9 травня, 2016
Миома матки и эндометриоз: оперативное вмешательство или консервативный подход?
10-11 декабря 2015 г. в конференц-зале отеля «Космополит» состоялась VII Международная конференция «Новое лицо гинекологической хирургии 2015: современные тенденции в репродуктивной хирургии». В этом году специально для участия в конференции г. Киев посетили высококлассные иностранные специалисты гинекологического профиля, а именно Реваз Бочоришвили (Франция), Томаш Пашковский (Польша), Жан-Люк Пули (Франция), Томас Ремер (Германия), Антонио Себутал (Португалия), Александр Попов (Россия). Активное участие в работе конференции также приняли такие известные отечественные ученые, как заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный специалист МЗ Украины по акушерству и гинекологии, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Владимирович Каминский и заместитель директора по научной работе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук.
В рамках конференции акушеры-гинекологи и хирурги обсудили наиболее актуальные вопросы лечения заболеваний женской половой сферы, при этом особое внимание было уделено такой патологии, как эндометриоз и миома матки. Как было неоднократно подчеркнуто экспертами, принимавшими участие в работе конференции, индивидуальный подход к ведению каждой пациентки и отступление от стереотипа «лечение должно быть направлено на устранение заболевания» могут наиболее полно раскрыть потенциал конкретной выбранной тактики лечения.
Помимо очень интересных и информативных докладов программа мероприятия предусматривала также прямые трансляции из операционных клиники «Оберег», в которых выступавшие на конференции докладчики в режиме реального времени проводили мастер-классы по оперативной гинекологии. К сожалению, печатный формат нашего издания не позволяет поделиться с нашими читателями тем бесценным практическим опытом, который приобрели практикующие врачи, посетившие данный форум. Тем не менее в этом обзоре нам хотелось бы кратко изложить некоторые проблемные вопросы современной гинекологической хирургии, нашедшие свое отражение в ряде содержательных докладов, которые прозвучали в рамках конференции и, на наш взгляд, заслуживают особого внимания.
В своем выступлении доктор медицинских наук, заведующий кафедрой гинекологии и Клиники медицинского университета г. Люблин, профессор Томаш Пашковский (Польша) уделил особое внимание преимуществам длительного медикаментозного контроля над различными методами хирургического лечения миомы матки.
– На сегодняшний день существует множество подходов к лечению миомы матки. К основным из них относятся следующие:
- экстирпация матки (ЭМ) – тотальная гистерэктомия;
- надвлагалищная ампутация матки (НАМ) – субтотальная гистерэктомия;
- абдоминальная миомэктомия;
- субтотальная лапароскопическая гистерэктомия;
- лапараскопическая миомэктомия;
- лапараскопическая коагуляция маточных артерий;
- гистероскопическая миомэктомия (резектол, лазер);
- эмболизация маточных артерий (ЭМА);
- криолизис;
- электролизис;
- фокусированная ультразвуковая хирургия под МРТ-контролем (FUS);
- медикаментозная терапия (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), селективные модуляторы прогестероновых рецепторов).
Эффективность и безопасность каждого из этих методов существенно различаются и требуют детального рассмотрения. Поэтому далее речь пойдет о наиболее распространенных методах, применяемых в лечении миомы матки, основные преимущества и недостатки которых целесообразно рассмотреть в формате вопросов и ответов, данных с позиций доказательной медицины.
Итак, всегда ли гистерэктомия является лучшим решением?
Общеизвестно, что по прошествии в среднем 5 лет после ЭМ пациентки зачастую сталкиваются с такими отрицательными последствиями, как никтурия, учащение мочеиспускания и эпизодов стрессового недержания мочи. В среднем через 12 мес независимо от того, какая хирургическая тактика была применена при проведении гистерэктомии (ЭМ или НАМ), как правило, отмечается увеличение частоты запоров.
Результаты исследования L.E. Corona и соавт. (2014), в котором были проанализированы истории болезни более 3000 женщин, перенесших гистерэктомию по поводу доброкачественных новообразований матки, продемонстрировали, что альтернативы гистерэктомии используются недостаточно часто, а методические рекомендации по лечению зачастую не соблюдаются. В то же время выполненный в послеоперационном периоде обзор показал, что почти 1 из 5 гистерэктомий (18%), проведенных по поводу доброкачественных новообразований матки, была не нужна, а почти 2 из 5 женщин (37,8%) в возрасте моложе 40 лет имели патологию, при которой проведение гистерэктомии нежелательно.
Всегда ли миомэктомия является лучшим решением?
