26 травня, 2020
Еволюція поглядів на розлади аутистичного спектра
Сучасне суспільство стикається з багатьма завданнями, на вирішення яких витрачаються десятиріччя. Одним з таких викликів, який постає перед сучасним фахівцем, є розуміння проявів, рання діагностика та лікування розладів аутистичного спектра (РАС) у дітей. Розуміння цього патологічного стану змінювалося протягом останніх 50 років. Аути,зм (грец. autos – «сам»; аутизм – «занурення в себе») – розлад розвитку нервової системи, що характеризується порушенням соціальної взаємодії та вербальної й невербальної комунікації, повторюваною поведінкою. Також існують складнощі під час взаємодії із зовнішнім світом і порушення процесу соціалізації.
Перші описи проявів РАС можна зустріти у середньовічних церковних хроніках та у «житіях» православних святих. У цьому аспекті найбільш відомі дві особистості: монах-францисканець брат Юніпер (1210-1258) та православний «юродивий» Василь Блаженний (1469-1552). У християнській традиції характерним було наділення осіб із незвичною поведінкою рисами винятковості та святості. Натомість для осіб із психічними порушеннями прийняття на себе ролей релігійних лідерів, які їм приписували оточуючі, було своєрідною можливістю адаптуватися в соціумі. Деякі дослідники вбачають у феномені юродства особливий спосіб реалізації та соціальної адаптації психопатологічної особистості.
Поняття «аутизм» у психіатрії було введено видатним швейцарським психіатром Ейгеном Блейлером (1857-1938). Під аутизмом він мав на увазі своєрідну особистісну установку, з якою пов’язане перелаштування всієї психічної діяльності, глибокі зміни мислення та афективно-вольової сфери. Аутистичне мислення Блейлер протиставляв реальному. Воно керується не законами логіки, не реаліями об’єктивно існуючої дійсності, а власними внутрішніми потребами та афективними потягами. Він знаходив прояви аутизму в поезії, міфології та мистецтві. У здорових людей аутистичне мислення стає можливим у певні періоди життя, коли логіка відходить на задній план, а діями людини керують афекти.
Одна з забутих дослідниць дитячого аутизму – вітчизняний дитячий психіатр Груня Юхимівна Сухарева. У 1925 р. вона опублікувала наукову статтю, в якій описувала аутистичні риси шістьох хлопчиків. Уже через рік стаття вийшла німецькою мовою. Її описи відрізнялися простою мовою, а тому були доступні не тільки фахівцям; для них була характерна деталізація та співчуття до пацієнтів. Її опис аутизму відповідає сучасним критеріям РАС.
Лео Каннер – австрійський та американський психіатр, один із засновників сучасної дитячої психіатрії. Каннер вперше описав аутизм як окремий діагноз на прикладі 9 дітей, за якими він спостерігав у своїй практиці в США. Його стаття, яка вийшла у 1943 р., – «Аутистичні порушення афективного контакту» – стала відправною точкою досліджень аутизму в усьому світі.
У 1944 р. австрійський терапевт Ганс Аспергер опублікував дисертацію, присвячену аутистичній психопатії у дітей.
Визначення Каннера і Аспергера схожі в багатьох відношеннях, що досить дивно, якщо згадати, що ніхто з них не знав про новаторську роботу іншого: для опису пацієнтів обох дослідників термін «аутистичний» сам по собі є незвичним збігом, що відображає їхню спільну переконаність у тому, що соціальні проблеми дітей є найважливішою характерною ознакою цього порушення. І Каннер, і Аспергер вважали, що при аутизмі соціальний дефект є вродженим (згідно з Каннером) чи конституційним (згідно з Аспергером) і зберігається протягом усього життя. Крім того, і Каннер, і Аспергер відзначали труднощі із зоровим контактом, стереотипні слова і рухи, а також супротив змінам.
Важливо також відзначити ще одну дослідницю аутизму – Лорну Вінг, яка вперше систематизувала діагностичні симптоми цього захворювання.
У 1981 р. вона ввела та популяризувала термін «синдром Аспергера» в англомовній медичній спільноті, опублікувавши ряд статей про симптоматику. Особливістю досліджень Лорни Вінг є те, що вона спостерігала за дітьми не тільки як спеціаліст, а також як мама дитини з аутизмом, який було діагностовано у її доньки Сьюзі в 3-річному віці.
