25 травня, 2020

Хронічний поширений біль: сучасні діагностичні та лікувальні стратегії

Автори:

д. мед. н., професор Л. В. Хіміон

У грудні 2019 року в Києві відбулися Наукові читання імені професора Є.Т. Скляренка на тему «Впровадження наукових розробок у практику охорони здоров’я», приурочені до 95-річчя кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Захід був присвячений обговоренню проблем травматології та ортопедії. До вашої уваги представлено огляд доповіді завідувачки кафедри сімейної медицини Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), д. мед. н., професора Людмили Вікторівни Хіміон, у якій вона висвітлила сучасні стратегії діагностики та лікування пацієнтів із хронічним скелетно-м’язовим больовим синдромом.

Результати останніх епідеміологічних досліджень свідчать про зростання кількості пацієнтів, які скаржаться на хронічний скелетно-м’язовий біль (GBD 2016 Neurology Collaborators, 2016). На жаль, у таких хворих часто не вдається досягти ремісії.

Центральна сенситизація

Професор Л.В. Хіміон нагадала слухачам, що, залежно від патофізіологічних механізмів розвитку, біль класифікують на ноцицептивний, невропатичний та центральний (Clauw, 2015). Ноцицептивний біль пов’язаний із запаленням та/або ушкодженням периферичних тканин, тому після припинення патологічної дії швидко згасає. Цей тип болю виникає внаслідок виходу з пошкоджених клітин великої кількості медіаторів болю і зазвичай ефективно лікується нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП): мелоксикамом (Мелбек), етодолаком тощо або опіоїдами. Ноцицептивний біль характерний, наприклад, для запальних захворювань суглобів, м’язів, зв’язок, онкопатологій, виникає після хірургічних втручань тощо. Натомість невропатичний біль пов’язаний з ушкодженням периферичних нервів, яке призводить до їхнього патологічного збудження. Внаслідок цього небольові подразники сприймаються як больові. За невропатичного типу болю, який розвивається при невралгіях, поліневропатіях, невритах тощо, ефективним є лікування периферичними та центральними анальгетиками.

Лекторка привернула особливу увагу слухачів до центрального болю, пов’язаного з порушенням обробки больових сигналів у центральній нервовій системі (ЦНС). Виникнення цього типу болю, зокрема, пояснюють центральною сенситизацією – гіперзбудливістю центральних сенсорних нейронів після припинення дії периферичних больових стимулів, що призводить до сприйняття небольових стимулів як больових. При лікуванні болю, пов’язаного з центральною сенситизацією, пацієнти не відповідають на застосування опіоїдів, натомість ефективними можуть бути поведінкова терапія, певні антидепресанти та антиконвульсанти.

Центральна сенситизація зумовлює прояви таких розладів, як:

синдром хронічної втоми;
фіброміалгія;
синдром подразненого кишківника;
мігрень;
хронічний біль у спині;
первинна дисменорея;
посттравматичний стресовий розлад;
синдром неспокійних ніг;
дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба;
міофасціальний больовий синдром;
інтерстиціальний цистит.

Людмила Вікторівна зазначила, що у пацієнта із центральною сенситизацією нерідко зустрічаються перехресні синдроми (Yunus, 2007). Наприклад, «перетинатися» можуть фіброміалгія, синдром хронічної втоми і регіональний больовий синдром. При цьому необов’язково всі розлади спостерігаються одночасно. Якщо при зборі анамнезу лікар з’ясовує, що протягом останніх трьох років пацієнта непокоять то один, то інший больовий синдром, можна запідозрити, що має місце хронічний (поширений) біль, і корінь проблеми полягає у центральній сенситизації.

На сьогодні встановлено, що приблизно у 40% осіб із хронічними хворобами опорно-рухового апарату (ревматоїдним артритом, спондилоартритами, остеоартрозом), а також у 40% пацієнтів із локалізованими регіональними больовими синдромами (тунельний синдром, комплексний регіональний синдром болю, головний біль тощо) хронічний поширений больовий синдром пов’язаний із центральною сенситизацією. Такі хворі рідко досягають ремісії навіть при лікуванні сучасними засобами біологічної терапії.

