9 червня, 2020
COVID‑19 у кардіологічній практиці: найважливіше зі світового досвіду і рекомендацій ESC
У Європі зареєстровано близько 75% усіх нових випадків захворювання на COVID‑19. Європейське товариство кардіологів (ESC), як і суспільство загалом, стурбоване пандемією, що вирує. Проте президент ESC, професор Барбара Касадей (Barbara Casadei) у відеозверненні на офіційному сайті escardio.org наголосила, що навіть під час епідемії відзначатиметься більше летальних випадків через cерцево-судинні захворювання (ССЗ), ніж коронавірус. З іншого боку, в пацієнтів із ССЗ або судинними факторами ризику вища вірогідність померти від COVID‑19 у разі інфікування. Звідси перший меседж лікарям: не забувати про потреби осіб із ССЗ.
Водночас ESC закликає «мислити позалікарняно» – всіляко сприяти дотриманню режиму карантину шляхом оптимізації процесів кардіологічної допомоги, з максимально можливим її перенесенням в амбулаторні умови та залученням дистанційних технологій. «Карантин діє, і дає нам змогу виграти час» – наголошує пані Барбара.
Під час епідемії кардіологи можуть стикатися із проблемами консультування хворих на COVID‑19, диференційної діагностики респіраторних симптомів із гострими кардіологічними станами, атипового перебігу ССЗ, сумісності ліків. На допомогу клініцистам експерти ESC розробили рекомендації з діагностики й лікування ССЗ під час пандемії COVID‑19. Настанову складено за прискореною процедурою на основі результатів обсерваційних досліджень та персонального досвіду учасників першої лінії боротьби з пандемією.
Зважаючи на дефіцит рандомізованих контрольованих випробувань, поки що немає можливості надати більш конкретні та доказово обґрунтовані рекомендації на кшталт тих, що регулярно публікує ESC із різних питань клінічної кардіології. В міру отримання нових даних документ оперативно оновлюватиметься. Робоча група наголошує, що надані рекомендації з діагностики і лікування ССЗ під час пандемії COVID‑19 не замінюють попередні настанови ESC.
Патофізіологічні зв’язки COVID‑19 із ССЗ
Із перших місяців епідемії, з передового досвіду китайських і європейських лікарів стало зрозуміло, що пацієнти з серцево-судинними (СС) факторами ризику, зокрема артеріальною гіпертензією (АГ), цукровим діабетом та ожирінням, а також особи зі встановленими ССЗ є особливо вразливими і швидко поповнюють невтішну статистику смертності через захворювання COVID‑19. З іншого боку, SARS-CoV‑2 не лише викликає вірусну пневмонію, а може мати негативні довготривалі наслідки для СС-системи. До найчастіших СС-проявів COVID‑19 відносять ішемічне ураження міокарда, міокардит та серцеві аритмії.
Експериментально встановлено, що процес інфікування клітин хазяїна коронавірусом опосередкований зв’язуванням із рецепторами ангіотензинперетворювального ферменту 2-го типу (АПФ‑2). АПФ‑2, що експресується у великій кількості на альвеолоцитах легень, у серці й судинах, є ключовою ланкою ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), відповідальної за патофізіологію ССЗ. Тому наразі вважають, що ССЗ, асоційовані з COVID‑19, ймовірно, зумовлені додатковою дисрегуляцією системи РААС/АПФ‑2 унаслідок інфікування коронавірусом.
ССЗ можуть бути первинною маніфестацією COVID‑19, а також розвиватися вторинно відносно гострого ураження легень, наслідком якого є збільшення навантаження на міокард. Крім того, «цитокіновий шторм», зумовлений дисбалансом Т-клітинної імунної відповіді, з надмірним вивільненням інтерлейкінів (ІЛ)-6, ІЛ‑17 та інших прозапальних цитокінів, імовірно, вносить вклад у розвиток ССЗ на тлі COVID‑19. Результатом активації імунної системи може бути нестабільність атеросклеротичних бляшок, що становить потенційну загрозу розвитку гострого коронарного синдрому (ГКС).
