вибрати нейроаксіальні методи анестезії як переважні порівняно із ЗА для більшості випадків КР.
Якщо обрано спінальну анестезію, замість гострих спинномозкових голок слід використовувати спінальні голки типу «олівець».
Для термінового КР функціонуючий епідуральний катетер (попередньо встановлений) може бути використаний як альтернатива виконанню спінальної анестезії заново.
ЗА може бути найбільш прийнятним вибором в деяких випадках (виражена брадикардія плода, розрив матки, тяжкий крововилив, тяжке відторгнення плаценти тощо).

в) Довенне переднавантаження або конавантаження рідиною

Довенне переднавантаження рідиною може бути використано для зниження частоти гіпотонії у роділлі під час спінальної анестезії КР.
Не слід відкладати початок спинномозкової анестезії для введення фіксованого внутрішньовенного об’єму рідини.

г) Ефедрин або фенілефрин

Для лікування гіпотензії під час нейроаксіальної анестезії можливе використання як ефедрину, так і фенілефрину.
За відсутності брадикардії у матері доцільно вибрати фенілефрин з огляду на поліпшення кислотно-основного статусу плода при неускладненій вагітності.

ґ) Нейроаксіальні опіоїди для післяопераційної аналгезії після нейроаксіальної анестезії

Після нейроаксіальної анестезії КР слід обрати нейроаксіальне введення опіоїдів, а не періодичні парентеральні ін’єкції опіоїдів.

6. Післяпологове перев’язування труб

Дані літератури. Їх недостатньо, щоб оцінити переваги нейроаксіальної анестезії порівняно із ЗА для післяпологового перев’язування труб, а також для оцінки впливу часу проведення такої операції на материнські результати.

Результати опитування. Консультанти та члени АSА є одностайними в тому, що перед післяпологовим перев’язуванням труб пацієнтка не повинна вживати перорально тверді продукти протягом 6-8 год залежно від вмісту їжі (наприклад, вміст жиру). Як час початку процедури, так і рішення про використання конкретної анестезіологічної методики (тобто нейроаксіальна або ЗА) мають розглядатися індивідуально з урахуванням анестезіологічних і акушерських факторів ризику (наприклад, крововтрата) та вимог пацієнтки. Експерти повністю погоджуються з вибором нейроаксіальних методів як пріоритетних перед ЗА у більшості випадків операцій післяпологового перев’язування труб.

Рекомендації для післяпологового перев’язування труб

Перед післяпологовим перев’язуванням труб пацієнтка не повинна вживати твердих продуктів протягом 6-8 год залежно від типу їжі (наприклад, вміст жиру).
Провести профілактику аспірації.
Як час початку процедури, так і рішення про використання конкретної анестезіологічної методики (нейроаксіальна або ЗА) мають розглядатися індивідуально з урахуванням анестезіологічних, акушерських факторів ризику (наприклад, крововтрата) та вимог пацієнтки.
Необхідно робити вибір на користь нейроаксіальних методів як пріоритетних перед ЗА для більшості операцій післяпологового перев’язування труб.

Слід мати на увазі, що спорожнення шлунка буде сповільнене у пацієнток, які отримали опіоїди під час пологів.
Використання епідурального катетера, призначеного для анестезії пологів, може бути неефективним при знеболенні у післяпологовому періоді.

Якщо операція з післяпологового перев’язування труб проводитиметься до виписки пацієнтки з лікарні, не слід намагатися проводити процедуру в той час, коли це може завадити іншим аспектам її лікування у післяпологовому відділенні.

7. Ведення акушерських та анестезіологічних невідкладних станів

Цей розділ рекомендацій включає: а) ресурси для ведення невідкладних ситуацій при кровотечах; б) обладнання для ведення надзвичайних ситуацій при патології дихальних шляхів; в) серцево-легеневу реанімацію.

а) Ресурси для ведення невідкладних станів при кровотечах

Дані літератури. Спостережувальні дослідження показують, що наявність ресурсів для невідкладних станів при кровотечах може бути пов’язана зі зменшенням кількості материнських ускладнень (B3/B4-B).

Результати опитування. Консультанти та члени ASA повністю погоджуються із тим, що установам, які надають акушерську допомогу, слід мати ресурси для лікування невідкладних станів при акушерських кровотечах.