Розлади, пов’язані з центральною сенситизацією, дотепер часто не діагностуються. Запідозрити хронічний поширений біль, пов’язаний із центральними механізмами сенситизації, можна у випадках, коли (Clauw, 2015):

пацієнт скаржиться на біль у багатьох ділянках тіла (аксіальний біль, больові ділянки вище та нижче талії, в лівій і правій частинах тіла), що наявний зараз та/або останні три роки;
спостерігаються соматичні симптоми: втома, погіршання пам’яті, проблеми зі сном (особливо нічні пробудження), поганий настрій;
пацієнт стабільно демонструє негативізм, необґрунтований песимізм, катастрофізацію болю;
хворий чутливий до інших стимулів: яскравого світла, голосних звуків, запахів, відчуттів у внутрішніх органах;
наявний сімейний анамнез хронічних больових синдромів;
пацієнтові притаманна завищена суб’єктивна оцінка тяжкості болю/стресу/депресії (згідно з даними опитувальників);
хворий скаржиться на посилення болю під впливом стресу;
результати загального огляду в межах норми, за виключенням дифузної болючості та неспецифічних неврологічних проявів.

Серед осіб із хронічним поширеним болем, пов’язаним із центральною сенситизацією, жінок у 1,5‑2 рази більше, ніж чоловіків.

Діагностика фіброміалгії

Особливу увагу професор приділила такому хронічному больовому синдрому, як фіброміалгія. Основний прояв фіброміалгії – різновид хронічного болю, що поширюється по всьому тілу (вище і нижче талії), турбує пацієнта протягом принаймні трьох місяців за відсутності інших хвороб, здатних спричинити біль (ревматичних, ендокринних, онкологічних тощо). У 2016 р. був запропонований опитувальник, що допомагає встановити діагноз фіброміалгії з чутливістю 96% та специфічністю 92% (Wolfe et al., 2011). Окремий опитувальник застосовують для оцінки катастрофізації болю хворим (Sullivan et al., 2001). Єдиним об’єктивним тестом, здатним допомогти в діагностуванні хронічного поширеного болю, є аналіз цереброспінальної рідини. Для синдрому характерні: збільшення в ній вмісту глутамату, нормальний або підвищений рівень енкефаліну, зниження концентрації біогенних моноамінів, зокрема серотоніну та норадреналіну.

Патогенез фіброміалгії включає розлад обробки сигналів у ЦНС, а саме порушення контролю сили стимулу, зниження порогу больової чутливості в масштабах всього тіла, загальну проблему з обробкою сигналів у ЦНС, підвищену чутливість.

За словами доповідачки, ризик розвитку фіброміалгії збільшує як наявність генетичних факторів, так і вплив середовища (фізична та/або психічна травма в ранньому періоді життя, периферичний біль, автоімунні розлади, стреси, посттравматичний стресовий розлад, деякі вірусні інфекції). Фіброміалгія часто супроводжує біль у нижній частині спини (до 60% випадків), повторюваний головний біль (до 50%), різноманітні види артритів (до 50%) та інші стани.

Фіброміалгія значно погіршує якість життя хворих. Отримуючи стандартне лікування (глюкокортикоїди, НПЗП, базисна і біологічна терапія), вони продовжують скаржитися на постійний сильний біль. Важливо, що біль, пов’язаний із центральною сенситизацією, рідко минає самостійно, а за відсутності ефективного лікування може погіршуватися.

Терапія фіброміалгії

Професор акцентувала увагу на тому, що при фіброміалгії, як і при інших розладах, пов’язаних із центральною сенситизацією, вкрай важливими є психологічна та поведінкова корекція. Отже, схема лікування фіброміалгії має включати навчання пацієнта, аеробні вправи, а також когнітивно-поведінкову терапію, яку проводить психотерапевт. Аеробні вправи мають доведену ефективність та забезпечують стійке поліпшення стану пацієнта.

Фармакотерапія фіброміалгії повинна включати лікування основного захворювання (наприклад, запалення при ревматичній патології) із застосуванням базисних хімічних та біологічних препаратів, НПЗП (мелоксикаму, етодолаку та ін.), глюкокортикоїдів. Слід пам’ятати, що при розладах, асоційованих із центральною сенситизацією, суб’єктивна оцінка хворим тяжкості свого стану та болю є завищеною. Отже, при плануванні та оцінці ефективності лікування варто спиратися не на суб’єктивні скарги, а на дані лабораторних досліджень. Якщо швидкість осідання еритроцитів та рівень С-реактивного білка зменшуються, то протизапальну терапію можна вважати ефективною, навіть якщо пацієнт не відчуває значного поліпшення стану.