Батьки стикнулися з наступною проблемою – у Великобританії була відсутня служба, що надавала б спеціалізовану допомогу дітям із цим захворюванням. Лорна Вінг активно долучилася до цієї проблеми як фахівець, почала перекладати праці Ганса Аспергера, невідомі англомовній спільноті, а також створила об’єднання батьків дітей, у яких було діагностовано аутизм. Завдяки її зусиллям та наполегливості 23 січня 1962 року було створено Національну спільноту аутизму у Великобританії.
Окрім суспільної діяльності, Лорна Вінг зробила суттєвий вклад у сучасне розуміння епідеміології, клініки та інших актуальних питань аутизму. Провівши спостереження та систематизувавши отримані дані від пацієнтів своєї лікарні, яким було встановлено діагноз аутизм, та співставивши з різноманітними подібними дослідженнями 1972 року, вона сформулювала три основні типи порушень при аутизмі, які пізніше назвали тріадою Вінг:
- якісні порушення соціальної взаємодії;
- якісні порушення вербальної та невербальної комунікації, а також уяви;
- суттєво обмежений спектр діяльності та інтересів.
Пізніше ця тріада лягла в основу всіх діагностичних критеріїв та тестів для діагностики аутизму. В 1981 р. Лорна Вінг відкрила для фахівців маловідому на той час роботу Ганса Аспергера, який вперше описав аутистичну психопатію у дітей з різним рівнем інтелекту. В своїй відомій публікації «Синдром Аспергера: клінічний опис» вона запропонувала називати це порушення на честь його першого досліджувача синдромом Аспергера, що і було прийнято Всесвітньою організацією охорони здоров’я і введено у перелік офіційних діагнозів.
Подальші спостереження Лорни Вінг показали, що існує велика група подібних розладів, які вона назвала РАС. Вона відзначала, що є певна подібна симптоматика між різноманітними групами захворювань, пов’язаних з порушеннями нейророзвитку. Але елементи запропонованої тріади мали різний ступінь проявів. Своєю наполегливою працею Лора Вінг надихнула фахівців на подальші дослідження та вивчення цієї патології.
Від визначення перших основних діагностичних критеріїв пройшли десятки років і в суспільстві з кожним роком кількість нових випадків РАС зростає. Через невпинне зростання поширеності РАС навіть з’явився термін «епідемія РАС». Зокрема, під час аналізу результатів мультицентрових досліджень, проведених в США під керівництвом J. Baioеt, D.L. Christensen et al. (2018), було виявлено зростання поширеності РАС на 1,5% з 2012 по 2014 рік серед дітей до 8 років, а саме – з 14,5 на тис. дітей (тобто 1:69) до 16,8 на тис. дітей (1:58). Це дає підставу говорити про покращення діагностики через введення критеріїв DSM-5 та про зростання кількості дітей з РАС.
В Україні рівень поширеності РАС достовірно невідомий, оскільки на сьогодні такі дослідження в межах нашої країни не проводилися. Проте, як засвідчують останні публікації, поширеність зростає – і в більшості випадків внаслідок покращення діагностики. Згідно з офіційними статистичними даними Міністерства охорони здоров’я України, за п’ять років (з 2009 по 2013 рік) захворюваність на РАС зросла на 194% – від 0,55 до 1,61 на 100 тис. дитячого населення. Така ситуація пов’язана з тим, що до 2006 року дітям здебільшого встановлювали такі діагнози, як розумова відсталість або затримка мовного розвитку, а після введення уніфікованого протоколу почали ставити діагноз дитячий аутизм, у деяких випадках без проведення ретельної диференційної діагностики. З позиції дитячого невролога загальновживаний термін «дитячий аутизм» вважається не прийнятним, оскільки підкреслює психіатричну природу розладу і не охоплює етіопатогенетичних факторів.
Варто згадати видатного вітчизняного дослідника Анатолія Павловича Чуприкова, під редакцією якого було видано монографію «Цунамі дитячого аутизму».