COVID‑19 та АГ
Широкий резонанс у кардіологічній спільноті викликали повідомлення про можливий зв’язок COVID‑19 із прийманням препаратів базисної терапії АГ. У лютому в журналі Nature опубліковані результати дослідження Zhou et al., котрі виявили, що коронавірус використовує білки АПФ‑2 як точку входу до клітини. Натомість ті, що не експресують АПФ‑2, не сприйнятливі до вірусу. На підставі експериментальних даних було висунуто гіпотезу, що лікування АГ інгібіторами РААС може збільшувати експресію рецепторів АПФ‑2 на поверхні клітин і таким чином полегшувати проникнення SARS-CoV‑2. У деяких країнах це повідомлення спричинило ефект «інформаційної бомби» і мало наслідком припинення використання інгібіторів РААС кардіологічними хворими. Проте наразі немає переконливих доказів того, що іАПФ або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) підвищують рівень АПФ‑2 у людських тканинах.
Зокрема, з’являються протилежні дані, що приймання БРА може чинити протективний ефект, обмежуючи ураження легень при COVID‑19 за рахунок конформації рецепторів. Так, деякі італійські дослідники (L. Perico, A. Benigni, G. Remuzzi) вважають, що підвищене зв’язування надлишкового ангіотензину ІІ із каталітичним доменом АПФ‑2 може викликати структурні зміни цього білка та робити його несумісним із поверхневими протеїнами вірусу. На жаль, поки що обидві гіпотези базуються лише на тваринних моделях. Немає переконливих клінічних досліджень на підтвердження шкоди чи користі інгібіторів РААС для пацієнтів із ризиком розвитку коронавірусного захворювання.
! ESC та переважна більшість кардіологічних організацій світу рекомендують не припиняти застосування іАПФ та БРА у пацієнтів, які потребують такої терапії за показаннями.
При лікуванні осіб з АГ слід керуватися чинними рекомендаціями ESC 2018 р. Самоізольованим пацієнтам із контрольованою АГ немає потреби відвідувати клініку чи амбулаторію для планових візитів під час епідемії COVID‑19. На перший план виходить домашнє моніторування артеріального тиску, а за потреби корекції терапії консультацію лікаря можна отримати по телефону.
У госпіталізованих пацієнтів із гострим захворюванням COVID‑19 може виникнути потреба тимчасово припинити антигіпертензивну терапію, якщо розвиваються вторинні ускладнення у вигляді гіпотензії або гострого ураження нирок. Якщо хворий вирішує якийсь час не застосовувати пероральні препарати при АГ, парентеральне антигіпертензивне лікування показане лише при персистувальній тяжкій АГ.
Гострі коронарні синдроми
В експертів ESC викликає занепокоєння той факт, що особи внаслідок перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) під час карантину стали звертатися по допомогу значно пізніше і часто у стані кардіогенного шоку.
! Слід розуміти, що правило «Не приходьте до лікарні» не стосується випадків ГКС.
Підходи до стратифікації ризиків і лікування ГКС принципово не відрізняються під час епідемії. Як і завжди, пацієнти з ІМ з елевацією сегмента ST (STEMI) потребують термінової госпіталізації. В ідеалі первинний маршрут пацієнта має проходити через медичний заклад, що готовий виконувати ангіографію і реваскуляризацію в ургентному порядку. Часові проміжки для виконання черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) не змінюються: хворий має потрапити до катетерної лабораторії в межах 120 хв після надходження, але можливі додаткові 60 хв затримання через карантинні заходи. Якщо немає нагоди виконати ЧКВ, і в пацієнта відсутні протипоказання, другою лінією терапії STEMI лишається фібринолізис.
! Оскільки результати ПЛР-тесту на SARS-CoV‑2 очікуються набагато довше, ніж доступні часові межі при наданні допомоги у разі ІМ, ESC пропонує застосовувати «презумпцію інфікованості», рекомендує усіх пацієнтів із ГКС вважати інфікованими й застосовувати всі наявні запобіжні заходи для персоналу, доки діагноз SARS-CoV‑2 не буде виключено.