б) Обладнання для ведення невідкладних станів, пов’язаних із патологією дихальних шляхів

Дані літератури. Описи випадків із практики свідчать, що наявність обладнання для ведення невідкладних станів при патології дихальних шляхів може бути пов’язана зі зменшенням кількості ускладнень у жінки, плода та новонародженого (В4-В).

Результати опитування. Консультанти та члени АSА є одностайними в тому, що пологові зали та акушерські операційні повинні мати підготовлений персонал та обладнання для ведення невідкладних станів при патології дихальних шляхів відповідно до клінічних настанов АSА із ведення осіб із порушенням прохідності дихальних шляхів, включаючи пульсоксиметр та капнометр.

в) Серцево-легенева реанімація

Дані літератури. Їх недостатньо для оцінки ефективності серцево-легеневої реанімації в акушерських пацієнток під час пологів. У разі зупинки серця дослідники з Американської асоціації серця стверджують, що від 4 до 5 хвилин – це максимальний час, за який реаніматологам потрібно визначити, чи може серцевий ритм бути відновлений за допомогою базової підтримки життєдіяльності (Basic Life Support, BLS) та поглибленої серцево-судинної підтримки життєзабезпечення (Advanced Cardiac Life Support, ACLS). Розродження може поліпшити результат серцево-легеневої реанімації матері шляхом зняття аортокавальної компресії. Експерти також зазначають, що найвища виживаність немовлят на терміні гестації >24-25 тиж, відбувається при розродженні не пізніше 5  хвилин від зупинки серця матері.

Результати опитування. Консультанти та члени АSА повністю погоджуються з тим, що обладнання для базової та поглибленої підтримки життєзабезпечення має бути доступне негайно в операційних акушерського профілю й у разі зупинки серця жінки під час пологів необхідно розпочати стандартні реанімаційні заходи з особливостями для вагітних, наприклад зміщення матки ліворуч та підготовка до екстреного розродження.

Рекомендації з ведення акушерських та анестезіологічних невідкладних станів

а) Ресурси для ведення невідкладних ситуацій при кровотечах

Установи, які надають акушерську допомогу, повинні мати доступні ресурси для лікування невідкладних станів при акушерських кровотечах:
- внутрішньовенні катетери великого діаметра;
- пристрої для підігрівання інфузійних розчинів;
- пристрої для зігрівання тіла пацієнтки з прискореною циркуляцією повітря;
- ресурси з пункту зберігання крові;
- протокол із масивної гемотрансфузії;
- пристрої для прискореної інфузії розчинів та препаратів і компонентів крові (наприклад, камери, які можна стискати руками; мішки, які можна надувати самостійно; автоматичні інфузійні пристрої тощо).

Вище надано перелік рекомендованого обладнання. Проте пристрої та витратні матеріали мають бути відібрані з урахуваннях специфічних цілей, побажань або навичок членів команди.

У разі виникнення надзвичайної ситуації необхідно проводити трансфузію одногрупної або І(O) резус-негативної крові.

У випадках тяжкої кровотечі, якщо банк крові не доступний або пацієнтка відмовляється від трансфузії заготовленої крові, слід розглянути можливість інтраопераційного застосування системи Cell Saver (автотрансфузія крові).

б) Обладнання для ведення складних невідкладних станів, пов’язаних із патологією дихальних шляхів

Пологові зали та акушерські операційні повинні мати підготовлений персонал та обладнання для ведення невідкладних станів відповідно до рекомендацій АSА із ведення пацієнток із порушенням прохідності дихальних шляхів, включаючи пульсоксиметр та капнометр.

Базове обладнання для підтримання прохідності дихальних шляхів має бути доступним постійно при проведенні нейроаксіальної аналгезії:

– ларингоскоп із набором клинків;
– ендотрахеальні трубки зі стилетами;
– джерело кисню;
– відсмоктувач із трубкою та мигдалеподібним наконечником;
– самонадувний мішок та маска для вентиляції під позитивним тиском;
– препарати для підтримки гемодинаміки, м’язові релаксанти, гіпнотики.

