28 травня, 2020
Остеоартрит кисті: нові напрями діагностики й лікування
Однією з найяскравіших подій для міжнародної наукової спільноти став минулорічний Всесвітній конгрес з остеопорозу, остеоартриту та м’язово-скелетних захворювань (WCO‑IOF‑ESCEO, 2019), який відбувся в Парижі (Франція). Організатори заходу – Міжнародна асоціація остеопорозу (IOF) та Європейське товариство з вивчення клінічних та економічних аспектів остеопорозу й остеоартриту (ESCEO) – подбали про те, щоб наукова програма охопила найактуальніші питання галузі, котрі становлять фаховий інтерес для дослідників і водночас мають велике значення для діяльності практичних фахівців. Конгрес зібрав понад 4 тис. делегатів із різних країн, у тому числі з України. Упродовж чотирьох днів провідні вчені представляли свої досягнення в галузі вивчення проблем остеопорозу й остеоартриту (ОА), ділилися практичним досвідом із колегами. У рамках конгресу відбувся симпозіум, присвячений новим напрямам діагностики й лікування ОА суглобів кисті.
Професор Жан-Ів Режінстер із Льєжського університету (Бельгія) представив консенсусні настанови, розроблені ESCEO, з проведення клінічних досліджень ОА кисті (ОАК). Метою документа є надати засновані на доказах рекомендації щодо дизайну, проведення й аналізу фармакологічних клінічних досліджень у пацієнтів з ОА. Впровадження цих настанов дасть змогу краще стандартизувати проведення клінічних досліджень і полегшити реєстрацію нових лікарських засобів при ОАК – захворюванні, для котрого у Європі на сьогодні немає жодного схваленого препарату. Пацієнти, яких включають у дослідження, повинні відповідати перевіреним критеріям Американської колегії ревматологів (ACR) для діагнозу ОАК. Дослідження симптомомодифікувальних препаратів мають оцінювати їхній вплив на біль як первинну кінцеву точку; біль слід оцінювати за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ) або відповідної підшкали опитувальника AUSCAN (Австралійсько-Канадський індекс ОАК). Вторинні кінцеві точки можуть включати інші симптоми ОА, фізикальну функцію, силу кисті, обмеження повсякденного життя, пов’язану зі здоров’ям якість життя тощо. Дослідження мають бути плацебо-контрольованими з мінімальною тривалістю 3 міс для препаратів швидкої та 6 міс – повільної дії. Щодо структуромодифікувальних препаратів оптимальною тривалістю досліджень є 2-3 роки, що дасть змогу виявити структурні зміни. Первинною кінцевою точкою в дослідженнях цих препаратів має бути вплив на структуру суглоба незалежно від зміни симптомів (останні можуть оцінюватись як вторинні кінцеві точки).
Професор Ж.-І. Режінстер зазначив, що розроблення методології для проведення клінічних досліджень ОАК є процесом, який триває дотепер, отож відповідні настанови ESCEO вдосконалюватимуться в разі появи нової інформації.
Професор Еманюель Махо (ревматологічне відділення Лікарні святого Антуана, м. Париж, Франція) розповів про особливості ОАК і його спільні риси з ОА колінного суглоба (ОАКС).
Кисть і колінний суглоб є найчастішими локалізаціями ОА, котрий, своєю чергою, є найпоширенішою хворобою суглобів у світі. ОА є великою проблемою для кожного пацієнта й суспільства загалом через тяжкий біль і функціональні порушення, що призводять до стійкої непрацездатності, втрати можливості самообслуговування та самостійного пересування. Крім того, ОА асоціюється з підвищенням ризику смерті на 55%.
Поширеність ОА різко збільшується з віком (у всіх популяціях) і зростанням епідемії ожиріння, що спостерігається в усіх країнах.
Радіологічний ОАК (стадія >ІІ за Kellgren – Lawrence) присутній у 67% жінок і 55% чоловіків віком ≥55 років; в абсолютних цифрах це щонайменше 100 млн європейців, із них 20% мають симптомну хворобу.
На сьогодні ОАК неможливо вилікувати, тож терапія спрямована на зменшення симптомів (болю, скутості, функціональних порушень і рухових обмежень). Міжнародні настанови з лікування рекомендують при обох локалізаціях ОА застосовувати нефармакологічні заходи (фізичне навантаження, зниження маси тіла, шини й ортези, навчання пацієнтів) і фармакотерапію, котра включає парацетамол, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), опіоїди, внутрішньосуглобові кортикостероїди при загостреннях, а також симптоматичні препарати повільної дії для певних груп пацієнтів. За неефективності консервативної терапії можна розглядати хірургічне лікування.