Гостра серцева недостатність
Гостра серцева недостатність (ГСН) може ускладнювати перебіг COVID‑19, особливо в тяжких випадках. За повідомленням уханьських лікарів (Zhou et al., 2020), ГСН розвивалася у 23% всіх госпіталізованих пацієнтів, і достовірно частіше у випадках фатального COVID‑19 порівняно з тими, які вижили (52 та 12% відповідно, р<0,0001).
Ймовірні механізми розвитку ГСН при COVID‑19 включають гостру ішемію міокарда, інфаркт або гостре запалення (міокардит), гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС), гостре ураження нирок, гіперволемію, стрес-індуковану кардіоміопатію. Коронавірусна пневмонія може погіршувати гемодинаміку через розвиток гіпоксемії, дегідратації та гіпоперфузії. Клінічні симптоми, наявність в анамнезі ССЗ, рентгенографія грудної клітки (кардіомегалія та/або двобічний плевральний випіт), а також значне підвищення рівня натрійуретичних пептидів (BNP/NT-proBNP) допомагають встановити правильний діагноз. Лікувальна стратегія при ГСН на тлі COVID‑19 не відрізняється від такої у пацієнтів без інфекції.
Міокардит
Обмежений клінічний досвід свідчить, що SARS-CoV‑2 може викликати фульмінантний міокардит. Вірогідний механізм впливу вірусу полягає у підвищеному утворенні АПФ‑2 в міокарді і судинах. На додаток, у пошкодженні міокарда можуть відігравати роль імунне запалення, дихальна недостатність та гіпоксія як наслідки легеневого ураження при COVID‑19.
Міокардит слід запідозрити у пацієнтів із COVID‑19 при появі гострого болю у грудній клітці, аритмії, відхилень сегмента ST і дестабілізації гемодинаміки. Візуалізаційні дослідження виявляють дилатацію лівого шлуночка, глобальне або мультисегментарне порушення скоротливості. На додачу, підвищуються серцевий тропонін та BNP/NT-proBNP. При цьому на ангіограмі не спостерігається уражень коронарних артерій, які могли б пояснити ці відхилення. Особливо підозрілими на міокардит є пацієнти з COVID‑19, в яких раптово розвинувся ГСН або кардіогенний шок без попередньої історії ССЗ.
Ендоміокардіальну біопсію у хворих на COVID‑19 із підозрою на міокардит застосовувати недоцільно. Специфічних рекомендацій щодо лікування SARS-CoV‑2-асоційованого міокардиту не надано.
Біомаркери
У кардіології широко використовуються високочутливий серцевий тропонін І (TI) як маркер ураження кардіоміоцитів і натрійуретичні пептиди (BNP та NT-proBNP) як маркери гемодинамічного стресу. Ці самі біомаркери можуть підвищуватися під час COVID‑19 та за інших пневмоній. Згідно з повідомленнями китайських лікарів, підвищені рівні TI мали від 5 до 25% госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19, що корелювало із прогресуванням захворювання, розвитком ГРДС та смертністю.
Концентрації біомаркерів слід оцінювати кількісно. У госпіталізованих хворих на COVID‑19 помірне збільшення вмісту ТІ та/або BNP/NT-proBNP зазвичай є наслідком супутнього ССЗ та/або гострого ураження легень. За відсутності типового ангінозного загрудинного болю та ішемічних змін на електрокардіографії (ЕКГ) пацієнти з помірно підвищеним ТІ (<2‑3 перевищень верхньої межі норми [ВМН]) не потребують наступного обстеження на предмет ІМ. Значне зростання ТІ (>5 перевищень ВМН) може вказувати на шоковий стан як наслідок COVID‑19, тяжкої дихальної недостатності, тахікардії, гіпоксемії, міокардиту, синдрому Такоцубо або ІМ (рисунок).