Подано перелік рекомендованого обладнання. Проте пристрої та витратні матеріали мають бути відібрані з урахуваннях специфічних цілей, побажань або навичок членів команди.

Мобільне обладнання для відновлення прохідності дихальних шляхів має бути легкодоступним в операційних акушерських відділень.

Запропонований вміст переносної укладки для відновлення прохідності дихальних шляхів в акушерських операційних:

– ларингоскоп із жорсткими клинками різної форми та розмірів;
– відеоларингоскопічні пристрої;
– інтубаційні трубки різних розмірів;
– скеровувач ендотрахеальної трубки, наприклад напівгнучкий стилет, стилет зі світлом, щипці для маніпуляцій із дистальним кінцем ендотрахеальної трубки тощо:
– щонайменше один пристрій для екстреної нехірургічної вентиляції дихальних шляхів, включаючи маску для обличчя або надгортанні пристрої (ларингеальна маска, інтубаційна ларингеальна маска, ларингеальний повітровід);
– набір для хірургічного відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів (наприклад, для крикотиреотомії).

Наведено перелік рекомендованого обладнання. Проте пристрої та витратні матеріали мають бути відібрані з урахуваннях специфічних цілей, побажань або навичок членів команди.

Схема та алгоритм дій при інтубації патологічних дихальних шляхів мають знаходитися на видному місці.

Якщо інтубація трахеї не вдалася, слід спробувати вентиляцію з маскою та тиском на перснеподібний хрящ або за допомогою надгортанних пристроїв (ларингеальна маска, інтубаційна ларингеальна маска, ларингеальний повітровід), щоб підтримувати прохідність дихальних шляхів та проводити вентиляцію легень.

Якщо привести пацієнтку до тями шляхом вентиляції легень неможливо, потрібно відновити прохідність дихальних шляхів хірургічним шляхом.

в) Серцево-легенева реанімація

Базові та спеціальні засоби життєзабезпечення мають бути негайно доступними в операційних блоках акушерських стаціонарів.
При зупинці серця необхідно розпочати стандартні реанімаційні заходи.

Зміщення матки (зазвичай ліворуч) має підтримуватися постійно до розродження.

Якщо кровообіг у пацієнтки не відновлюється протягом 4 хвилин, акушери повинні розпочати розродження шляхом КР.

Зведені рекомендації

1. Рекомендації щодо періанестетичної оцінки та підготовки

а) Збір анамнезу та фізикальний огляд

Визначити анамнез та провести фізикальний огляд перед наданням анестезіологічної допомоги.

Включає (але не обмежується) анамнез життя та анестезій жінки, відповідний акушерський анамнез, вимірювання артеріального тиску та дослідження дихальних шляхів, серця і легень відповідно до «Практичних рекомендацій із обстеження перед анестезією» ASA.

Обстеження стану спини пацієнтки, якщо планується нейроаксіальна анестезія.

Встановлення наявності значних анестезіологічних або акушерських факторів ризику потребує обговорення між акушером та анестезіологом.

Необхідно запровадити систему зв’язку для сприяння ранньому та постійному контакту між акушерами, анестезіологами та іншими членами міждисциплінарної команди.

б) Визначення рівня тромбоцитів під час пологів

Рішення анестезіолога щодо визначення кількості тромбоцитів має бути індивідуалізованим і заснованим на даних анамнезу пацієнтки (наприклад, симптоми прееклампсії тяжкого ступеня), фізичному огляді та клінічних ознаках.

Звичайний розрахунок тромбоцитів не потрібний у здорових породіль.

в) Визначення групи крові та резус-фактора

Рутинне передпологове визначення сумісності крові не є необхідним для здорових породіль без ускладнень.
Рішення щодо призначення визначення групи крові та резус-фактора або сумісності крові має ґрунтуватися на анамнезі жінки, передбаченні геморагічних ускладнень (наприклад, placenta accreta у пацієнтки із передлежанням плаценти та попередньою операцією на матці) тощо.

г) Періанестетичне дослідження частоти серцебиття плода

Частоту серцебиття плода повинна моніторувати кваліфікована особа до та після нейроаксіального введення анестетика для аналгезії пологів.

Безперервний електронний запис частоти серцебиття плода не є обов’язковим у кожній клінічній ситуації й може бути неможливим під час встановлення нейроаксіального катетера.