Для впливу на механізм центральної сенситизації використовують деякі НПЗП (етодолак), протисудомні засоби (прегабалін, габапентин), центральні міорелаксанти (тіоколхикозид, циклобензаприн). Обов’язковим компонентом лікування хронічного болю, пов’язаного із центральною сенситизацією, є антидепресанти: трициклічні – амітриптилін (має негативний вплив на серцево-судинну систему) або безпечніші селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) – дулоксетин.

Серед НПЗП доцільно обирати препарати, які діють і на периферичні, і на центральні механізми виникнення болю. До таких засобів належить етодолак (Етол Форт, Етол SR) – ліпогідрофільний НПЗП, що швидко всмоктується у шлунково-кишковому тракті (ШКТ) та проникає як у вогнище запалення, так і в ЦНС, де пригнічує прозапальний каскад, залежний від циклооксигенази 2-го типу (ЦОГ‑2). Eтодолак (Етол Форт, Етол SR) також блокує больові анкіринові канали транзієнтного рецепторного потенціалу (TRPA1-рецептори) нейронів спінальних гангліїв, які йдуть до нейронів желатинової субстанції дорсальних рогів спинного мозку та пригнічує утворення брадикініну – нейропептиду з алгогенними властивостями і прозапального пептиду – субстанції Р, тим самим знижуючи центральну больову сенситизацію та запобігаючи хронізації больового синдрому (Wang et al., 2013; Inoue et al., 1994). Завдяки цьому етодолак забезпечує швидкий і потужний знеболювальний ефект. Показано, що за приймання Етол Форту (етодолаку) в дозі 400 мг знеболення починається через 15‑30 хв і триває до 12 год (Дубовська, 2012). Етол Форт (етодолак) характеризується помірною селективністю стосовно ЦОГ‑2, що сприяє його безпечному тривалому застосуванню: препарату притаманний нижчий ризик гастроінтестинальних ускладнень, ніж неселективним НПЗП, і небажаних кардіоваскулярних ефектів, ніж селективним інгібіторам ЦОГ‑2.

Особливу увагу привертає нова пролонгована форма етодолаку – Етол SR 600 мг («Нобель Ілач»), що діє до 24 год (1 таблетка 600 мг/добу), має хороший профіль безпеки щодо впливу на ШКТ та ефективний при лікуванні запальних, больових синдромів, що забезпечує високу ефективність терапії у пацієнтів з остеоартритом, ревматоїдним артритом, хронічним болем.

Варто відмітити, що при фіброміалгії та інших больових синдромах, пов’язаних із центральною сенситизацією, Етол Форт, Етол SR забезпечують синергічну знеболювальну дію разом з антидепресантом, що має анальгетичний ефект, – препаратом Дюксет (дулоксетин) (Орос та співавт., 2019).

Дюксет (дулоксетин) є антидепресантом із групи СІЗЗСН, який посилює серотонінергічну і норадренергічну нейротрансмісію у ЦНС. За результатами метааналізу W. Hauser et al. (2009) підтверджено, що терапія антидепресантами при фіброміалгії сприяє зниженню інтенсивності болю, проявів депресії, стомлюваності, відновленню сну та підвищенню якості життя. Дюксет (дулоксетин) чинить також знеболювальну дію, зумовлену сповільненням передачі больових імпульсів у ЦНС. Завдяки знеболювальному ефекту Дюксет використовують для лікування хронічних больових синдромів, зокрема фіброміалгії та міофасціальних, а також при діабетичному невропатичному болю (Lunn et al., 2014). Застосовують даний лікарський засіб по 30‑60 мг/добу.

Для лікування больового синдрому й запобігання його хронізації в осіб із фіброміалгією рекомендоване використання препаратів етодолаку, як-то Етол Форт у дозі 800 мг/добу у два приймання або Етол SR по 600 мг/добу, а також комбінованої терапії з додаванням антидепресанту дулоксетину (Дюксет у дозі 30‑60 мг/добу), особливо у пацієнтів із виразними тривожно-депресивними симптомами.

Підготувала Тетяна Ткаченко
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (52) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (52) 2020 р.