Підставою для призначення аналізу натрійуретичних пептидів є підозра на СН. Концентрації BNP/NT-proBNP у пацієнтів із COVID‑19 також слід оцінювати в сукупності з клінічними проявами, анамнезом та виразністю гемодинамічного стресу (правого шлуночка) внаслідок вірусного ураження легень. Клінічного досвіду недостатньо, щоб рекомендувати критерії прийняття рішень на підставі BNP/NT-proBNP.
Варто зауважити, що рівень D-димеру може підвищуватися у третині випадків COVID‑19, а також вказувати на гостру тромбоемболію легеневої артерії. Спеціально призначати аналіз на D-димер необхідно лише у разі обґрунтованої клінічної підозри на легеневу емболію, до того ж керуючись відповідною настановою.
Аритмії
Частота і структура серцевих аритмій, що зумовлені інфекцією COVID‑19, точно невідомі. За даними ретроспективного дослідження 138 госпіталізованих пацієнтів у м. Ухань, порушення ритму виникли у 16,7% випадків, частіше серед хворих відділень інтенсивної терапії.
Загалом стратегії допомоги при аритміях, які виникають гостро на тлі COVID‑19, не відрізняються від тих, які описані в чинних настановах ESC та Європейського товариства серцевого ритму (EHRA). Спостереження за пацієнтами з імплантованими серцевими пристроями слід вести з якнайнижчою частотою візитів до клініки. Планові процедури абляції та імплантації нових пристроїв слід відкласти на період епідемії, а відповідні процедури за екстреними показаннями – проводити лише після виключення всіх можливих опцій медикаментозної терапії.
Фібриляція передсердь
У пацієнтів із нестабільною гемодинамікою внаслідок нового епізоду фібриляції (ФП) або тріпотіння передсердь (ТП) слід розглядати електричну кардіоверсію для відновлення синусового ритму. Проте варто враховувати, що для цієї процедури знадобляться додатковий персонал та обладнання, а також, можливо, виникне потреба в інтубації, що загалом підвищує ризики інфікування для медичних працівників. У критичних хворих із нестабільною гемодинамікою внутрішньовенний аміодарон є препаратом вибору для контролю ритму. Небажано поєднувати аміодарон із гідроксихлорохіном та/або азитроміцином (імовірне експериментальне лікування COVID‑19) через ризик проаритмогенного ефекту за механізмом пролонгації інтервалу QT.
У пацієнтів із тяжкою гострою дихальною недостатністю ефективність кардіоверсії сумнівна, якщо водночас не проводити належної терапії гіпоксемії, запалення та інших можливих тригерів аритмії, зокрема гіпокаліємії та гіпомагніємії, метаболічного ацидозу, перевантаження рідиною, підвищеного симпатичного тонусу та бактеріальної суперінфекції.
У госпіталізованих хворих на COVID‑19, які отримують противірусні препарати та мають розвинений рецидив ФП без дестабілізації гемодинаміки, доцільно тимчасово відмінити протиаритмічні засоби (особливо соталол та флекаїнід, але краще й аміодарон та пропафенон) і перейти до стратегії контролю частоти за допомогою β-блокаторів, щоб безпечно закінчити противірусну терапію. У стабільних пацієнтів із нетяжким перебігом COVID‑19 спонтанна кардіоверсія з відновленням синусового ритму може відбутися впродовж кількох годин або днів.
Антикоагулянтну терапію з метою профілактики кардіоемболічного інсульту та системної емболії доцільно призначати за критеріями шкали CHA2DS2-VASc незалежно від форми та тривалості ФП. При цьому слід враховувати потенційні взаємодії між противірусними, протиаритмічними та антикоагулянтними засобами (таблиця).
Після одужання від COVID‑19 у пацієнтів із ФП/ТП варто переглянути терапевтичні стратегії (контроль частоти чи ритму) і продовжувати антикоагулянтну терапію, якщо вона показана.