2. Рекомендації щодо профілактики аспірації

а) Прозорі рідини

У пологах особам без ускладнень можна дозволити пероральний прийом помірної кількості прозорої рідини.
Пацієнтки без ускладнень, яким показана планова операція, можуть вживати помірну кількість прозорої рідини до 2 год перед індукцією анестезії.

Приклади прозорих рідин: вода, фруктові соки без м’якоті, газовані напої, прозорий чай, чорна кава, спортивні напої тощо.
Об’єм рідини, що всмоктується, є менш важливим, ніж присутність твердих часток у рідині.

Жінки у пологах з додатковими факторами ризику аспірації (ожиріння, цукровий діабет та порушення прохідності дихальних шляхів) або з підвищеним ризиком оперативного розродження (незбалансована картина серцевого ритму плода) можуть мати додаткові обмеження в кожному конкретному випадку.

б) Тверда їжа

Пацієнткам у пологах слід уникати твердих продуктів.
Особам без ускладнень, яким показана планова операція (наприклад, КР або післяпологове перев’язування труб), слід голодувати (відмовитися від прийому твердої їжі) від 6 до 8 год залежно від типу їжі, що поглинається (наприклад, вміст жиру).

в) Антациди, антагоністи Н₂-рецепторів та метоклопрамід

Перед проведенням хірургічних втручань (КР або післяпологове перев’язування труб) необхідно розглянути своєчасне застосування пероральних монокомпонентних антацидів, антагоністів H₂-рецепторів та/або метоклопраміду для профілактики аспірації.

3. Рекомендації з анестезіологічної допомоги під час вагінальних пологів

а) Термін початку нейроаксіальної аналгезії та результат пологів

Запропонувати роділлі анестезію на ранніх стадіях пологів (при дилатації шийки матки <5 см), коли це можливо.
Пропонувати нейроаксіальну аналгезію індивідуально кожній жінці незалежно від ступеня розкриття шийки матки.

Запевнити пацієнтку в тому, що використання нейроаксіальної аналгезії не підвищує частоту розродження шляхом КР.

б) Нейроаксіальна аналгезія та спроба пологів після попереднього КР

Слід рекомендувати нейроаксіальні методики особам, які намагаються народжувати самостійно після попереднього розродження шляхом КР.
Для цих пацієнток доцільно розглянути питання про попереднє встановлення епідурально катетера, який може бути використаний пізніше для аналгезії пологів або для анестезії в разі оперативного розродження.

в) Методики анестезії/аналгезії

1) Раннє введення нейроаксіального (тобто спінального або епідурального) катетера у жінок з ускладненнями

Розглянути раннє введення нейроаксіального катетера з акушерських (двійня або прееклампсія) чи анестезіологічних показань (наприклад, очікуване порушення прохідності дихальних шляхів або ожиріння), щоб зменшити потребу в ЗА у разі невідкладної ситуації.

У цих випадках встановлення нейроаксіального катетера може передувати початку пологів або навіть аналгезії пологів на вимогу пацієнтки.

2) і 3) CIE та поєднання епідуральних місцевих анестетиків з опіоїдами

СІЕ може бути використана для ефективної аналгезії пологів.
Якщо прийнято рішення про СІЕ місцевого анестетика, для зниження його концентрації, поліпшення якості аналгезії та мінімізації моторного блоку може бути доданий опіоїд.

4) Концентрація місцевих анестетиків

Рекомендовано використовувати знижені концентрації місцевих анестетиків з опіоїдами, щоб мінімізувати моторний блок.

5) Однократне спінальне введення опіоїдів з місцевими анестетиками або без них

Одноразове спінальне введення опіоїдів з місцевими анестетиками або без них може бути використане для забезпечення ефективної (хоча й обмеженої у часі) аналгезії пологів, якщо передбачаються спонтанні вагінальні пологи.
Місцевий анестетик може бути доданий до опіоїду при спінальному введенні, щоб збільшити тривалість і поліпшити якість аналгезії.
Якщо очікується, що тривалість пологів буде більшою, ніж анальгетичний ефект обраних препаратів для спінального введення, або якщо існує ймовірність оперативного розродження, то замість одноразового введення рекомендувати використання катетера.
Щоб збільшити тривалість і поліпшити якість аналгезії, при спінальному введенні місцевий анестетик може бути доданий до опіоїду.