Заслужений діяч науки і техніки України, д. мед. н., професор Чуприков – учень видатного радянського нейропсихіатра Сергія Семенова, представника Бехтерівського напряму нейронаук. У 80-х рр. очолив кафедру психіатрії та медпсихології Луганського медичного інституту, пізніше створив і очолив у Києві Український НДІ соціальної і судової психіатрії, паралельно очолив кафедру дитячої психіатрії НМАПО імені П.Л. Шупика, де працював до останніх днів. У монографії «Цунамі дитячого аутизму» професор Чуприков провів детальний аналіз багатьох попередніх досліджень з питань етіології, патогенезу та особливостей психічного розвитку дітей з РАС. А.П. Чуприков, як і Лорна Вінг, висловлював думку про різноманітність природи й клініки РАС, що об’єднуються ззовні єдиним «фасадом» аутизму, а також про необхідність використання у діагностиці як психологічних тестів, так і даних психопатологічного аналізу, генетичних досліджень, електроенцефалографії (в тому числі й нічного моніторингу), магнітно-резонансної томографії.
Введення терміну РАС відображає позицію неврологів щодо цієї патології як групи розладів зі спільними клінічними проявами, але різною етіологією. Як відомо, причиною РАС можуть бути такі генетичні захворювання, як синдром Ретта, туберозний склероз, синдром Х-ламкої хромосоми. Це лише деякі з відомих на сьогодні генетичних причин РАС. У цих випадках мова йде про РАС як симптомокомплекс проявів певного генетичного захворювання. Таким чином, лікування РАС повинно бути спрямовано не на боротьбу з симптомами за допомогою так званих поведінкових чи психокорекційних методик, а на лікування основного захворювання.
Можливо, найближчим часом ми зможемо знайти відповідь на питання етіології та патогенезу РАС. Останні перспективні дослідження показали наявність копій генів або одиничних генних мутацій, що призводять до РАС.
При аналізі даних, наведених у літературі, привертає увагу факт невизначеності взаємозв’язку між РАС, епілептичними енцефалопатіями, епілептиформними змінами на ЕЕГ та прогностичними перспективами лікування. Більшість дослідників РАС дійшли висновку, що діагностичні критерії, які існують сьогодні, особливо у діагностичному статистичному посібнику з психічних розладів, більш розширені порівняно з класичними, які були запропоновані Л. Каннером. Діти з РАС можуть мати різний рівень інтелекту або різний ступінь інтелектуальної недостатності.
У відділенні дитячої психоневрології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» при вивченні патогенезу, діагностики та лікування епілепсій, епілептичних синдромів та енцефалопатій ми звернули увагу, що серед таких дітей часто зустрічаються зміни поведінки, регрес мовленнєвих навичок та стереотипні рухи, характерні для РАС.
Особливі труднощі діагностики епілептичних енцефалопатій у дітей раннього віку полягають у тому, що за відсутності чітких клінічних проявів у вигляді епілептичних нападів та епілептиформних проявів на енцефалограммі основна увага приділяється порушенням поведінки та когнітивному регресу. Неодноразово в нашій практиці епілептичні напади у дітей з РАС мали незрозумілий для батьків характер та помилково інтерпретуватися батьками як стереотипна поведінка, «замислення», істерики, тіки або порушення нічного сну.
Типовими є ситуації, коли розвиток дитини з перших місяців життя має аутистичний (первазивний) характер, а епілептичні напади приєднуються згодом. Однак частіше спостерігаються формування когнітивних та поведінкових змін, що виникають після дебюту епілептичних нападів. Особливо це характерно для епілептичних енцефалопатій, при яких тяжкі судомні напади у поєднанні з руйнівною епілептиформною активністю на ЕЕГ призводять до когнітивних та поведінкових порушень. До них, зокрема, відносять епілептичні синдроми неонатального та дитячого віку (Отахара, Веста, Ленокса – Гасто, Драве та ін.).
За клінічним перебігом виділяють два типи епілептичних енцефалопатій: І тип виникає у дітей з епілептичними синдромами, при яких розлади когнітивної сфери, інтелекту, мови і поведінки з аутистикоподібними проявами формуються в результаті частих епілептичних нападів; ІІ тип характеризується психічними і соціальними порушеннями, в тому числі РАС, при відсутності епілептичних нападів. II тип епілептичних енцефалопатій визначається як когнітивна епілептиформна дезінтеграція – синдром набутих порушень вищих психічних функцій у дітей, асоційований з епілептиформною активністю на ЕЕГ при відсутності у них епілептичних нападів або з поодинокими нападами в анамнезі.