Шлуночкові аритмії
У тому ж уханьському дослідженні частота злоякісних шлуночкових аритмій серед госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 становила 5,9%. Шлуночкова тахікардія (ШТ) та фібриляція шлуночків (ФШ) частіше виникали у пацієнтів із підвищеними рівнями серцевого тропоніну (17,3% проти 1,5% у загальній групі). Ці дані свідчать, що новий епізод злоякісної шлуночкової аритмії є маркером гострого ураження міокарда, і такі хворі можуть потребувати агресивнішої імуносупресивної та противірусної терапії.
В осіб із ФШ слід проводити всі належні реанімаційні заходи – серцево-легеневу реанімацію з/без інтубації, асинхронну дефібриляцію з використанням повного противірусного захисту персоналу.
У пацієнтів зі стійкою мономорфною ШТ:
- електричну кардіоверсію слід розглядати у разі лікування противірусними препаратами, які пролонгують інтервал QT, особливо якщо хворий знаходиться на штучній вентиляції легень;
- внутрішньовенний прокаїнамід або лідокаїн також можна застосовувати у пацієнтів, що отримують QT-пролонгувальні противірусні препарати, якщо дозволяє гемодинаміка;
- внутрішньовенний аміодарон є препаратом вибору для осіб із відомим структурним захворюванням серця і дисфункцією ЛШ, проте конверсійний ефект при ШТ розвивається повільно, і небажано поєднувати його з гідроксихлорохіном та азитроміцином (як можливими засобами лікування COVID‑19) через ефект пролонгації інтервалу QT.
Для критично хворих на COVID‑19, у яких виникають повторні епізоди стійкої ШТ/ФШ («електричний шторм»), препаратом вибору також є внутрішньовенний аміодарон. Лідокаїн можна розглядати як безпечнішу, але менш ефективну альтернативу аміодарону.
Особливу увагу слід приділяти профілактиці ШТ за типом Torsades de Pointes (TdP). Ризик цієї небезпечної аритмії у пацієнтів із COVID‑19 може підвищуватися внаслідок QT-пролонгувальної дії противірусних засобів, особливо у поєднанні з антиаритмічними препаратами, за розвитку електролітних порушень, ниркової дисфункції та брадикардії. Терапія TdP полягає у відміні всіх QT-пролонгувальних ліків, відновленні рівня калію >4,5 ммоль/л, внутрішньовенному введенні магнезії та прискоренні серцевого ритму (за рахунок відміни препаратів із брадикардитичним ефектом і за потреби – внутрішньовенного введення ізопротеренолу чи застосування тимчасового штучного водія ритму).
Після одужання від COVID‑19 слід переглянути потребу в подальшому лікуванні ШТ (наприклад, методом катетерної абляції) та профілактиці раптової серцевої смерті шляхом імплантації постійного кардіовертера-дефібрилятора.
Антикоагулянтна терапія
Велика частка кардіологічних пацієнтів має показання до антикоагулянтної терапії, наприклад, при лікуванні ГКС, для профілактики кардіоемболічного інсульту на тлі ФП. З іншого боку, іммобілізовані особи з тяжким перебігом вірусної пневмонії COVID‑19 також здебільшого потребують використання антикоагулянтів для профілактики венозних тромбоемболій. Пацієнти з COVID‑19, які до госпіталізації приймали оральні антикоагулянти, можуть бути тимчасово переведені на парентеральні. При цьому слід враховувати, що препарати, які потенційно застосовують для терапії COVID‑19, іноді вступають у взаємодії з різними класами антикоагулянтів: антагоністами вітаміну К (АВК), новими оральними антикоагулянтами (НОАК), низькомолекулярними гепаринами (НМГ) та нефракційованим гепарином (НФГ).
! Внаслідок фармакокінетичних взаємодій може зростати ризик кровотеч або тромбозів. Усі НОАК, окрім низької дози едоксабану, не сумісні з атазанавіром через значне підвищення системої антикоагулянтної дії. Лопінавір та ритонавір збільшують плазмові концентрації всіх НОАК, окрім дабігатрану. Антикоагулянтна дія варфарину і гепарину суттєво посилюється у поєднанні з азитроміцином.