Попри високу поширеність наразі проведено лише декілька клінічних досліджень ОАК, на відміну від ОАКС. Як й ОАКС, ОАК має певні фенотипи, зокрема метаболічний і запальний. Відомо, що ОАК удвічі частіше трапляється в осіб із надмірною масою тіла й ожирінням. Окрім того, його розповсюдженість зростає за наявності супутніх захворювань, як-от артеріальна гіпертензія та метаболічний синдром. Маса тіла й метаболічний синдром також асоціюються з ризиком і тяжчими проявами ОАКС.
При запальному фенотипі ОА кисті та колінного суглоба виражені суглобовий випіт і синовіт відповідають за інтенсивніший біль і загалом більш тяжке захворювання, що може призводити до прискореної деградації суглоба.
Специфічною відмінністю ОАК є те, що це поліартикулярна хвороба із залученням до 32 суглобів, кожен з яких може радіологічно та клінічно уражатися, при цьому патологічний процес може самостійно прогресувати в кожному суглобі. У разі ОАК необхідні обстеження та спостереження на рівні суглоба й на рівні пацієнта, що ускладнює ведення захворювання. У разі розвитку синовіту чи загострення ОАК лікування має призначатися швидко, як і при ревматоїдному артриті, з метою запобігання тяжчим симптомам і руйнуванню суглобів – причини деформацій, які дуже непокоять пацієнтів. Кожному пацієнту слід надати рекомендації з фізичних вправ і прийому пероральних препаратів у коротко- й довгостроковій перспективі.
Лікарські засоби, що дієві при ОАКС, мають довести свою ефективність при ОАК у належним чином спланованих клінічних дослідженнях. ОАК, безумовно, залишається практично невивченою хворобою, й мільйони пацієнтів з ОАК чекають на появу більш результативних підходів до лікування.
Перспективному напряму комбінованої терапії ОАК присвятила доповідь професор Сара Тенті із Сієнського університету (Італія). У дослідженні, виконаному під її керівництвом, вивчали симптоматичні ефекти кристалічного глюкозаміну сульфату (кГС), який призначався на додаток до звичайної терапії, порівняно з лише звичайною терапією в пацієнтів із первинним ОАК.
У 6-місячному дослідженні взяли участь 108 пацієнтів із первинним ОАК і супутнім ОАКС, діагностованими за критеріями ACR. Головним критерієм включення була наявність клінічних симптомів ОАК протягом принаймні 3 міс, визначених як глобальна оцінка болю в кисті >40 мм за 0-100 мм ВАШ і функціональний індекс ОА (FIHOA) ≥6. Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від того, чи отримували вони кГС у добовій дозі 1500 мг на додаток до звичайної терапії ОАК (фізичні вправи, парацетамол, НПЗП). Відповідно до італійських стандартів, пацієнтів обстежували до початку лікування, потім через 3 та 6 міс. Первинною кінцевою точкою була зміна глобальної оцінки болю за ВАШ та індексу FIHOA. Крім того, для оцінки ефективності лікування використовували опитувальник з оцінки здоров’я (HAQ), тривалість ранішньої скутості, медичні показники за коротким опитувальником якості життя (SF‑36) і потребу в симптоматичних препаратах.
Загалом зі 108 учасників 55 приймали кГС на додаток до звичайної терапії, 53 пацієнти отримували лише звичайну терапію (контроль). В осіб групи кГС відзначалося значно вираженіше зниження тяжкості болю за ВАШ і FIHOA (p<0,001) порівняно з контрольною групою. Лікування кГС також асоціювалося зі значним зменшенням тривалості ранішньої скутості через 6 міс (р<0,01), покращенням оцінки HAQ (p<0,001) і зменшенням потреби в симптоматичних препаратах через 3 та 6 міс (р<0,05 і p<0,001 відповідно). У контрольній групі ці показники протягом періоду спостереження суттєво не змінювалися. Варто наголосити, що різниця між двома групами була статистично значущою за всіма оцінюваними показниками через 3 та 6 міс від початку лікування. Жодних серйозних небажаних подій не спостерігалося в обох групах.
Доктор Альберто Мільйоре з Лікарні святого Петра (м. Рим, Італія) зупинився на висвітленні такої проблеми, як ранній симптомний ОАКС (РСОАКС).