Спираючись на власні клінічні дослідження та літературні джерела, ми хотіли б відзначити III тип, коли наявні клінічні прояви РАС, але можуть бути відсутні або не діагностовані епілептичні напади та не виявлятися грубі зміни епілептиформного характеру на ЕЕГ – так звані епілептичні енцефалопатії з РАС та прихованими або не розпізнаними нападами.
У дітей з РАС та епілепсією або епілептиформними змінами на ЕЕГ відзначено більш низький рівень інтелекту (IQ<70) і, крім того, наявний регресивний характер перебігу захворювання. Тобто з часом стан ментального здоров’я дітей погіршується, що не характерно для пацієнтів із «класичним» типом аутизму. Згадаємо класичне дослідження S. Danielsson and I.С. Gillberg та більш сучасне C.M. el Achar and S.J. Spence, де мова йде про те, що для дітей з РАС та епілепсією характерні два пікових періоди розвитку судом або епілептиформних змін на ЕЕГ – період грудного віку та пубертату; переважає саме перший віковий період.
Коли ми говоримо про епілептиформні зміни на ЕЕГ, зрозуміло, що структури головного мозку проявляють певну дисфункцію і в залежності від локалізації виникає певна симптоматика. В більшості випадків проявляється дисфункція неокортексу і, як було сказано вище, пік цих проявів припадає на ранній дитячий вік, як правило, до 5 років. Інтерпретувати їх слід з позиції нейрофізіології, адже дозрівання кори у дітей відбувається саме до 5-7-річного віку. Тобто стає очевидним, що йде порушення саме процесів нейророзвитку, або нейрофізіологічного дозрівання. Видатний дослідник РАС та епілепсії R. Tuchman у дослідженні, проведеному в 2015 р., відзначив тісний взаємозв’язок РАС та епілепсії, про що йдеться в його публікації «РАС та епілепсія: два боки однієї монети». Все більше дослідників схиляються до такої точки зору, що в ранньому дитячому віці РАС та епілепсія – це не коморбідні стани, а процеси порушення нейророзвитку, остаточну причину яких необхідно встановити.
При ЕЕГ-дослідженні дітей з РАС, як правило, виявляють неспецифічні зміни на ЕЕГ у вигляді сповільнення або асиметрії ритму, повільних хвиль, фокальних спайок або гострих хвиль; можливі також і генералізовані епілептиформні зміни, що, як правило, виявляються під час ЕЕГ-моніторингу сну і відсутні при рутинній ЕЕГ. Проте остаточні діагностичні ЕЕГ-критерії епілептиформної або «псевдоепілептиформної» активності головного мозку у дітей з РАС на сьогодні не визначені і потребують нових досліджень. Деякі дослідники стверджують, що й у здорових дітей можливі епілептиформні зміни на ЕЕГ.
Спираючись на дані власних досліджень та досліджень колег, хочемо звернути увагу на те, що саме у дітей раннього віку з порушенням нейророзвитку в формі РАС в основі може бути епілептиформна активність, що не завжди проявляється судомними нападами. Під час опитування батьків дітей з РАС ми неодноразово помічали, що в більшості випадків вони відзначають порушення розвитку дитини в 12-18 місяців і регресивний перебіг захворювання з розвитком інтелектуально-амнестичної недостатності, що характерно саме для епілептиформного ґенезу РАС.
Причиною відсутності моторних нападів у дітей з РАС та епілептиформними змінами на ЕЕГ може бути локалізація патологічної активності в когнітивних або сенсорних зонах і відсутність поширення на моторні зони. Бувають ситуації, коли батьки не звертають уваги на епілептичні немоторні напади і описують їх як замислення або мрійливість, а насправді це класичні абсанси. Це тільки один з прикладів випадків, що зустрічаються в практиці невролога. Введення в нову класифікацію епілептичних нападів немоторних фокальних пароксизмів у вигляді сенсорних, когнітивних, емоційних змін або зупинки діяльності розширило можливості діагностики.