Существует множество исследований, в которых подробно изучено репродуктивное здоровье женщины в период после проведения миомэктомии. Так, в ретроспективном исследовании T.C. Li и соавт. (1999), в котором изучалась репродуктивная функция женщин до и после проведения миомэктомии, было отмечено значительное снижение риска выкидышей. В другом рандомизированном сравнительном исследовании, выполненном R. Seracchioli и соавт. (2000), в котором сравнивалась рождаемость и акушерские исходы после лапароскопической миомэктомии большого узла и абдоминальной миомэктомии, было доказано, что риск аномальной плацентации значительно увеличивается в обоих случаях.
Следует ли применять методы лечения миомы, альтернативные хирургическим?
В Кокрановской базе данных за 2014 г. приводятся 7 исследований различных методик лечения миомы матки. В 3-х из них сравнивается безопасность ЭМА и гистерэктомии, еще в 3-х – ЭМА и миомэктомии, в остальных 2-х – оба метода хирургического лечения. За 5 лет наблюдений не было выявлено различий в отношении удовлетворенности пациентками результатами применения какой-либо методики. При этом миомэктомия ассоциировалась с лучшим репродуктивным результатом. После проведения ЭМА у пациенток отмечалось меньше осложнений, однако увеличивался риск хирургического вмешательства в будущем (через 2-5 лет после процедуры). Тем не менее на сегодняшний день ЭМА является более безопасной и менее инвазивной альтернативой хирургическому лечению миомы матки.
Что из себя представляет FUS?
FUS – фокусированное ультразвуковое хирургическое вмешательство под МРТ-контролем, при котором луч ультразвуковой энергии направляется на небольшой участок миомы, повышая локальную температуру до уровня, достаточно высокого для того, чтобы вызвать термическую абляцию опухолевой ткани без отрицательного влияния на окружающие ткани. Импульсы энергии повторяются до тех пор, пока не будет достигнут необходимый лечебный эффект. Тем не менее указанный метод пока не имеет достаточной доказательной базы и не нашел широкого клинического применения. Согласно тем данным, которые существуют в настоящее время, применение этого метода способствует уменьшению размеров миомы матки на 39-58% (последующее наблюдение в течение 12 мес) и облегчению клинической симптоматики (боль, кровотечения). Несмотря на то что результатами применения метода FUS удовлетворены 90% пациенток, 11% из них впоследствии может потребоваться дальнейшее проведение ЭМА или хирургического лечения. Более того, существуют данные о том, что FUS увеличивает риск развития преждевременной недостаточности функции яичников. В настоящее время все еще продолжается оценка клинической пользы данного метода.
Медикаментозное лечение миомы матки: что нового?
На сегодняшний день наиболее современным подходом к медикаментозной терапии миомы матки является назначение улипристала ацетата (УПА). В исследовании S. Wozniak и соавт. (2014) с участием 76 пациенток, проходивших 3-месячный курс лечения УПА, 39 из них были прооперированы после терапии, 3 была проведена ЭМА, а 34 изменили свое решение и отказались от операции после лечения УПА (19 – с последующим наблюдением >9 мес). Через 9 мес после окончания курса лечения УПА средний размер миом уменьшился с 142,7 см2 исходно до 80 см2. У 13 из 19 пациенток отмечалась удовлетворительная клиническая симптоматика, при этом у 4 из них миома не претерпела никаких изменений в объеме, у 5 отмечалось последующее уменьшение ее размеров, и у 4 – возобновление роста миомы.
Таким образом, можно сделать вывод, что назначение УПА перед операцией имеет ряд преимуществ:
- повышение уровня гемоглобина (Hb) перед операцией;
- низкая кровопотеря, незначительный объем гемотрансфузии;
- возможность проведения миомэктомии вместо гистерэктомии;
- возможность лапароскопической миомэктомии или гистерэктомии (проще технически);
- возможность одноэтапной гистероскопической миомэктомии;
- лучше прогноз при реализации программы экстракорпорального оплодотворения.
Долгосрочная интермиттирующая терапия?
Последние научные данные (С. Nappi, A. Di Spiezio Sardo, 2015) свидетельствуют в пользу долгосрочного интермиттирующего медикаментозного контроля миомы матки:
- в мае 2015 г. УПА был одобрен для долгосрочной интермиттирующей терапии умеренных и тяжелых симптомов миомы матки;
- оптимальная доза УПА – 5 мг/сут в течение 3 мес с интервалами;
- курс лечения следует начинать с первых дней менструального цикла;
- последующий курс лечения следует проводить с началом второй менструации после окончания первого курса и так далее;
- существует достоверная доказательная база, свидетельствующая о многообещающих результатах, полученных при назначении четырех интермиттирующих курсов.
Профессор Кельнского университета, руководитель отделения акушерства и гинекологии в университетской клинике Evangelisches Krankenhaus Kln-Weyertal, основатель Европейской лиги эндометриоза Томас Ремер (Германия) в своем докладе обратил внимание участников на современные подходы к хирургической и медикаментозной терапии эндометриоза и рассмотрел стратегию предупреждения его рецидивов.