6) Спінальні голки типу «олівець» (pencil-point).

Їх слід використовувати замість ріжучих спінальних голок, щоб звести до мінімуму ризик післяпункційного головного болю.

7) КСЕА

Якщо очікується, що тривалість пологів буде більшою, ніж анальгетичний ефект обраних препаратів для спінального введення, або якщо існує ймовірність оперативного розродження, то замість одноразового введення рекомендовано використання катетера.
Методика КСЕА може бути використана для забезпечення ефективного та швидкого початку аналгезії пологів.

8) PCEA

PCEA може бути застосована для забезпечення ефективного та гнучкого підходу для підтримки аналгезії у пологах.
Використання PCEA може бути кращим за CIE з постійною швидкістю інфузії для забезпечення зниження дози місцевих анестетиків.
PCEA може застосовуватися із фоновою інфузією або без неї.

4. Рекомендації щодо анестезіологічної тактики під час видалення залишків невідділеної плаценти

а) Методи анестезії

Загалом не існує методу анестезії, який має переваги для видалення невідділеної плаценти.

Якщо є епідуральний катетер і пацієнтка має стабільну гемодинаміку, слід розглянути питання про проведення ЕА.

Оцінити стан гемодинаміки перед введенням нейроаксіальної анестезії.
Розглянути профілактику аспірації.
Ретельно проводити титрування седації/аналгезії з огляду на потенційний ризик депресії органів дихання та аспірації легень протягом раннього післяпологового періоду
У випадках, пов’язаних із масивними кровотечами у матері з гемодинамічною нестабільністю, ЗА з ендотрахеальною інтубацією може розглядатися як перевага над нейроаксіальною анестезією.

б) Нітрогліцерин для релаксації матки

Нітрогліцерин може використовуватися як альтернатива тербуталіну сульфату або загальній ендотрахеальній анестезії з галогенованими анестетиками для релаксації матки під час видалення невідділеної плацентарної тканини.

Ініціювання лікування додатковими дозами довенного або сублінгвального (наприклад, таблетки або дозований спрей) нітрогліцерину може бути використано для достатнього розслаблення матки.

5. Рекомендації щодо анестезіологічної допомоги при кесаревому розтині

а) Обладнання, приміщення та персонал

Забезпечення обладнанням, засобами та персоналом в акушерських операційних має бути зіставним із тим, що є доступним у загальних операційних.
Ресурси для лікування потенційних ускладнень (складна інтубація, неадекватна анестезія, гіпотензія, депресія органів дихання, системна токсичність місцевих анестетиків, свербіж та блювання) також мають бути доступними в комплексі акушерських операційних.
Відповідне обладнання та персонал мають бути доступними для догляду за акушерськими пацієнтками, які відновлюються після застосування основних методів нейроаксіальної анестезії або ЗА.

б) Загальна, епідуральна, спінальна анестезія або КСЕА

Рішення щодо використання конкретної методики анестезії для КР має прийматися індивідуально для кожної жінки, виходячи з анестезіологічних, акушерських факторів ризику або факторів ризику плода (наприклад, плановий чи ургентний КР), бажання пацієнтки і думки анестезіолога.

Робити вибір на користь нейроаксіальних методів анестезії як переважних порівняно із ЗА у більшості випадків КР.
Якщо обрано спінальну анестезію, замість гострих спинномозкових голок слід використовувати спінальні голки типу «олівець».
Для термінового КР функціонуючий епідуральний катетер (попередньо встановлений) може бути використаний як альтернатива виконанню спінальної анестезії заново.
ЗА може бути найбільш прийнятним вибором у деяких випадках (виражена брадикардія плода, розрив матки, тяжкий крововилив, тяжке відторгнення плаценти тощо).

в) Довенне переднавантаження або конавантаження рідиною

Довенне переднавантаження рідиною може бути використане для зниження частоти гіпотонії у роділлі під час спінальної анестезії КР.
Не слід відкладати початок спинномозкової анестезії для введення фіксованого внутрішньовенного об’єму рідини.