ESC рекомендує дотримуватися основних критеріїв корекції доз для НОАК у тих пацієнтів, у котрих можна продовжити пероральну терапію. Ці критерії, зокрема з урахуванням функції нирок, печінки, вказані в інструкціях для медичного застосування НОАК, а також детально розглянуті у практичній настанові EHRA (2018) із використання НОАК у пацієнтів із ФП.
Основні критерії наступні:
- Aпіксабан: стандартну дозу (5 мг двічі на день) необхідно знизити до 2,5 мг/добу, якщо наявні принаймні два з перерахованих критеріїв: маса тіла <60 кг, вік >80 років, креатинін >133 мкмоль/л або кліренс креатиніну [КК] 15‑29 мл/хв).
- Дабігатран: стандартні дози – 150 мг або 110 мг двічі на день. Дозу 110 мг застосовують у пацієнтів >80 років за супутнього приймання верапамілу, підвищеного ризику шлунково-кишкової кровотечі.
- Eдоксабан: стандартна доза 60 мг/добу має бути зменшена до 30 мг, якщо маса тіла <60 кг, КК <50 мл/хв, проводиться супутня терапія потужними інгібіторами P-глікопротеїну.
- Ривароксабан: стандартна доза 20 мг/добу має бути зменшена до 15 мг у пацієнтів із КК <50 мл/хв.
В осіб із порушенням ковтання НОАК можна застосовувати у вигляді розтовчених таблеток, зокрема через назогастральний зонд. Біодоступність апіксабану, едоксабану та ривароксабану при цьому не зменшується, якщо препарати не змішувати з їжею. Проте капсули дабігатрану не підходять для такого способу, оскільки після їхнього розкриття біодоступність лікарського засобу різко зростає.
Хронічна ІХС
Пацієнти із хронічними коронарними синдромами мають порівняно нижчий ризик серцево-судинних подій. Це дозволяє відтермінувати більшість діагностичних та інтервенційних процедур на період пандемії COVID‑19.
Антиагрегантна і гіполіпідемічна терапія
Приймання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) було визначене як потенційний фактор ризику тяжкого перебігу COVID‑19. Вплив ацетилсаліцилової кислоти (АСК) є суперечливим. Проте в низьких кардіологічних дозах АСК чинить дуже обмежену протизапальну дію.
! ESC рекомендує продовжувати приймання АСК пацієнтам, яким вона показана для вторинної профілактики ССЗ.
Терапія статинами, за деякими попередніми даними, асоціювалася з кращими наслідками у госпіталізованих пацієнтів із грипом та пневмонією (некоронавірусною) (Fleming et al., 2010; Douglas et al. 2011). З іншого боку, повідомлялося про випадки тяжкого рабдоміолізу та підвищення активності печінкових ферментів у хворих на COVID‑19, які приймали статини. В таких випадках може бути доцільним тимчасово припинити терапію статинами.
Хронічна серцева недостатність
ХСН корелює з похилим віком і значним тягарем коморбідних станів, тому ця категорія хворих особливо вразлива. Під час епідемії особам із ХСН рекомендовано ретельно дотримуватися запобіжних заходів (самоізоляція, соціальна дистанція, часте миття рук, перебування в громадських місцях у масці) через підвищений ризик несприятливого перебігу COVID‑19 у разі інфікування.
Амбулаторним пацієнтам зі стабільним перебігом ХСН слід уникати візитів до клініки без критичної причини. Всю рекомендовану ESC терапію ХСН (β-блокатори, інгібітори АПФ/БРА, антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів) варто продовжувати під час епідемії. Особи із ХСН, у яких розвинулося захворювання COVID‑19, мають підвищений ризик дегідратації та небезпечної гіпотензії, тому можуть потребувати корекції доз базисної терапії.
Підготував Сергій Романюк
Оригінальний текст документа, включно зі списком літератури, читайте на сайті www.escardio.org
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (69) 2020 р.