– Для лучшего понимания современных подходов к лечению эндометриоза следует учитывать следующие важные аспекты данного заболевания:
- эндометриоз поражает миллионы женщин во всем мире;
- эндометриоз является значимой причиной временной утраты трудоспособности;
- лечение эндометриоза должно соответствовать индивидуальным потребностям каждой женщины;
- при выборе оптимальной тактики лечения необходимо учитывать степень тяжести клинических симптомов и самого заболевания, возраст и репродуктивные планы пациентки, ее отношение к оперативному вмешательству и профиль побочных эффектов лекарственных препаратов.
Следует отметить, что частота рецидивов эндометриоза даже после прохождения полного курса лечения (3 года) зависит лишь от стадии заболевания. Так, при I и II стадии риск рецидива будет составлять 25%, а при III и IV – 90%.
При лечении эндометриоза, как правило, прибегают к двум методам: хирургическому (удаление очагов, рассечение спаек) или медикаментозному (разрушение очагов, профилактика их развития).
Следует отдавать себе отчет в том, что применение одного только хирургического метода не является радикальным решением проблемы. В настоящее время считается, что эндометриоз нельзя полностью излечить, поэтому существует определенная потребность в адъювантной терапии. У многих женщин (20-49%) после проведения консервативной терапии улучшений не отмечается (N. Leyland et al., 2010). Кроме того, существует вероятность того, что удаление очагов может оказаться неполным. В случае эндометриоза яичников хирургическое лечение ассоциируется с риском нарушения овариального резерва (S.W. Guo, 2009). Результаты операции, выполненной в недостаточном объеме, невозможно «исправить» с помощью гормональной терапии, но гормональные препараты могут поддерживать оптимальные результаты грамотно проведенного хирургического вмешательства в течение длительного времени. Исходя из этого, хирургическое лечение должно быть по возможности максимально радикальным.
Наиболее целесообразным подходом при лечении эндометриоза в настоящее время является индивидуализация терапии. Можно использовать хирургическое лечение и ряд лекарственных препаратов, но каждый отдельный метод лечения не является идеальным. Индивидуализированная терапия, учитывающая потребности и предпочтения самой пациентки, необходима:
- для облегчения или устранения симптомов заболевания (боль, бесплодие);
- оптимизации соотношения профилей эффективности, безопасности и переносимости применяемых лекарственных средств;
- повышения приверженности к соблюдению режима назначенного лечения;
- предотвращения рецидивов;
- улучшения качества жизни.
Эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее выработки плана лечения в течение всей жизни пациентки, цель которого заключается в максимальном использовании современных возможностей медикаментозного лечения и предотвращения повторных хирургических процедур (S. Kennedy et al., 2005).
Медикаментозная терапия является первой линией лечения, ее следует назначать обязательно в качестве профилактики рецидивов после хирургического вмешательства либо же в случае, когда хирургическое лечение невозможно или пациентка отказывается от его проведения. Медикаментозная терапия при эндометриозе предполагает проведение неспецифического (нестероидные противовоспалительные средства и оральные контрацептивы) и специфического лечения (аГнРГ, даназол и некоторые прогестины). Такие экспериментальные методы консервативного лечения эндометриоза, как применение ингибиторов ароматазы или селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, все еще находятся на стадии изучения (W.B. Nothnick, 2011; J. Jr. Kulak et al., 2011).
Заместитель директора по научной работе ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук уделила особое внимание консервативному подходу к лечению миомы матки.
– Миома матки всегда была и остается хирургической патологией, но я думаю, что спустя определенное время к хирургии в гинекологии будут обращаться только в случаях необходимости консервативно-пластического лечения или при злокачественных новообразованиях.
Длительное время миому матки расценивали как патологию, которая, прежде всего, влияет на снижение качества жизни и сопровождается проблемами физиологического, психологического и социального характера. Поэтому большое внимание уделяли 3 основным клиническим синдромам: болевому синдрому (58% случаев), интенсивным кровотечениям и менометроррагии (до 66% случаев), компрессионному симптому (23% случаев). В настоящее время миома матки характеризуется высоким уровнем выявляемости (до 70%) у пациенток в возрасте 35-40 лет, при этом у 10% женщин репродуктивного возраста симптоматика носит наиболее выраженный характер. Кроме того, не стоит забывать о том, что, согласно данным современных исследований, миома матки «молодеет», а детородный возраст продлевается, а значит, увеличивается число женщин, составляющих группу риска. На данный момент миома матки является основной причиной бесплодия у 48-55,3% женщин, невынашивания беременности у 14-18% и осложненного течения беременности у 10-30% женщин. Исходя из этого растет обеспокоенность акушеров-гинекологов и репродуктологов в отношении возможности снижения шансов на реализацию репродуктивных планов у пациенток с миомой матки.