У багатьох випадках РАС виникають у дітей з епілептичними нападами або епілептиформними змінами на ЕЕГ. Патофізіологічні зміни, які зумовлюють поєднання РАС та епілепсії у дітей, недостатньо зрозумілі. На сьогоднішній день обидва розлади вважаються наслідком порушеного функціонування великомасштабних нейронних мереж та ушкодження корково-підкіркових зв’язків. Основою порушень розвитку ЦНС є пренатальне порушення диференціювання нейронів, формування дендритних розгалужень і синаптичних зв’язків, тобто дезінтегративні процеси. Іншими патофізіологічними механізмами вважають порушення мініколонок кори та локальна розрідженість ГАМК-ергічних інтернейронів, ушкодження білої речовини провідних шляхів, а також порушення розвитку кори півкуль, клітинної організації, кортикальні дисплазії та гетеротопії.
У травні 2013 р. було оприлюднене Керівництво з діагностики і статистики психічних розладів V перегляду Американської психіатричної асоціації (DSM-V). Однією з найбільш істотних змін у класифікації РАС є те, що окремі діагнози (аутизм, синдром Аспергера та PDD-NOS) замінені одним загальним – РАС. Відмінності в діагнозі базуються на визначенні тяжкості розладу, обмеженості інтересів, змінах стереотипної поведінки та залежать від необхідності підтримки пацієнта з боку третіх осіб, що виникає внаслідок порушень у соціальній комунікації.
Наведені дані свідчать, що симптоматика РАС навіть на ранніх етапах життя характеризується значним поліморфізмом, часто неспецифічними та малосимптомними проявами, що робить завдання раннього виявлення цього розладу достатньо складним та часто вимагає участі декількох експертів у галузі нервово-психічного розвитку дитини.
Однак етіопатогенетичні фактори сьогодні викликають багато суперечок як у наукових колах, так і серед спеціалістів-практиків. Одним із невирішених питань є таке: хто повинен лікувати дитину раннього віку з РАС – невролог чи дитячий психіатр? Подібне питання виникало в багатьох країнах. Як приклад, у США зрозуміли помилковість рішення, що дітей раннього віку з РАС повинен спостерігати психіатр, коли до таких спеціалістів почали звертатися батьки дітей з епілепсією або епілептичними енцефалопатіями та РАС. Проведені пізніше дослідження показали, що в основі цих станів може лежати єдиний генетичний механізм.
Отже, РАС являють собою гетерогенну групу захворювань, що призводять до ранньої соціальної дезадаптації дітей. Серед етіологічних чинників когнітивних, поведінкових і соціально-комунікативних порушень значну частину становлять епілептичні енцефалопатії, що розвиваються як внаслідок частих, резистентних до антиконвульсивної терапії епілептичних нападів, так і внаслідок вираженої подовженої епілептиформної активності на ЕЕГ, тобто розвивається когнітивна епілептиформна дезінтеграція. Зменшення частоти розвитку цієї патології з РАС залежить від досконалості діагностики (своєчасного виявлення епілептиформної активності і перших епілептичних нападів) та проведення індивідуалізованого комплексного лікування сучасними антиконвульсантами і препаратами нейрометаболічної дії.
Література
- Baio J. et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years – Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, US, 2014. MMWR SurveilL Summ. 2018 Apr 27; 67 (6): 1-23.
- Christensen D.L. et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder Among Children Aged 8 Years – Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 11 Sites, US, 2012. MMWR SurveilL Summ. 2018 Nov 16; 65 (13): 1-23.
- Марценковський І.А., Марценковська І.І. Розлади аутистичного спектра: фактори ризику, особливості діагностики й терапії. Міжнародний неврологічний журнал. № 4 (98), 2018.
- Розлади аутистичного спектра (розлади загального розвитку). Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15 червня 2015 р. № 341.
- Lyall K. et al. The Changing Epidemiology of Autism Spectrum Disorders. Annu Rev Public Health. 2017 Mar 20; 38: 81-102.
…
31. Disorder and Epilepsy: disorders with a shared biology. Epilepsy Behav. 2015 June; 47: 191-201.
Повний список літератури знаходиться в редакції.
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (53) 2020 р.