Міжнародна рада експертів у галузі ОА нещодавно запропонувала визначення та критерії діагностики РСОАКС. ОАКС є провідною причиною захворюваності та стійкої непрацездатності в усьому світі, економічні втрати від цієї хвороби постійно зростають. Ведення ОАКС потребує вдосконалення, оскільки дедалі частіше лікарі загальної практики вперше стикаються з такими пацієнтами на пізній стадії захворювання, коли чи не єдиним варіантом лікування є хірургічне втручання. Отже, необхідно спрямувати зусилля на раннє виявлення ОАКС із подальшим раннім призначенням лікування, що може сповільнити прогресування захворювання та зменшити пов’язані з ним економічні втрати.
Пацієнти часто не вважають ОА захворюванням і через це на ранніх стадіях не квапляться з візитом до лікаря, натомість займаються самолікуванням. Тільки коли симптоми погіршуються та клінічний сценарій стає більш тяжким, пацієнти звертаються до спеціаліста; це є причиною того, що профілактичне лікування призначається дуже рідко. Завдання лікарів первинної ланки (терапевтів, сімейних лікарів) полягає у веденні клінічних проявів і структурних змін іще до розвитку радіографічного ОАКС, оскільки радіографічні ознаки стають очевидними тільки на пізніх стадіях хвороби.
Під час діагностики раннього ОА слід зважати на фактори ризику (наприклад, сімейний анамнез, ожиріння, професійне заняття спортом, післятравматичні хірургічні втручання на суглобі, вроджені мальформації). РСОАКС можна діагностувати за наявності двох обов’язкових симптомів (незалежно від факторів ризику), а саме болю в коліні за відсутності недавньої травми та короткочасної скутості в колінному суглобі, що триває менш ніж 10 хв після початку рухів. Також РСОАКС можна визначити як наявність 1 або 2 факторів ризику та супутнього болю в коліні чи ≥3 факторів ризику з принаймні 1 вищезазначеним обов’язковим симптомом за умови, що симптоми присутні менш ніж 6 міс. Ці критерії можна застосовувати лише в пацієнтів віком до 40 років за відсутності активного запального артриту, генералізованого болю, стадії за Kellgren – Lawrence >0 і будь-якої недавньої травми коліна.
Результати останніх досліджень із кінетики сироваткових біомаркерів метаболізму хряща у відповідь на іммобілізацію та фізичні навантаження представила професор Анна-Марія Ліпхард з Ерлангенського університету (Німеччина). Механічне середовище відіграє важливу роль у підтриманні здоров’я хряща. Біологічні маркери метаболізму хрящової тканини, крім оцінки прогресування ОА, дають змогу вивчати вплив гострих або хронічних змін механічного середовища суглобового хряща. Отже, визначення й динамічний моніторинг цих маркерів можуть бути корисними в оптимізації лікування.
Останніми роками в багатьох дослідженнях було продемонстровано механічну чутливість хрящового олігомерного матриксного протеїну (COMP) до навантажень й іммобілізації. В одному з таких досліджень оцінювали гостру відповідь біомаркерів хряща на 30-хвилинний тест із ходьбою зі зниженим, нормальним або додатковим навантаженням (80, 100 та 120% маси тіла відповідно). У зразках крові, отриманих до й після тесту, визначали рівні COMP, ADAMTS‑4, PRG‑4, MMP‑3, MMP‑9 та IL‑6. Результати показали, що СОМР і ММР‑3 підвищувалися відразу після тесту зі значущою різницею залежно від навантаження (СОМР: 26,8±12,8%, 28,0±13,3% та 37,3±18,3%, р<0,001; MMP‑3: 20,4±10,9%, 23,1±11,8% та 36,5±18,5%, р<0,001; для зниженого, нормального й підвищеного навантаження відповідно). Рівні PRG‑4, ADAMTS‑4, IL‑6 і MMP‑9 істотно не змінювалися у відповідь на гостре навантаження.
У попередніх дослідженнях було встановлено, що СОМР і ММР‑3 є чутливими до інтенсивних занять спортом, як-от марафонський біг. Швидше подолання дистанції корелювало з вираженішим підвищенням рівня ММР‑3 (Vuolteenaho K. et al., 2014) і коротшим періодом відновлення рівня СОМР (Mundermann A. et al., 2017). ММР‑3 та СОМР також демонструють дозозалежну відповідь на призначення глюкозаміну (Chiusaroli R. et al., 2011). Глюкозамін є біологічно активною молекулою, субстратом для синтезу протеоглікану – важливого компонента екстрацелюлярного матриксу хряща. З огляду на вищенаведені експерименти зі стрес-тестом і дослідження in vitro цікаву концепцію молекулярних ефектів глюкозаміну доцільно вивчити в клінічних умовах, наприклад шляхом оцінки біомаркерів у спортсменів, які приймають кГС у періоди високоінтенсивних тренувань.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (476), квітень 2020 р.