Следует отметить, что с учетом такой тревожной статистики современные клинические протоколы по акушерской и гинекологической помощи (Приказ МОЗ от 15.12.2003 г. № 582 «Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи») требуют скорейшего усовершенствования.
Исследование P. Gordon и соавт. (2013) продемонстрировало, что миома матки проходит свой «жизненный цикл» от стадии инициации роста до инволюции новообразования, который, по сути, представляет собой естественное течение этого заболевания. Развитие миомы матки происходит в 4 фазы. Во время 1-й и 2-й фазы опухоли состоят преимущественно из миоцитов, в то время как в 3-й и 4-й фазе баланс постепенно смещается в пользу плотного внеклеточного матрикса. Поскольку количество коллагеновых тканей увеличивается, плотность микрососудов часто снижается, что особенно заметно при сравнении 1-й и 4-й фазы.
Не секрет, что в прошлом веке лечение миомы матки было направлено в первую очередь на устранение патологического очага, и большинству женщин с миомой матки рано или поздно выполнялась гистерэктомия. Сложившуюся в те годы ситуацию как нельзя лучше описывает образное выражение Malсolm Munro (2009): «Если бы нейрохирурги лечили головной мозг, как гинекологи матку, то декапитация стала бы самым частым методом лечения». К счастью, разработка современных органосохраняющих методик оперативного лечения позволила без преувеличения добиться прорыва в ведении пациенток с миомой матки. К органосохраняющим хирургическим методам относятся:
- консервативная миомэктомия (с использованием лапаротомического, лапароскопического либо вагинального доступа);
- миолизис (с использованием лазерного луча, диатермии, крио- или радиочастотного воздействия);
- гистероскопическая резекция миомы, абляция эндометрия;
- сфокусированный высокочастотный ультразвук;
- рентгенэндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий;
- лапароскопическая или вагинальная окклюзия маточных артерий.
При выборе хирургического метода лечения миомы матки целесообразно придерживаться общего алгоритма, приведенного ниже.
- Лапароскопическая миомэктомия показана:
- при размере лейомиомы более 10-12 см;
- наличии не более чем 3-4 интрамуральных узлов;
- размере интрамуральных узлов более 3-5 см с деформацией полости матки в случае бесплодия.
- Гистероскопическая миомэктомия показана в случае:
- наличия субмукозного узла размером 5 см и более;
- наличия частично субмукозно-интрамуральной миомы размером более 5-6 см (в 2 этапа).
- Лапароскопическая гистерэктомия (если пациентка не планирует беременность) показана в том случае, если размер матки соответствует таковому при сроке беременности менее 13-14 недель.
Одним из наиболее частых осложнений, возникающих после проведения хирургического лечения миомы матки, является образование спаек. Обширные мягкие спайки, как правило, формируются в течение 72 ч после операции и являются распространенным осложнением в период от 10 дней до 2 недель. По истечению этого времени спайки становятся плотными и васкуляризированными. Более 20% случаев спаечной непроходимости возникают в течение 1 мес после операции, а около 40% – в течение 1 года. В данном случае рекомендуется проведение медикаментозной терапии, воздействующей на 3 основных звена формирования спаек: разобщение травмированных поверхностей брюшины в критический период образования спаек (первые 5 суток), снижение локального воспалительного ответа в области оперативного вмешательства (противовоспалительное и антиэкссудативное действие), антигипоксическое и антиоксидантное действие.
С точки зрения доказательной медицины существует возможность медикаментозного контроля миомы матки посредством воздействия на два основных фактора роста: пролиферацию и экстрацеллюлярный матрикс. В данном случае средством первой линии является УПА (E. Guillaume et al., 2015). Медикаментозная терапия УПА характеризуется влиянием на все фазы роста миомы, способствует угнетению пролиферации и уменьшению экстрацеллюлярного матрикса. При этом эффективность применения УПА имеет обширную доказательную базу (уровень доказательности 1А), которая основывается на цикле исследований PEARL: в качестве предоперационной медикаментозной терапии (PEARL I и II, 2012) и в качестве интермиттирующей медикаментозной терапии (PEARL II и IV, 2015).
Таким образом, современная тактика лечения миомы матки находится на пороге «нового дня», когда на смену ранее широко применявшимся основным хирургическим методам лечения (в частности, гистерэктомии) и выжидательной тактике приходят консервативные методы лечения в виде медикаментозной терапии и соблюдения здорового образа жизни. Неизменным остается лишь принцип индивидуального подхода к ведению каждой пациентки.
Подготовил Антон Вовчек