г) Ефедрин або фенілефрин

Для лікування гіпотензії під час нейроаксіальної анестезії можливе використання як ефедрину, так і фенілефрину.
За відсутності брадикардії у матері доцільно вибрати фенілефрин з огляду на поліпшення кислотно-основного статусу плода при неускладненій вагітності.

ґ) Нейроаксіальні опіоїди для післяопераційної аналгезії після нейроаксіальної анестезії

Після нейроаксіальної анестезії КР слід обрати нейроаксіальне введення опіоїдів, а не періодичні парентеральні ін’єкції цих препаратів.

6. Рекомендації щодо післяпологового перев’язування труб

Перед післяпологовим перев’язуванням труб пацієнтка не повинна вживати твердих продуктів протягом 6-8  год залежно від типу їжі (наприклад, вміст жиру).
Провести профілактику аспірації.
Як час початку процедури, так і рішення щодо використання конкретної анестезіологічної методики (нейроаксіальна або ЗА) мають розглядатися індивідуально з урахуванням анестезіологічних, акушерських факторів ризику (наприклад, крововтрата) та вимог пацієнтки.
Необхідно зробити вибір на користь нейроаксіальних методів як пріоритетних перед ЗА для більшості операцій післяпологового перев’язування труб.

Слід мати на увазі, що спорожнення шлунка буде сповільнене у пацієнток, які отримали опіоїди під час пологів.

Використання епідурального катетера, призначеного для анестезії пологів, може бути неефективним при знеболенні у післяпологовому періоді.

7. Рекомендації з ведення акушерських та анестезіологічних невідкладних станів

а) Ресурси для ведення невідкладних станів при кровотечах

Установи, які надають акушерську допомогу, повинні мати доступні ресурси для лікування невідкладних станів при акушерських кровотечах:

– внутрішньовенні катетери великого діаметра;
– пристрої для підігрівання інфузійних розчинів;
– пристрої для зігрівання тіла пацієнтки з прискореною циркуляцією повітря;
– ресурси з пункту зберігання крові;
– протокол із масивної гемотрансфузії;
– пристрої для прискореної інфузії розчинів та препаратів і компонентів крові.

У випадках тяжкої кровотечі, якщо банк крові недоступний або пацієнтка відмовляється від трансфузії заготовленої крові, слід розглянути можливість інтраопераційного застосування системи Cell Saver (автотрансфузія крові).

б) Обладнання для ведення складних невідкладних станів, пов’язаних із патологією дихальних шляхів

Пологові зали та акушерські операційні повинні мати підготовлений персонал та обладнання для ведення невідкладних станів відповідно до рекомендацій АSА із ведення пацієнток із порушенням прохідності дихальних шляхів, включаючи пульсоксиметр та капнометр.

– ларингоскоп із жорсткими клинками різної форми та розмірів;
– відеоларингоскопічні пристрої;
– інтубаційні трубки різних розмірів;
– скеровувач ендотрахеальної трубки, наприклад напівгнучкий стилет, стилет зі світлом, щипці для маніпуляцій із дистальним кінцем ендотрахеальної трубки тощо;
– щонайменше один пристрій для екстреної нехірургічної вентиляції дихальних шляхів, включаючи маску для обличчя або надгортанні пристрої (ларингеальна маска, інтубаційна ларингеальна маска, ларингеальний повітровід);
– набір для хірургічного відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів (наприклад, для крикотиреотомії).

Схема та алгоритм дій при інтубації патологічних дихальних шляхів мають знаходитися на видному місці.

Якщо привести до тями пацієнтку шляхом вентиляції легень неможливо, потрібно відновити прохідність дихальних шляхів хірургічним шляхом.

в) Серцево-легенева реанімація

Базові та спеціальні засоби життєзабезпечення мають бути негайно доступними в операційних блоках акушерських стаціонарів.
У разі зупинки серця необхідно розпочати стандартні реанімаційні заходи.

Зміщення матки (зазвичай ліворуч) має підтримуватися постійно до розродження.

Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia:
An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology 2 2016,
Vol.124, 270-300.

*Медичні аспекти здоров’я жінки, 2019; 1-2 (122-123)

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (39), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (39), 2020 р.