26 травня, 2020
Актуальні питання лікування фармакорезистентної епілепсії
У лютому 2020 року в Києві відбулася конференція з міжнародною участю «Актуальні питання лікування фармакорезистентної епілепсії». Метою наукового заходу було формування функціональної мережі взаємодії неврологів і нейрохірургів в Україні для налагодження спільної роботи та обговорення складних випадків у діагностиці й терапії пацієнтів із фармакорезистентними формами епілепсії.
На конференції зі своїми промовами виступили провідні зарубіжні та українські фахівці: М. Браздил, Р. Любаускас, К.Р. Костюк, А.Г. Кириченко, Т.О. Студеняк, Ю.Ю. Чомоляк, О.Е. Духовський, О.В. Варешнюк. Пролунала думка, що ефективне лікування епілепсії – не лише консервативне, але й нейрохірургічне, стає реальністю, адже розуміння дефекту або патогенезу захворювання надає можливості використовувати оптимальні терапевтичні чинники, запобігати призначенню недієвих чи шкідливих препаратів. Було наголошено, що раннє хірургічне втручання за доведених структурних епілепсій сприяє кращому віддаленому прогнозу, зокрема щодо розвитку. Для цієї когорти пацієнтів аксіома «час – це мозок» набуває такого ж значення, як і в осіб після інсульту, особливо нейровагусна стимуляція.
Під час презентацій спікери розкривали різноманітні аспекти епідеміології, діагностики та лікування хворих на епілепсію, які супроводжувалися жвавими й активними дискусіями. Інтерактивна участь усіх бажаючих сприяла обговоренню клінічних прикладів і питань, обміну досвідом тощо. На думку професора Мілана Браздила (Milan Brázdil) з Університету ім. Масарика у Брно (Чехія), конференція стала важливим майданчиком для відображення основних терапевтичних напрямів при веденні осіб із фармакорезистентною епілепсією, таких як оцінка ступеня тяжкості стану, визначення найбільш оптимального підходу для кожного пацієнта окремо, забезпечення можливості сприятливого перебігу хвороби. Також у межах заходу професор провів цікавий майстер-клас із ведення пацієнтів, яким рекомендовано нейростимуляцію, або VNS-терапію.
Олександр Ерікович Духовський, лікар-нейрохірург, керівник Центру дитячої хірургії (м. Харків), зауважив, що такий майстер-клас дозволив вдосконалити тактику ведення хворих, які потребують виконання VNS, оцінити ефект процедури і модифікувати медикаментозну терапію осіб із фармакорезистентною епілепсією. Адже під час цього інтерактивного процесу учасники конференції могли брати участь у клінічних рішеннях, разом із фахівцями обговорювати особливості ведення таких пацієнтів.
Алла Григорівна Кириченко, д. мед. н., доцент, завідувачка кафедри внутрішньої медицини з курсом нейродисціплін Дніпровського медичного інституту традиційної та нетрадиційної медицини, у своїй лекції звернула увагу слухачів на фактори, що зумовлюють формування фармакорезистентності при епілепсії. За словами доповідачки, механізм формування резистентності складний і багатокомпонентний. Приблизно у 25% випадків відзначається помилкова діагностика епілепсії. З одного боку, це зумовлено недосвідченістю й незнанням лікарями епілептології як науки. При встановленні діагнозу вони часто не використовують міжнародні діагностичні критерії сучасної класифікації з епілепсії. З іншого боку, клініцисти не завжди мають змогу визначити тип нападів та форму епілепсії.
Орієнтовно в 20% випадків при генералізованій та в 60% – фокальній епілепсії має місце фармакорезистентність, яка для багатьох хворих буде довічною. Прогностичними факторами такої резистентності є неефективна відповідь на перші дози антиконвульсантів, сімейний анамнез із епілепсії, особливі механізми взаємодії ліків, деякі коморбідні стани тощо. На відміну від інших, фармакорезистентні пацієнти (25‑30%), окрім довічної терапії, мають високий ризик передчасної смерті (SUDER).
На додачу, А.Г. Кириченко детально охарактеризувала тактичні помилки в лікуванні епілепсії, як-от неправильно підібраний препарат, низькі дози антиконвульсантів, відсутність обліку взаємодії ліків, індивідуальна несприйнятливість пацієнта (вироблення антитіл до ксенобіотиків), наявність неконтрольованих процесів спрутингу й кіндлінгу, генетичні чинники прискореного метаболізму в печінці тощо. На підставі отриманих даних були запропоновані алгоритми ведення осіб із фармакорезистентною епілепсією.
Як зауважив Тарас Олександрович Студеняк, невролог-епілептолог Обласного клінічного центру нейрохірургії та неврології, асистент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету, проблема паліативної хірургії в Україні дуже актуальна. Кількість пацієнтів, яким проводять паліативні нейрохірургічні втручання із приводу епілепсії, набагато менша, ніж має бути. На думку спікера, частою причиною є те, що як лікарі, так і пацієнти недостатньо ознайомлені з методиками паліативних втручань при епілепсії та не розуміють повною мірою, коли вони показані. Також нерідко клініцисти не бачать можливості потенційно реалізувати паліативну хірургію. Насамкінець пан Тарас зазначив, що ніколи не варто зупинятися при пошуку оптимальної протисудомної терапії, навіть якщо прийняте рішення готувати пацієнта до оперативного втручання.
На думку Юрія Юрійовича Чомоляка, к. мед. н., доцента кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії УжНУ, конференція відкрила завісу над складною проблемою діагностики й лікування фармакорезистентних форм епілепсії. Вони складають до 20% усіх випадків епілепсії, що є вагомою складовою цього захворювання та суттєво впливає на ефективність терапії загалом. Дуже важливо узгодити сучасні критерії для визначення фармакорезистентності епілепсії та алгоритми наступних дій лікарів різного фаху при діагностиці й лікуванні пацієнтів із цими тяжкими формами епілепсії. В епоху стрімкого розвитку методів нейровізуалізації та реєстрації біоелектричної активності головного мозку з’являються нові можливості для визначення ділянки мозку, яка спричиняє епілептичні напади, – епілептогенної зони. Це ключовий момент для успішного хірургічного лікування фармакорезистентної епілепсії.
Особливе місце в межах заходу було приділене новому для України методу лікування епілепсії – імплантації стимулятора блукаючого нерва. Ця процедура широко використовується у США та країнах ЄС і стрімко вдосконалюється, демонструючи все більшу ефективність саме при тяжких формах епілепсії. В Україні застосування даної методики потребує значно ширшого впровадження, і конференція, без сумніву, сприятиме цьому.
Крім того, увагу слухачів було акцентовано на доказовості сучасних підходів до діагностики й терапії епілепсії. На допомогу лікарям-практикам були надані чіткі алгоритми призначення антиконвульсантів на основі результатів рандомізованих контрольованих клінічних випробувань, а також критерії для розгляду пацієнтів зі скроневими формами епілепсії як найкращих кандидатів для хірургічного лікування.
Родзинкою конференції була велика кількість наведених випадків із практики лікування фармакорезистентних форм епілепсії та участь усіх бажаючих в активному обговоренні. Загалом конференція залишила приємне враження від професійного конструктивного спілкування та обміну клінічним досвідом.
Підготувала Юлія Паламарчук
UA-LEVI-PUB-032020-031
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (52) 2020 р.